2024 年 8 月 30 日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了《2024 ESC 外周动脉和主动脉疾病管理指南》（以下简称《指南》）。
丁香园心血管时间特邀首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任阴赪茜教授对《指南》进行解读。
外周动脉和主动脉疾病（PAAD）诊断与治疗
1、建议全面评估整体动脉循环，多学科和多模式治疗策略管理PAAD
2、最佳医疗治疗
包括生活方式措施干预和药物治疗
3、生活方式干预
健康饮食、戒烟、限酒、体育锻炼、健康宣教等
4、药物治疗
（1）抗栓治疗
· 对于有症状且心血管风险较高的 PAAD 患者，抗血栓治疗至关重要。单一抗血小板药物是症状性 PAAD 患者的主要长期治疗。
· 无症状 PAD 患者：
不建议系统性地对无症状外周动脉疾病（PAD）患者进行抗血栓治疗（III，B类推荐）。
· 症状 PAD 患者
PAD 患者的抗血栓治疗：
对于有症状的 PAD 患者，单独使用阿司匹林进行抗血小板治疗（范围为 75～160 mg o.d.）或单独使用氯吡格雷（75 mg Qd）可减少主要心血管不良事件发生（I，A 类推荐）；
对于 PAD、高缺血风险但非高出血风险的患者，给予利伐沙班（2.5 mg Bid）和阿司匹林（100 mg Qd）联合治疗（IIa，A 类推荐）；
针对下肢血运重建术后非高出血风险的 PAD 患者，考虑联合利伐沙班 (2.5 mg Bid)和阿司匹林（100 mg Qd）治疗（IIa，B 类推荐）;
在无禁忌症的情况下，针对合并糖尿病的无症状 PAD 患者在，考虑使用阿司匹林（75~100 mg）进行一级预防（IIb，A 类推荐）。
（2）PAAD 患者的降压治疗
对于 PAAD 合并高血压患者，如果可以耐受，建议将 SBP 目标值设定为 120 ～129 mmHg（Ⅰ，A类推荐）。
（3）PAAD 患者的降脂治疗
建议动脉粥样硬化性 PAAD 患者将 LDL-C 的最终目标设定为 <1.4 mmol/L（55 mg/dL），并且 LDL-C 与基线值相比降低 ＞50%（Ⅰ，A 类推荐）；
建议所有 PAD 患者服用他汀类药物（Ⅰ，A 类推荐）；
如果服用最大耐受量他汀类药物和依折麦布不能达到目标低密度脂蛋白胆固醇水平，建议动脉粥样硬化性 PAAD 患者使用 PCSK9 抑制剂治疗，以达到目标值（Ⅰ，A 类推荐）；
对于不耐受他汀类药物的动脉粥样硬化性 PAAD 高心血管风险患者，如果使用依折麦布不能达到低密度脂蛋白胆固醇目标，建议单独或与 PCSK9 抑制剂联合使用贝派地酸（Ⅰ，B 类推荐）。
5、监督运动训练（SET）
SET 频率应为每周至少三次，每次 30～60 分钟，训练计划至少持续 12 周。患者应加强对中重度跛行疼痛的治疗，以改善行走能力。训练计划应从低到中等强度开始，如果耐受性好，应逐渐过渡到剧烈运动。
对于有症状的 PAD 患者，推荐使用SET（I，A 类推荐）；
在接受血管内血运重建术的患者中，建议将 SET 作为辅助疗法（I，A 类推荐）。
6、PAD 的治疗流程——伴有伤口/不伴有伤口的 PAD 均推荐血管团队参与治疗决策。
7、PAD 随访的建议：建议定期，至少一年一次，随访患者，评估临床和功能状态，药物依从性，肢体症状和心血管风险因素，按需进行多普勒超声（DUS）评估。
慢性肢体威胁性缺血（CLTI）
1、PAD 合并糖尿病、肾功能衰竭和伤口患者诊断性试验的推荐
如果静息踝肱指数正常，建议糖尿病或肾功能衰竭患者测量趾压力或 趾肱指数（I，C 类推荐）；
对于有 PAD 和慢性伤口的住院患者，应考虑使用 WIfI 分类系统来估算个人截肢风险（IIa，C 类推荐）。
2、截肢风险评估：按伤口、缺血、足部感染分类
3、CLTI管理推荐（此为更新内容）
为挽救 CLTI 患者的肢体，建议进行血管重建术（I，B 类推荐）；
建议早期识别CLTI并转介给血管团队进行肢体抢救（I，C 类推荐）。
4、CLTI 药物治疗推荐
推荐 CLTI 患者由血管团队管理（I，C 类推荐）；
对 CLTI 合并溃疡的患者，推荐减轻机械组织应力以促进伤口愈合（I，C 类推荐）；
