升阳益胃汤湿多热少抑清阳临床基础
【来源】《内外伤辨惑论》卷中
【原文】“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”（《内外伤辨惑论》卷中）
【组成】黄芪二两(30g) 半夏汤洗 人参去芦 炙甘草各一两(15g) 独活 防风 白芍药 羌活各五钱(9g) 橘皮四钱(6g) 茯苓 柴胡 泽泻 白术各三钱(5g) 黄连一钱(1．5g)
【用法】上口父咀，每服三钱至五钱(15g)，加生姜五片，大枣二枚，用水三盏，煎至一盏，去滓，早饭后温服。
【功效】益气升阳，清热除湿。
【主治】脾胃虚弱，湿热滞留中焦证。饮食无味，食不消化，脘腹胀满，面色白光白，畏风恶寒，头眩耳鸣，怠惰嗜卧，肢体重痛，大便不调，小便赤涩，口干舌干。
本方现代常用于治疗慢性结肠炎、肠易激综合症、慢性腹泻、萎缩性胃炎、慢性胆囊炎、慢性盆腔炎以及原因不明的低热、慢性疲劳综合症等辨证属脾胃虚弱，湿热内蕴之证者。
【方解】本方是为脾虚湿热之证而设，故以益气健脾，除湿清热为法。方中黄芪，“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”(《本草正义》卷1)，本方重用黄芪，取其补脾益气，升举清阳，故为君药。人参、甘草皆甘温补脾之佳品，与黄芪相须而用，则益气补虚之功尤著；白术、茯苓为健脾除湿之要药，既可加强诸补药益气之效，又善化中焦湿浊而助脾胃之健运，共为臣药。半夏、陈皮燥湿行气和胃，畅中焦之气而止胃气之逆；泽泻甘淡渗湿利水，“脾胃有湿热，则头重而目昏耳鸣，泽泻渗去其湿，则热亦随去，而土气得令，清气上行”(《本草纲目》卷19)，故苓、术得之除湿之效益彰；柴胡、防风、独活、羌活皆辛散升浮之品，以其升浮之性协芪、参、术、草可助清阳之上升；藉其疏散之力辅苓、术、泽能祛肌肉经络之湿；湿邪蕴而化热，故用黄连清热燥湿；湿邪化燥伤津，故配白芍养阴补血，并可制诸辛散药温燥伤津、升散耗气之偏，即如吴昆所云：“古人用辛散，必用酸收，所以防其峻厉，犹兵家之节制也”(《医方考》卷4)，以上俱为佐药。煎加生姜、大枣和胃补脾，与甘草同用亦可调和药性，兼作使药。诸药相合，补泻兼施，虚实并治，共奏益气升阳，健脾除湿，清热和中之功。
临床心得
本方由六君子汤、痛泻要方等合方加味组成。六君子汤补益脾胃，助阳化湿；痛泻要方泻肝益脾，止痛止泻；所加黄芪补肺益气固表；羌活、独活、防风、柴胡，祛除身体内外之湿浊，升举清阳而镇痛；泽泻、茯苓利小便，泄湿热而降浊；少佐黄连燥湿清热；芍药敛阴，调和营卫。全方配伍，健脾益胃，升清降浊，补气固表，祛湿镇痛。古人将这种功能概括为“补中有散，发中有收”。所谓“补中有散”，是指六君子汤补益脾胃的前提下，又有羌、独、柴、防升阳祛湿、散发浊气；所谓“发中有收”，是指既有升阳发散的药物，又有黄芪、芍药固表敛阴之收，以防发散正气。
若饮食劳倦，内伤脾胃，元气不足，清阳下陷，不但引发下焦阴火上冲，还可发生脾湿下流，蕴郁下焦的各种病变。所以，在内伤分类上，有湿多热少，热多湿少及湿热参半的三种不同情况。针对这三种差别，东垣设升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤和调中益气汤分别治之。升阳益胃汤由六君子汤加黄芪、柴胡、防风、羌活、独活、白芍、黄连、泽泻组成，凡内伤气虚，湿多热少，清气不得上升者宜服此方。王教授认为，升阳益胃汤的配伍特点有四：一是补气药与升阳药配伍，补中寓升，以益气升阳，复脾虚之本；二是健脾渗湿药与祛风胜湿药配伍，补中寓散，内外之湿并治；三是补气升阳药与渗湿降火药配伍，补中寓泻，升中寓降，以邪正兼顾；四是辛温疏散药与酸寒收敛药配伍，散中寓收，以制燥散之偏。
例如，溃疡性结肠炎的核心病机为脾虚湿盛，升降失司，清阳不升，浊阴不降，而致腹泻反复发作，故在用白术、桂枝、干姜、党参等温阳补脾之药的基础上，还加入葛根、升麻、防风之类，升举清阳，清升则浊降，而且风能胜湿。李东垣最善用风药，在清升与浊降这一对矛盾的运动中，认为清升是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性，创制了升阳益胃汤、升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤等方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根等升提之品，倡导“升清阳，降浊阴”。《医方集解》在痛泻要方的方后注中亦提到“久泻者，加炒升麻以升阳止泻”。王教授在溃疡性结肠炎方中加入升麻、防风等风药，借鉴升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤的组方思路，起到很好的升阳胜湿止泻作用。
