关X，女，47岁，初诊：2023-09-15
主诉：全身出汗1月。
刻诊：全身出汗，头部、颈部尤为明显，运动及睡醒时更甚，心慌、心悸，心烦，焦虑，纳可，寐欠佳，入睡困难，易醒，大便溏烂，小便正常，舌质淡红，苔薄白、水滑苔，齿印舌、点刺舌，舌下脉络稍紫暗，脉沉弦细。
六经辨证体系：少阳阳明太阴合病兼有水饮、血瘀
脏腑辩证体系：汗证（肝郁脾虚证兼有水饮、血瘀，化热）
病性病位：半表半里之阳证，里阳证里虚寒证，兼有水饮、血瘀
治则：和解少阳，通阳泄热，重镇安神，通行三焦，利水化饮，活血化瘀，固涩止汗。
方证：柴胡加龙骨牡蛎汤、牡蛎散加减。
方药：北柴胡30g 黄芩10g 生姜6g 桂枝10g 茯苓15g 姜水半夏45g 酒大黄10g 大枣10g 煅龙骨45g 生龙齿30g 党参15g 黄芪45g 煅牡蛎45g 麻黄根15g 浮小麦45g 炙甘草10g五剂，日一剂，水煎，分3次温服。
二诊：（2023-09-26）患者诉出汗、心慌、心悸、心烦、焦虑较前明显减轻，寐较前明显好转，双膝关节偶有酸痛，纳可，大便稍溏烂，小便正常，舌质淡红，苔薄白，水滑苔，齿印舌，脉沉弦细。再原方基础上加白芍30g，地龙6g以达通经活络止痛之功。五剂，日一剂，水煎，分3次温服。
三诊：（2024-01-25）目前患者本次因近几日入睡困难，口干口苦前来就诊。患者诉上次多汗、心慌、心悸、心烦焦虑、寐差等症状在口服十剂中药后临床症状全部消失。
中医临床诊治思路：目前患者从经方六经辨证体系，目前患者心慌，心悸，焦虑，脉弦属于少阳病。目前患者多汗，心烦闷，点刺舌属于阳明病，目前患者大便烂，齿印舌、脉沉细属于太阴病。目前患者有水滑苔考虑兼有水饮表现，舌下脉络稍紫暗考虑体内兼有血瘀，失眠属于水饮，里饮上逆心胸形成。因此从经方六经辨证体系属于少阳阳明太阴病兼有水饮、血瘀。从脏腑经络辨证，可以肝郁脾虚兼有水饮、血瘀，化热引起汗证。患者多汗，以头颈为主，缘于阳郁于里，不得宣发，但蒸于上所致；肝气不舒，化热，胆火内扰，上扰于心，故见心烦、焦虑、寐欠佳；三焦决渎失职，水饮内停，水饮凌心，故见心慌、心悸；瘀血内阻，故见舌下脉络稍紫暗。
中医临床诊治思路：柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”。本方是以半量小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄组成。同时本方可看作小柴胡汤合苓桂术甘汤（去苍术）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄而成，常根据病情需要加炙甘草，取小柴胡汤之意；去铅丹，因其有毒且用于临床神经症状不甚明显；或加苍术，兼治太阴，外邪里饮，取苓桂术甘汤之意；或去大黄，如未到阳明腑实或瘀血不重；或加生石膏，用于阳明病外证重者。本方而不局限于条文所述症状，临床中凡符合上述诸方证，无论外感、内伤，无论内外妇儿男科病，均有应用之机会。
中医临床诊治思路：柴胡加龙骨牡蛎汤治则：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。本病案方以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，清疏胆火，扶正达邪，通达三焦；加桂枝发表通阳，化气行水；加大黄泄热和胃；加煅龙骨、煅牡蛎，生磁石收敛，重镇安神，理怯定惊；加茯苓淡渗利小便，宁心安神。加炙甘草既有取小柴胡汤之意，同时加党参更是加强健运中焦之意；去铅丹，因其有毒且用于临床神经症状不甚明显；诸药合用，和少阳，清胆火，除烦镇惊，安神定志。
中医临床诊治思路：牡蛎散出自宋代的《太平惠民和剂局方》，由黄芪、麻黄根、煅牡蛎、浮小麦四味中药组成。该方中煅牡蛎敛阴潜阳，固涩止汗，为君药；生黄芪益气固表止汗，为臣药；麻黄根甘平，功专收涩止汗，为佐药；浮小麦甘凉，专入心经，益心气，养心阴，退虚热而止汗，为使药。合而成方，补敛并用，兼潜心阳，使气阴得复，肌表得固，汗出可止。加煅龙骨及煅牡蛎以收敛固涩止汗及增强温潜之功。
中医临床诊治思路：柴胡加龙骨牡蛎汤方证之六经归属，当为太阳少阳阳明太阴合病证，辨证要点为小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。本方六经辨证太阳少阳阳明太阴合病，实际概况了本方4个要点：①少阳半表半里之孔窍症状，如口苦、咽干、目眩、恶心、胸闷、胁胀、精神情志疾患等；②同时兼阳明之热，如汗多、盗汗、口干、便干等；③兼太阳之表，如头痛、身痛、汗出、恶寒等；④亦伴太阴里虚或里饮之症，如胃胀、纳差、嗳气、恶心、心悸、苔腻等。虽为多经合病，但有轻重主次，具体到临床每个病人的当下临床症候反应，各经轻重各不同，当随病情加减变通。
中医临床诊治思路：柴胡加龙骨牡蛎汤方证涉及脏腑经络较多，病机：病机主要为邪入少阳，肝胆郁热，气火交结，心神被扰，不得潜藏，三焦枢机不利，但仍以少阳与三焦为病变重心，故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，疏通三焦，镇惊安神。柴胡加龙骨牡蛎汤包含和解、泄热、镇惊、利饮诸法，治疗兼顾面广。该方最具特异性的功效是有和解镇惊作用，故多用于治疗惊、悸、癫、狂之类精神异常疾病。方中铅丹有毒，须谨慎应用，或用生铁落、磁石、代赭石替代。本方临床用于治疗精神分裂症、神经官能症、癫痫、脑外伤后综合征、高血压病、戒断综合征、经前期紧张综合征、更年期综合征、甲状腺功能亢进，内分泌紊乱，多汗症等疾病。
中医临床诊治思路：此病案多汗证在经方六经辨证体系的基础上，选用柴胡加龙骨牡蛎汤同时结合上牡蛎散作为止汗的专方，临床效果非常显著。
编辑及整理：韦翠晓
指导老师：黎展文
（以上方药及剂量仅供参考、具体诊病需要在执业医师指导。
黎展文，副主任医师，推拿科三区科副主任。
师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。
师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。
师从广西钦州市名中医、钦州市中医医院副院长、北京中医药大学本科生导师、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人、李可中医学术流派传承基地钦州站负责人林佳明副主任医师。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。
擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。
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