有 CLTI 和伤口的患者不建议进行下肢运动训练（III，C 类推荐）。
5、CLTI 介入治疗的推荐
对 CLTI 患者，推荐按尽快进行血运重建（I，B 类推荐）；
在 CLTI 中，建议使用自体静脉作为腹股沟下搭桥手术的首选导管（I，B 类推荐）；
建议由多学科血管团队进行个体风险评估（I，C 类推荐）。
6、CLTI 随访推荐（此为更新内容）
CLTI 患者在血管重建术后，建议定期随访（I，C 类推荐）；
随访时，推荐评估临床、血流动力学和功能状态、肢体症状、治疗依从性和CVRFs（I，C 类推荐）。
肾动脉、肠系膜动脉、锁骨下动脉狭窄的治疗推荐
1、肾动脉狭窄（RAS）诊疗策略
推荐 DUS 作为监测 RAS 患者的一线影像学检查方式（I，B类推荐）；
DUS 无法确诊的情况下，建议使用 MRA 或 CTA（I，B类推荐）；
在动脉粥样硬化性 RAS 患者中，建议在评估肾动脉血运重建时评估临床高危特征和肾脏活力（I，B类推荐）。
2、RAS 的治疗建议
①药物治疗：动脉粥样硬化性 RAS 患者可考虑使用小剂量阿司匹林（IIb，C类推荐）；
②介入治疗
对于单侧动脉粥样硬化狭窄 >70% RAS，伴有高危风险和肾脏存活迹象的患者，最佳药物治疗（OMT）建立后应考虑肾动脉血运重建（IIa，B类推荐）；
在双侧动脉粥样硬化狭窄 >70% 或孤立肾 RAS 患者中，伴有高危风险和肾脏活力迹象，应考虑肾动脉血运重建（IIa，B类推荐）；
对于因纤维肌肉发育不良引起的 RAS 引起的高血压和/或肾功能障碍迹象,伴有高危特征和肾脏存活迹象的患者，应考虑采用一期球囊血管成形术和支架植入术进行血管重建（IIa，B类推荐）；
对于有肾动脉血运重建指征且解剖复杂，或血管内血运重建失败后的患者，应考虑开放式手术血运重建（IIa，B类推荐）；
对于动脉粥样硬化性单侧 RAS 患者，不推荐常规血运重建（III，A类推荐）。
3、RAS 随访建议
在诊断出明显的 RAS 和实施 OMT 和/或肾动脉血运重建后，定期随访检查至关重要。监测应包括评估肾功能、办公室和办公室外血压记录（根据即将出台的 ESC/ESH 动脉高压指南进行门诊或家庭血压监测）以及肾动脉 DUS。DUS 作为随访首选检查方式。
肾动脉支架术后，建议在 1 个月后进行首次随访，随后每 12 个月或出现新的迹象或症状时进行一次。对于 DUS 检测到支架内再狭窄 ≥60%、复发体征和症状（舒张压 >90 mmHg，使用 >3 种降压药物，或血清肌酐升高 >20%，可考虑再次干预。
4、慢性肠系膜动脉缺血（CMI）：CTA 是诊断 CMI 的一线推荐方式，CMI 患者的血管内治疗优于开放手术。
5、内脏动脉狭窄患者的推荐
由肠系膜上动脉急性闭塞引起的急性肠系膜缺血的患者，推荐血管内重建（I，B类推荐）；
对于急性或慢性肠系膜缺血患者，建议由血管团队进行评估（I，C类推荐）；
不建议对无症状动脉粥样硬化性内脏动脉狭窄进行血管重建（III，C类推荐）。
6、锁骨下动脉狭窄的相关推荐
建议所有 PAAD 患者进行双上肢血压测量（I，B类推荐）；
对于有症状的动脉粥样硬化性锁骨下动脉疾病患者（TIA/中风、冠状动脉锁骨下动脉盗走综合征、同侧血液透析通道功能障碍、严重缺血），血管重建方式（血管内支架或手术）应由血管团队进行考虑和讨论（IIa，B类推荐）;
由于血管内血运重建远期结果与外科手术相似，但并发症发生率更低，优先考虑血管内血运重建（IIa，B类推荐）；
不推荐对动脉粥样硬化性锁骨下动脉疾病患者进行常规血运重建（III，C类推荐）。
升主动脉扩张
1、《指南》建议采用新的国际共识术语和分类：二尖瓣主动脉瓣，瓣膜-主动脉病变命名
2、与三叶式主动脉瓣相关的主动脉根部和升主动脉扩张手术建议
与三叶式主动脉瓣相关的主动脉根部和升主动脉扩张的患者，最大直径 ≥55 mm 推荐手术（I，B类推荐）；
建议为主动脉根部扩张患者行保留瓣膜的主动脉根部置换方式，远期预后较好（I，B类推荐）；
推荐使用 MHV 假体进行 Bentall 手术的患者终身应用 VKAs（I，B类推荐）；
针对手术预测风险较低的管状升主动脉扩张的患者，在升主动脉最大直径 >52 mm 时，考虑进行升主动脉置换术（IIa，B类推荐）;
