关键词：胸闷痛喘憋欲死，西医治疗妄费时。滋阴利水火归原，诸症若失经方奇
病例实录
郭某，女，78岁。初诊日期：2012年12月28日。
主诉：反复心前区憋闷疼痛3年，加重伴全身重度水肿1周。
现病史：3年前患者因劳累出现心前区憋闷、疼痛，间断在社区医院和北京大学第三医院治疗，具体治疗不详。1周前患者受凉后出现全身重度浮肿，心前区憋闷、疼痛加重，就诊于北京大学第三医院。查超声心电图示：左房增大，三尖瓣返流，肺动脉收缩压（PASP）34mmHg，左室舒张功能减退，B型尿钠肽（BNP）1200pg/ml；动态心电图示：心房颤动，室性早博。被诊断为冠心病慢性心力衰竭 心功能4级，予地高辛强心、硝酸异山梨酯注射液扩冠、托拉塞米注射液利尿减轻心脏负荷，盐酸氨溴索注射液、注射用多索茶碱化痰止咳平喘，盐酸莫西沙星注射液抗感染治疗，症状未见明显缓解，为进一步治疗收入我科。
刻下症：心前区或胸胁部或后背部憋闷疼痛频繁发作，放射至左肩背，每次憋闷痛持续2-3min，自觉有气从脐下往上冲至咽喉部，气短，心慌，下地行走3-5米即胸闷憋气大作，口唇紫绀，不能站立，全身抽动，夜间不能平卧，全身乏力，纳少，偶有反酸、烧心，咳嗽咳痰，痰为黄稠痰，口淡，口干，喜热饮，饮凉水后胃部不适，每天尤其是晚上上半身热，常大汗出，经常湿透衣领，下半身怕冷，特别以双膝冷甚，腰酸怕冷，头痛，无头晕，舌体右侧有一约1cm×2cm的溃疡，溃疡面呈白色（已有2个月），疮面局部痛苦不堪，眠差，在北京大学第三医院连续6天基本没有睡觉（因喘憋所致），大便日1行，小便少。舌红，无苔，脉沉滑结。
既往史：高血压病史10余年，血压最高可达210/90mmHg，规律服用富马酸比索洛尔片，现血压控制在120/60mmHg，2型糖尿病病史16年，子宫内膜腺癌术后8年，慢性萎缩性胃炎、返流性食管炎病史40余年，胃溃疡病史10余年，胆囊切除术后3年，慢性咽炎病史50余年，脂肪肝病史10余年，脑梗塞病史3余年。
辅助检查：C反应蛋白（CRP）15mg/L，全血细胞分析：血红蛋白（HGB）102.0g/L，中性粒细胞（NEUT#）8.98×109/L，红细胞（RBC）3.47×1012/L，中性粒细胞比例（NEUT%）78.5%，平均红细胞体积（MCV9）3.40fL。血气分析：碱剩余（BE）8.9mmol/L，细胞外剩余碱（Beecf）10.0mmol/L，二氧化碳分压（PCO2）48.8mmHg，全血缓冲碱（BB）54.7mmol/L，酸碱度（pH）7.459，标准pH值（pHst）7.525。
查体：由120急救车送至病房，长期卧床，不能平卧，面部重度水肿，体形偏胖，面色㿠白，痛苦面容，双下肢重度水肿。
西医诊断：1.冠心病慢性心力衰竭 心功能4级 心律失常 永久性房颤 2.肺部感染 3.高血压病3级（很高危组） 4.2型糖尿病 5.慢性萎缩性胃炎 6.反流性食管炎 7.胃溃疡 8.子宫内膜腺癌术后 9.胆囊切除术后 10.脂肪肝 11.陈旧性脑梗塞。
西医治疗：保持原先治疗方案不变。
方证辨证
《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》说：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”，《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》又说“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。”可见猪苓汤的方证是：渴欲饮水，小便不利，发热，面部或下肢水肿，心烦，不得眠，舌红，少苔或无苔。本案患者症见小便少，面部及双下肢重度水肿，心前区或胸胁部或后背部憋闷疼痛频繁发作，放射至左肩背，每次憋闷痛持续2-3min，眠差，舌红，无苔，脉沉滑。故符合猪苓汤的方证，故方证辨证为猪苓汤证。
病机辨证
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”八味肾气丸又名金匮肾气丸，笔者临床体会到金匮肾气丸主要针对的病机是：水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。本案患者症见每天尤其是晚上上半身热，常大汗出，下半身怕冷，特别以双膝冷甚，腰酸怕冷，头痛，舌体右侧有一溃疡，溃疡面呈白色。符合金匮肾气丸之水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。
诊断与治疗
中医诊断：喘证 猪苓汤证 金匮肾气丸证（火不归原）。
治疗：方用猪苓汤合金匮肾气丸。
猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶15g，滑石块15g，肉桂3g，黑顺片10g，熟地30g，山萸肉30g，山药30g，丹皮30g。
水煎服，日1剂，7剂。嘱患者中药汤药少量频服。
二诊：患者诉心前区或胸胁部或后背部憋闷疼痛、自觉有气从脐下往上冲至咽喉部症状均基本已愈，近3天憋闷疼痛仅发作2次，每次憋闷疼痛发作持续时间1min左右。气短、心悸症状均已愈。现患者能下地行走50米，而不发作胸闷、憋气。面部浮肿明显减轻，仍觉全身尤其是双下肢沉重，纳少，已无咳嗽，无咳痰，仍口干，喜饮温水，入院时患者初2天，每天特别是晚上上半身大汗出，现上半身出汗明显减轻，下半身仍怕冷，仍腰酸怕冷，头痛已愈。入院时最初2天基本没有睡觉，现患者能夜间睡5-6h左右，但常做噩梦，舌体右侧有一约1cm×2cm的溃疡，溃疡面呈白色，疮面局部痛苦不堪，舌暗红，无苔，脉沉细结。
