一、医案一位中年女性，一年来出现甲状腺肿大，右侧明显，视之局部凸起如鸡蛋大。自述易发脾气，生气后胸口痛，颈部酸胀。兼见经前乳房胀痛。脉沉滑软。右甚。边尖略红，舌下瘀，苔小黄。我诊为少阳病，气滞，痰凝。处方如下：当归10，白芍10，柴胡15，茯苓15，白术15，生姜三片，海藻10，生甘草10，浙贝（打碎）10，陈皮10，昆布10，青皮10，川芎10，当归10，连翘10，姜半夏10，独活6，五付，水煎服，日一剂。（单位：克）病人连续服药十天，再诊时告知，甲状腺肿大缓解，视之局部凸起处几不可见。二、分析一则，甲状腺肿大的病因病机分析甲状腺肿大在中医里称之为瘿病，从今时临床来看，此病发病率还是颇高的。我临床也诊治过多例，用纯中医理念和方法，取得了满意的疗效。分析其病因，主要是情志内伤和饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。一般认为是缺碘所致。但今日食盐中已经补充了足够的碘，为什么还会出现甲状腺肿大呢？我的观察是，这与肝郁气滞关系密切。进一步说，大凡是肝郁体质者更容易出现甲状腺肿大，且女性多见。由于长期忿郁恼怒或忧思顾虑，使气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。可以说，甲状腺肿大与情志有着极大的相关性。正如《济生方》所说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。分析古今中医文献，可以得出：甲状腺肿大的病机主要是三点，一是气郁；二是痰阻；三是血瘀。所以中医治疗甲状腺肿大多采用疏肝理气、健脾化痰、活血化瘀之法。二则，甲状腺肿大的中医治疗思路虽然说甲状腺肿大主要有三种病机，但我的思考是，在这三种病机之中，最为关键、最为核心的就是气郁。由此说，调理气机、疏肝理气，这才是治愈甲状腺肿大的核心方法。当然，在理气疏肝的同时，亦要配合化痰和活血。一方面气行则痰化；另一方面气行则血行。再者，肝主疏泄，脾胃乃人体气机的升降枢纽，故在疏肝理气的基础上，还要调畅脾胃气机升降的平衡。以此案为例，病人既存在着明显的肝郁气滞，也有痰浊积滞，我的治法是，兼顾两个病机，采取合方。我用的是逍遥丸合海藻玉壶汤。用逍遥丸来改善肝郁气滞的病机，用海藻玉壶汤来化痰软坚，理气散结。如此用方，使方与证相应，自然能收取到满意的疗效。当然，在应用海藻玉壶汤时，古人也提出，要想提高疗效，需要“先断厚味荤腥，次宜绝欲虚心。”我给病人的医嘱是：尽量清淡饮食，多素少肉，并且保持心情舒畅，远离怨恨恼怒烦等等负面情绪。还要注意的是，海藻玉壶汤中用的是海藻与生甘草，这是一对反药。之所以会用这一对反药，目的在于相反相激，能提高疗效。病家完全不需疑惑。关于二药的用量，我学习前人的经验，一般是二药等量，往往海藻10克，生甘草10克。若肿大明显，常各用30克。一般来说，生甘草不可超过海藻的用量，否则会产生毒性。