针对合并主动脉根部或管状升主动脉扩张且手术风险低的三叶式主动脉瓣病变患者，考虑再最大直径 ≥45 mm 时行升主动脉或根部置换术，其他情况 ≥50 mm（IIa，B类推荐）;
当无其他口服抗栓治疗适应证时，考虑在保留瓣膜的主动脉手术后的前 3 个月内使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）（IIa，C类推荐）;
针对接受非主动脉瓣心脏手术的患者，合并升主动脉或主动脉根部扩张且最大直径 ≥50 mm时，考虑同期行主动脉手术（IIa，C类推荐）。
3、二叶式主动脉瓣（BAV）相关主动脉病变管理的建议
当首次确诊 BAV 时，建议使用经胸超声心动（TTE）来评估主动脉多个层面的直径（I，B类推荐）；
当根部型 BAV 主动脉病变最大主动脉直径 ≥50 mm 时，建议进行手术（I，B类推荐）。
如果监测期间发现前后 TTE 之间测量结果存在重要差异时，或者当主动脉直径超过 45mm 时，建议在初次诊断时对整个胸主动脉进行 CCT 或 CMR 检查（I，C类推荐）；
推荐对具有根部型主动脉病变和/或孤立性主动脉瓣关闭不全的 BAV 患者的一级亲属（FDR）行TTE筛查（I，C类推荐）;
对于手术风险较低的患者，当升主动脉型 BAV 相关主动脉病变最大主动脉直径 >52 mm时，应考虑进行手术（IIa，B类推荐）;
对于最大主动脉直径 >40 mm 的 BAV 患者，无论是无手术指征还是孤立主动脉瓣手术后，均应在 1 年后进行TTE监测序列成像，若情况稳定，可每 2~3 年随访一次（I，C类推荐）。
遗传性胸主动脉疾病
1、遗传性胸主动脉疾病（HTAD）患者的管理建议
建议在共享决策基础上对 HTAD 患者的医疗个性化管理（I，C类推荐）；
建议已知或疑似综合征或非综合征 HTAD 患者，在有此类患者护理经验的中心进行评估（I，C类推荐）。
2、主动脉疾病基因检测
在主动脉根部/升动脉瘤或胸主动脉夹层患者中，建议收集至少三代关于 TAD、不明原因猝死以及周围和颅内动脉瘤的家族史信息（I，B类推荐）；
对于患有主动脉根/升主动脉瘤或胸主动脉夹层和 HTAD 风险因素的患者，建议在专家中心进行遗传咨询，并在需要时进行后续检测（I，B类推荐）；
对于患有致病性/可能致病性突变的 HTAD 患者，无论多大均建议对其高危亲属进行基因检测（I，C类推荐）；
在已知的 HTAD 患者中，根据潜在基因/变异指导临床管理（IIa，B类推荐）
3、主动脉疾病筛查推荐
在存在 HTAD 危险因素的 TAD 患者中，TAD 家族史阴性且未发现（潜在）基因变异，推荐 TTE 筛查直系一级亲属主动脉成像（I，B类推荐）；
未发现（潜在）基因变异的有 HTAD 危险因素的 TAD 患者，建议对其家庭成员进行成像筛查，考虑从 25 岁开始，或从最年轻的病例往下 10 岁开始，以较年轻者为准。如果初始筛查正常，应考虑每 5 年继续筛查一次，直到 60 岁（IIa，C类推荐）。
4、马凡综合征（MFS）的药物治疗推荐
对于 MFS 患者，推荐使用 β-受体阻滞剂或血管紧张素受体阻滞剂，在患者能够耐受的最大剂量下（除非有禁忌），以减缓主动脉扩张的速率（I，A类推荐）；
对于 MFS 患者，应考虑同时使用 β-受体阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂，在患者能够耐受的最大剂量下（除非有禁忌症），以减缓主动脉扩张的速率（IIa，A类推荐）。
5、MFS 女性妊娠的推荐
进行孕前评估，解决心血管和其他并发症的风险（I，C类推荐）；
推荐其中一方患有 HTAD 或有 HTAD 风险的夫妇进行孕前遗传咨询（I，C类推荐）；
推荐在孕前对整个主动脉进行影像学检查（CMR/CCT）（I，C类推荐）；
推荐根据主动脉直径和胎儿生长情况决定妊娠期间的随访频率；推荐在妊娠期间摄入 β-受体阻滞剂（I，C类推荐）；
推荐对有生育意愿且主动脉直径 >45 mm 的女性进行预防性主动脉根部手术（I，C类推荐）；
推荐对有生育意愿且主动脉直径为 40～45 mm 的女性进行预防性主动脉根部手术（IIb，C类推荐）；
妊娠期间不建议使用 ARB（III，B类推荐）。