临床验案
升阳益胃汤、归脾汤、逍遥散合方加减
治疗遗精，手足凉、出冷汗
谢某，男，32，2013年5月14日初诊。主诉：遗精频繁，伴手足凉、出冷汗8年余。现病史：时感体倦乏力，心悸胆怯，情志抑郁，脱发，记忆力差，阴囊潮湿，小便黄。舌淡红，苔白腻而厚，脉弦滑。处方：升阳益胃汤、归脾汤、逍遥散合方加减。
生黄芪30g，生晒参20g，炒白术20g，茯 苓30g，生甘草20g，炙甘草30g，陈 皮10g，泽 泻20g，防 风15g，制附片20g，菟丝子20g，仙灵脾20g，鹿角霜30g，仙鹤草20g，合欢皮30g，石菖蒲30g，蝉 衣20g，白僵蚕20g，当 归20g，白 芍20g，柴 胡10g，川黄连20g，黄 柏20g，煅牡蛎30g。5剂，共为细末，泛为水丸，每次10g，日二次。
医嘱：畅情志，慎起居，饮食忌辛辣、油腻、生冷。
2013年8月13日第一次复诊：服水蜜丸2月余，现遗精明显减少，每月3-4次，阴囊潮湿、脱发好转，精力改善，仍胆小易惊，舌淡红苔白腻而厚，脉弦滑。上方加苍 术15g、白芷15g。处方：
生黄芪30g，生晒参20g，炒白术20g，茯 苓30g，生甘草20g，炙甘草30g，陈 皮10g，泽 泻20g，防 风15g，制附片20g，菟丝子20g，仙灵脾20g，鹿角霜30g，仙鹤草20g，合欢皮30g，石菖蒲30g，蝉 衣20g，白僵蚕20g，当 归20g，白 芍20g，柴 胡10g，川黄连20g，黄 柏20g，煅牡蛎30g，苍 术15g，白 芷15g5剂，共为细末，泛为水丸，每次10g，日二次。
三月后随诊：患者自述现在每月偶有遗精1-2次，脱发大减，记忆力、精力不错，情绪平稳，阴囊潮湿无，仍有胆小易惊。嘱患者按前方继续服用丸药5剂，巩固疗效。
按语：《景岳全书·遗精篇》有云：“梦遗精滑，总皆失精之病。虽其证有不同，而所致之本则一。盖遗精之始，无不病由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之。故凡以少年多欲之人，或心有妄思，或外有妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏，而精随以泄……盖精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。故精之蓄泄，无非听命于心……”；“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此精为神动也，其因在心。有欲事不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾。有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也。有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也。有因湿热下流，或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也。有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也。有素禀不足而精易滑者，此先天元气之单薄也。有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也。有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也。凡此之类，是皆遗精之病。然心主神，肺主气，脾主湿，肝主疏泄，肾主闭藏。则凡此诸病，五脏皆有所主，故治此者，亦当各求所因也。至若盛满而溢者，则去者自去，生者自生，势出自然，固无足为意也”。可见中医对于遗精的病因病机认识已颇为深刻。
本案患者手足凉、出冷汗8年有余，为阳气亏虚，四肢不得温煦，腠理不得固护之征。时感体倦乏力，心悸胆怯，小便黄为“君火摇于上，相火炽于下”之外候。苔白腻，阴囊常有潮湿感，为脾胃虚弱，湿热下注所致。脑髓不得肾精滋养而遇事健忘，“发为血之余”，气血亏虚，则脱发；患者久病，情志抑郁，肝气郁结，则心情不爽，胆怯易惊。本案辨为心脾两虚，肾失精藏，肝失疏泄，湿热下注证候，治以健脾养心，益肾固精，疏肝理气，清利湿热为法。患者脾胃不足，肾精亏耗日久，投以汤药难取速效，故选用丸剂，以求细水长流、缓缓收功。王教授以升阳益胃汤健脾益气、升阳举陷、清利湿热；归脾汤健脾养心；辅以附子、菟丝子、仙灵脾、鹿角霜、煅牡蛎等补肾益精固涩；加逍遥散柔肝养血，使肝气调达，气血通畅，辅以黄连、黄柏、石菖蒲、苍术等清热祛湿。效果良好。
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