三则，现代医家对于甲状腺肿大的治疗思路有学者认为，甲状腺肿大与梅核气病机均属痰凝气滞，上逆咽喉，故以经方半夏厚朴汤加味以理气化痰；有学者以治肝为本，疏肝为主，运用柴胡疏肝散疏肝理气辅以二陈汤化痰散结，桃红四物汤活血化瘀为治疗原则；有学者在治疗甲状腺疾病时辨证与辨病相结合，以疏肝理气化痰软坚为基础，并在治疗中重视顾护脾胃；有学者善用经现代药理学实证的药物，在治疗甲状腺肿大时喜用山慈菇等药物，并配合心理疏导以提高疗效；有学者注意局部外敷与内服药物相结合，固定成方与辨证施治相结合，以健脾化痰、活血化瘀为大法，在基础方之上辨证用药，善用蜣螂虫、红娘虫、蜈蚣等虫类药及白花蛇舌草、板蓝根、重楼、白头翁、山慈菇、野荞麦根等清热解毒药和鬼箭羽、石见穿、猫爪草等民间草药；有学者在用小金丸治疗结节性甲状腺肿大疗效观察中发现，大部分病例结节有不同程度缩小，少数病例结节消失，未发现不良反应，尤适合年老体弱合并心肺疾患者及绝经后妇女；还有学者运用加减海藻玉壶汤治疗本病患者49例，治疗组总有效率达到93.9%；……四则，我临床治疗甲状腺肿大的用药习惯其一，重视脾虚。我从临床来思考，之所以会出现甲状腺肿大，还存在着脾虚的病机。因为脾主运化水湿。若脾虚则容易导致水湿内滞，进而化生痰浊。痰浊积聚，即成肿块。进一步说，为什么慢性疾病持久不愈，其中亦有脾虚的病机。因为脾为后天之本，为气血生化之源。脾虚则气血化生不足，导致正气偏弱，正不胜邪，邪气留滞，甚至形成伏邪，疾病因此而缠绵。今时受多种因素影响，脾虚的人群越来越大。比如，过食肥甘厚腻，或暴饮暴食，或过食寒凉，或穿衣过少，或滥用西药，或久坐不动等等，都容易诱发脾虚。改善脾虚，我常用四君子汤为基础方。或在辨证方中加入党参、生黄芪、白术、山药、茯苓等药味，以健脾补虚。其二，重视肾虚从中医来分析，“阳化气，阴成形”。之所以会出现甲状腺肿大，肯定是阳气的气化不足，导致阴浊积滞，聚而成形。肾含阳气，主气化。若肾阳不足，气化不利，即容易诱发各种肿块产生。我的思考是，全身各处所出现的肿块，不管是良性或恶性，都与阳虚体质相关。要想改善阳虚体质，就要重视扶阳补肾。我的理念是，若见阳虚阴盛者，即在辨证方中合用四逆汤。或合入制附片、干姜、仙灵脾、桂枝、山茱萸等药味，以补肾温阳，加强气化。其三，重视对症用药。病机不同，对应的药味自然也当有所差异。以下列举我治疗甲状腺肿大时常用的一些对症用药经验。化痰散结，常用一些咸味药，如海藻、海带、昆布、海蛤壳、生牡蛎；理气化痰散结，则常用陈皮、青皮、姜半夏、浙贝；活血化痰散结，则常用制鳖甲、皂刺；养血活血散结，常用当归、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、川芎；疏肝理气，常用柴胡、香附、郁金、川芎、枳壳、川楝子、元胡、青皮、陈皮；咽喉不适，常用桔梗、射干、牛蒡子；痰热扰心，常用黄连、胆南星、夏枯草、丹皮、栀子；结块较硬，常用棱、莪术、蜂房、丹参、鸡内金；郁久化火，常用夏枯草、丹皮、玄参；偏于气虚，常用生黄芪、党参、白术、茯苓、党参、炙甘草；偏于血虚，常用当归、阿胶、熟地、白芍、大枣；偏于阴虚，常用生地、玄参、沙参、麦冬；……我从临床来观察，中医治疗甲状腺肿大的疗效非常好，且安全性极高。甲状腺肿大当以海藻玉壶汤为代表方，这是一个既理气又化痰还活血的高效方，也是治疗甲状腺肿大的核心药方。我的临床经验是，以此方作为甲状腺肿大的主方，在此基础上对证合方或适当加减化裁，可以最大限度地提高疗效。当然，如果能配合针灸，疗效会更高。我常取四关、天突、扶突、足三里诸穴，作为核心药组。 #artContent h1
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