6、MFS 运动推荐
推荐根据患者主动脉直径、主动脉夹层的家族史和当下的体能状况，为 MFS 患者制定个性化运动计划（I，C类推荐）；
对于大多数 MFS 患者，推荐进行有规律的中等强度有氧运动，其强度应根据主动脉直径来确定（I，C类推荐）；
对于主动脉夹层和/或已经接受过主动脉手术的患者，推荐进行术后心脏康复以提高身体和心理健康（IIa，B类推荐）。
急性主动脉综合征（AAS）
1、急性主动脉综合征诊断工作的建议
对于不能行 CCT 检查的的不稳定患者，建议使用 TOE 进行诊断以及评估腹腔干和肠系膜动脉（I，B类推荐）；
对于临床特征表现出可能是 AAS 的患者，推荐使用 ADD-RS 多参数算法排除或确诊AAS（I，B类推荐）；
对于疑似 AAS 的患者，建议将颈部至盆腔的 CCT 作为首选影像学检查，因为 CT 广泛可用、准确，并可提供有关撕裂入口、延伸和可能的并发症（灌注不良、扩张或破裂）等信息（Ⅰ，C类推荐）；
对于疑似 AAS 患者，建议进行经食管超声心动图检查以指导围手术期管理并检测并发症（Ⅰ，C类推荐）。
2、A 型急性主动脉夹层（TAAD）介入治疗的建议
对于急性 TAAD 患者，如果可以在不显著延迟手术的情况下完成转移，则应考虑在多学科团队的帮助下，将患者从低容量主动脉中心转移到高容量主动脉中心，以提高生存率（IIa，B推荐）。
3、急性 B 型主动脉夹层（TBAD）患者的治疗建议
并发急性 TBAD 患者，推荐 TEVAR 作为一线治疗（I，B推荐）；
对于无并发症但具有高危特征的急性 TBAD 患者中，应考虑在亚急性期（14～90 天）行 TEVAR 以预防主动脉并发症（IIa，B推荐）。
4、急性 TAAD 手术中不良灌注的处理建议
对于出现临床显著的肠系膜灌注不良综合征的急性 TAAD 患者，应考虑在具有专业知识的主动脉中心，在主动脉手术之前或之后立即进行侵入性血管造影诊断，以评估经皮灌注不良修复（II，C推荐）。
5、壁内血肿（IMH）的处理建议
在复杂的 B 型 IMH 中，推荐使用胸主动脉腔内修复术（I，C类推荐）；
对于无并发症但具有高风险影像学特征的 B 型 IMH，应考虑胸主动脉腔内修复术（II，C类推荐）;
对于手术风险较高但无高危影像学特征且无并发症 A 型 IMH 的患者，可以考虑「观望」策略（IIb，C类推荐）。
6、穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU）的治疗建议
在复杂的 B 型 PAU 中，推荐行胸主动脉腔内修复术（I，C类推荐）；
对于无并发症但具有高危影像学特征的 B 型 PAU，应考虑血管内治疗（IIa，C类推荐）；
对于手术风险较高但无高危影像特征、无并发症 A 型 PAU 的患者，可以考虑「观望」策略（IIb，C类推荐）;
对没有高危特征的孤立、无症状的小 PAU 患者，可以考虑定期监测和药物治疗进行保守治疗（IIb，C类推荐）。
解读专家 阴赪茜教授
主任医师，北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任，研究生导师。
毕业于中国协和医科大学，博士学位。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。特长心内科各种常见疾病如冠心病、瓣膜病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治。能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗，特别是冠心病介入治疗。先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金 1 项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目 1 项，西藏自治区自然科学基金项目 1 项，首医基础-临床联合课题 2 项，先后发表论文 20 余篇，其中SCI论文 4 篇，副主编医学专著 1 部，参加撰写或翻译 5 部。
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