第五节 攻补兼施
这类方用于邪实正虚，又有热实互结一类的大便秘结。腑气不通，由于应下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚或者气血不足，或者气阴两伤，这个时候就要采取扶正和攻下相结合的方法。
黄 龙 汤
（《伤寒六书》）
【组成】
大黄（9g）
芒硝（12g）
枳实（6g）
厚朴（3g）
当归（9g）
人参（6g）
甘草（3g）
（原书未著用量）
【用法】
水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度。
（现代用法：上药加桔梗3g，生姜3片，大枣2枚，水煎，芒硝溶服。）
【功用】
攻下通便，补气养血
【主治】
阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
黄龙汤这类方被认为是不得已才用之，认为攻之不可，补之不可，勉为其难，而用黄龙汤，就有点像俗话说的“死马当活马医”了。
黄龙汤又是《伤寒六书》上的方，陶节庵又用大承气汤和时方用药特点结合了，他就讲这类病“邪实”还在，但是由于没有及时攻下，延误时机，应下失下，造成邪实正虚，不可收拾。要攻下，正气已虚，气血不足，难以承受。如只用补法，实邪在里边，会闭门留寇。所以攻之不可，补之不可，勉为其难，而用黄龙汤。那现在中医在临床上遇到黄龙汤证的可能性很小，因为在医院里面，一般气血两虚或者气阴两伤还没到这个程度，补液的方法早就用上了，但我们要了解中医还有这样一种治法。
病机分析：
一个是阳明腑实，一个是气血不足。本来是个阳明腑实证，因为当下失下，延误时间，就造成热结旁流证，实热邪迫津液，从热结旁边流下，自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。阳明腑实证出现热结旁流，用寒下是通因通用。但问题是由于应下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血。所以像身热口渴，神疲少气，这都是因气血津液在热实互结作用下受损伤。谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，是气血不足，影响到心神，或者神昏窍闭；气血津液不足，血不养筋，肢厥，惊厥这类就发生了；舌苔焦黄，焦黑，脉虚，反映气血津液损伤程度重。
治法：
补气养血，泻下通便相结合，攻补兼施。
方义分析：
这个方配伍结构上比较标准，虽然现在临床用得不是很多，但是体现了这种治法。它利用完整的大承气汤作为方中一个主体，实际上还是含有峻下热结的特点。人参、当归益气养血，针对了气血不足，作为臣药。大承气汤里有厚朴、枳实这类行气降气的药，和桔梗相配，桔梗、枳实也有一升一降作用，桔梗作佐药，开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气，也就有帮助通腑的作用。生姜、大枣可以调和气血，甘草既帮助人参益气，又可以调和诸药，缓和峻下，在攻下的同时防止伤正。这个方结构就是一个大承气汤，加用人参、当归益气养血，桔梗开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草主要兼使药，生姜、大枣看做药引，是调和气血，调和脾胃。这个方可堪称经方大承气汤作为基础的加味方剂。
配伍特点：
祛邪不伤正，扶正不恋邪，热实互结本来是不适合用人参、当归这类药的，现在不得已而为之，扶正药和泻下药配伍就不会使热实互结的病邪留滞。
辨证要点：
主要是热结旁流证，热结旁流证伤及气血，特别是耗气伤阴很快。
【附方】
新加黄龙汤（《温病条辨》）
细生地五钱（15g）
生甘草二钱（6g）
人参另煎，一钱五分（4.5g）
生大黄三钱（9g）
芒硝一钱（3g）
玄参五钱（15g）
麦冬连心，五钱（15g）
当归一钱五分（4.5g）
海参洗，二条（2条）
姜汁六匙（6匙）
以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯，即得便，止后服。酌服益胃汤一剂。余参或可加入。
功用：泄热通便，滋阴益气。
主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
新加黄龙汤是温病学派利用黄龙汤改制、改订的一个方，考虑到热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的，特别养阴力量非常强。
本方实际上是用调胃承气汤作基础方，即大黄、芒硝、甘草，又加上养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个和黄龙汤类似，但是它侧重在养阴方面，滋阴养液，滋阴清热。生地、玄参、麦冬，这是增液汤，配海参，这四个药在一起有很强的养阴力量。海参这个药，新鲜的时候体积很大，很滋润，晒干了就一点点，所以吴鞠通说它“其液数倍于其身”，认为它非常滋润，养阴力量很强，也是药食两用。用调胃承气的大黄、芒硝配上养阴清热的增液汤加海参。人参、当归作为佐药益气养血。姜汁在这里有两个作用，一是可以振奋胃气，第二有反佐意义。这类阳明腑实证当下失下以后气阴两伤，往往伴有胃气上逆症状，用药容易药病格拒，用偏温的姜汁少量，在全方起到防止药病格拒作用，是反佐用法，当然姜汁自身也有和胃降逆作用。甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，又可以增强益气作用，也有佐药的意义。
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