王某，女，60岁。初诊日期：2020年4月20日。
主诉：失眠1年余，加重1周。
现病史：患者1年前因家庭变故，导致失眠、入睡困难。1周前因与家人争吵后，情绪激动，遂失眠加重。
刻下症：失眠、入睡困难，晚上10点上床，凌晨2-3点方能入睡，易醒，多梦，常自觉乏力，脾气急，时有心烦，伴全身不适感（坐立不安），委屈、想哭，纳可，二便调。
查体：舌暗红，苔少薄白，脉弦细。
方证辨证
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，心烦，乏力，易疲劳，脉弦细或细数。本案患者失眠、入睡困难，易醒，多梦，常自觉乏力，脾气急，时有心烦忽作伴全身不适感，符合酸枣仁汤的方证，故辨证为酸枣仁汤。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证是：妇人脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，易紧张。本案患者委屈、想哭，时有心烦，伴全身不适感（坐立不安），符合甘麦大枣汤的方证，故辨证为甘麦大枣汤。
诊断与治疗
诊断：失眠 酸枣仁汤证；脏躁 甘麦大枣汤
治疗：方用酸枣仁汤合甘麦大枣汤。
川 芎13g，知 母13g，生甘草20g，酸枣仁55g（先煎），
茯 苓13g，浮小麦90g，大 枣12g。
7剂，水煎服，日1剂，晚饭前后半小时温服。
二诊（2018年10月10日）：患者诉服2剂后，睡眠即有改善。继服4剂后，躺下就能睡着，心烦频次明显减少，全身不适感觉1周内未再出现。随访1月，睡眠如常。
按语
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 芎䓖二两 上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”此条文中，“虚劳虚烦”是指不耐作劳，常常自觉乏力疲惫，心中时有心烦，莫可名状，仲景针对这种情况的失眠患者，制酸枣仁汤。清·李彣在《金匮要略广注》中说：“虚烦不眠者，血虚生内热而阴气不敛也。《内经云》：卫气行于阳，阳气满，不得入于阴，阴气虚，故目不得暝。”李氏认为此种失眠全因血虚内热，故阴气不收，阳不得入于阴中，故而失眠。清·尤怡在《金匮要略心典·血痹虚劳病脉证并治第六》：“人寤则魂寓于目，寐则叮魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君。而魂既不归容，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰。皆所以求肝之治而宅其魂也”尤氏认为此种虚劳属肝气不足，不足以藏魂，魂主寤寐，魂不藏，则不得眠。方中以酸枣仁为君，主养肝敛气，知母、甘草滋阴清热润燥，川芎行气活血，茯苓安神祛痰湿，诸药同用，使肝气得健，肝血得养，而魂安得眠。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤方 甘草三两 小麦一斤 大枣十枚 右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”妇人脏燥之病，感伤易悲，“象如神灵所作”笔者认为属于精神疾病的一种，患者可能如鬼神上身，不羁哭笑，情绪易激惹，喜呵欠引伸，仲景拟以甘麦大枣汤调理之。日·丹波元简在《金匮玉函要略辑义·妇人杂病脉证并治第二十二》引：“【鉴】：脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志癫狂病也，数欠伸，喝欠也，喝欠烦闷，肝之病也，母能令子实，故证及也。”丹波元简认为此处“脏”指心脏，七情所伤，心不得静，故神不宁。悲伤欲哭，为神不能自主；象如神灵，是心不能主神，亦为当今癫狂等疾病病；数欠伸，是肝罢极之本，故而不耐作劳，常喜呵欠，伸懒腰。清·高学山在《高注金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“小麦为心之谷，大枣为肺之果，又皆甘寒甘温，而偏滋津液者，得甘草以浮之在上，则正行心肺之间，而神魄优裕，又岂止食甘以缓其躁急乎哉，亦补脾气……补脾，非补脾气，当指脾中之津液，故本汤可与脾约丸为表里之剂。”与高氏认为脏躁之病，病位为心肺，而小麦为心之谷，大枣为肺之过，两者可滋养津液，故可润脏之躁；又因甘草而浮药力行于心肺，而安神定魄。其补脾，并不是补脾气，而是指滋补脾中津液。高氏认为本方与治疗胃燥津枯的互为表里之剂。
本案患者为笔者母亲，多年因家中各种事情打击，情志悲伤易哭，1年前，又因家中重大变故，致病情加重。因害怕方证辨证不对，笔者之前未敢给母亲开方。笔者有幸，跟随何师学习1年，这1年处方用药较之前成熟，思索之后，决定予酸枣仁汤合甘麦大枣汤。母亲诉服2剂后，睡眠即有改善。继服4剂后，躺下就能睡着，心烦频次明显减少，全身不适感觉1周内未再出现。随访1月，睡眠如常，平常打电话，语气中也开朗了许多。
方证总结
✦ 酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，心烦，乏力，易疲劳，脉弦细或细数。
✦ 甘麦大枣汤的方证是：妇人脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，易紧张。
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=37430
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