治疗：方用猪苓汤合金匮肾气丸合封髓丹。
猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶15g (烊化)，滑石块15g，肉桂3g，黑顺片15g (先煎1h)，熟地30g，山药30g，丹皮30g，酸枣仁30g，白芍30g，砂仁10g (后下)，黄柏15g，炙甘草15g。水煎服，日1剂，5剂，日1剂，少量频服。
漱口方：生蒲黄12g，五倍子9g，生甘草9g，7剂，水煎服，放凉后漱口。
三诊：患者诉心前区或胸胁部或后背部憋闷疼痛近3天未发作，现患者能自行在病区外过道来回走动一次（约80米），而不发作胸闷、憋气。面部水肿及下肢水肿均已愈，仍觉全身尤其是双下肢沉重。仍纳少，上半身出汗大为减少，下半身仍怕冷，仍腰酸怕冷，患者能夜间睡6h左右，但常做噩梦。舌体右侧有一约1cm×2cm的溃疡，患者诉用完漱口方后，已经无局部痛苦感觉。舌暗红，无苔，脉沉结。
治疗：方用猪苓汤合金匮肾气丸合封髓丹合酸枣仁汤。
猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶15g (烊化)，滑石块15g，肉桂3g，黑顺片15g (先煎1h)，熟地30g，山药30g，丹皮30g，酸枣仁30g，白芍30g，砂仁10g (后下)，黄柏15g，川芎15g，知母12g，炙甘草15g。
水煎服，日1剂，少量频服。
7剂后，患者诸症若失。
按语
本案患者经西医强心、利尿、扩冠、抗感染等规范治疗一周后，而患者症状未见明显缓解，故患者为顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭，加用经方治疗7天后，患者症状即大减，加用经方治疗17天，即诸症若失，可见中医经方效如桴鼓。
金匮肾气丸,又名“八味肾气丸”,是仲景《金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治第六”篇中的方剂。原方由干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓二两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两组成。笔者常将金匮肾气丸中的桂枝改为肉桂3g，并改为用汤剂（即《医宗金鉴》中的桂附地黄汤），用于治疗虚阳上越（火不归原）之证，屡屡获佳效。关于引火归原，是指用温药治疗虚阳上越（或称龙火上燔）的一种方法，属于从治法，“引火归原”一词，最早见于明代《景岳全书》：“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者,当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之，……引火归原，纳气归肾，从阴以引阳也，此即水中取火，火中取水之义。”又说：“虚火病源有二，一曰阴虚则发热, 此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也。”“若认阳虚发热，则宜益火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。”当代名老中医李可认为火不归原分为两个基本证候：一是水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔，方可以用明末清初医家傅青主的引火汤（熟地黄90g，巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g）。二是水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证，其主症是双膝冷甚。（孙其新《李可临证要旨》），笔者临床上治疗水寒不藏龙之火不归原证常用金匮肾气丸（改桂枝为肉桂）、骨碎补、附子等。本案患者症见每天尤其是晚上上半身热，常大汗出，下半身怕冷，特别以双膝冷甚，腰酸怕冷，头痛，舌体右侧有一约1cm×2cm的溃疡，溃疡面呈白色（已2个月），辨证当属水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证，故用金匮肾气丸（含肉桂、附子）以温肾阳，引火归原。
另外，本案中笔者用到的漱口方（生蒲黄12g，五倍子9g，生甘草9g），是用之于口腔溃疡的经验方，十分效验。漱口方全方具有敛疮，解毒，消肿之功效，特别是方中生蒲黄能减轻溃疡面水肿，并且能瞬间消肿，能减低疮面处水肿所致的过高的张力，故能迅速缓解局部疼痛。
方证总结
✦猪苓汤方证：渴欲饮水，小便不利，发热，面部或下肢水肿，心烦，不得眠，舌红，少苔或无苔。
✦火不归原证：一是水浅不养龙，阴虚于下，火失其制而离位上奔，用引火汤。二是水寒不藏龙，逼真火浮游于上，用金匮肾气丸（改桂枝为肉桂）、骨碎补、附子等。
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=40343
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
