郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-04-25 14:54 广东
[81] 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
成无己《注解伤寒论》：病人旧微溏者，里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热，故不可与栀子汤。《内经》曰：先泄而后生他病者，治其本。必且调之，后乃治其他病。
张璐《伤寒缵论》：旧有微溏，则大肠易动，服此不惟不能上涌，反为下泄也。
柯琴《伤寒论注》：向来胃气不实，即栀子亦禁用。用承气者，可不慎之欤。今人不审本源虚实，一派攻下，所以善全者鲜。
尤怡《伤寒贯珠集》：病人旧微溏者，未病之先大便本自微溏，为里虚而寒在下也。栀子汤本涌泄胸中客热之剂，旧微溏者，中气不固，与之，恐药气乘虚下泄，而不能上达，则膈热反因之而深入也，故曰不可与服之。
陈修园《伤寒论浅注》：凡用栀子汤，若病人旧微溏者，为脾气虚寒之体，病则不能化热，必现出虚寒之证，不可与服之。
此一节，言栀子虽能止烦清热，然苦寒之性却与虚寒之体不宜，故结此叮咛。
黄元御《伤寒悬解》：栀子苦寒之性，弛脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服也。
张志聪《伤寒论集注》：此言栀子而不言豉者，申明栀子之苦能下泄，故病人旧微溏者，不可与服之。丘氏曰：“至此，亦结胃气一条。”
方有执《伤寒论条辨》：栀子酸苦大寒而涌泄，病人旧微溏者，里气本虚而脏腑寒也。里气虚则易涌，脏腑寒则易泄，故揭示禁止如此。
程应旄《伤寒论后条辨》：凡治上焦之病者，辄当顾中下。栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足。栀子之苦，虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，困辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。
吴谦《医宗金鉴》：若汗、吐、下后，懊恼少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实，则病势向上，即经所谓在上者因而越之之意也。若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻剂所能治矣，又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者，虽有是证，但里既久虚，不可与服；若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支，盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。
按：吐药不止栀子也，诸药皆可为之，惟要确审胸胃之邪，是寒是热？是食是水？是痰是气？因何阻滞，使胸胃阳气不伸？遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒，则以干姜、桂皮之类；吐热，则以栀子、苦茶之类；吐食，平胃、食盐之类；吐水，五苓、生姜之类；吐痰稀涎，橘皮之类；吐气流气，枳、朴之类。但形气弱者，药宜少，仍当佐以补中益气等升药为妥；形气壮者药宜多，更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤，或用白汤，或用稀米粥，须备十余钟。令病者顿服一钟，即用指探吐药出，再服一钟，亦随用指探吐药出，再服再吐，以顺溜快吐为度，则头额身上自有微汗，所有病证轻减，即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也。近世之医，以吐为古法不可用久矣。皆因仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，犹之可也；若竟委之曰古法不可用，则不可也。盖邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生变，致轻者重，重者死，夫谁之咎与？抑知汗、吐、下三法，用之诚当，其证无不立时取效。后之业医者，又安可只言汗下两法，而置吐法于不用，致使古法沦亡也耶！
喻嘉言《尚论篇》：旧微溏则大腑易动，服此汤不能上涌，反为下泄矣。缘《内经》有先泄而后生他病者，治其本，必先调之，后乃治其他病，故此示戒。
程知《伤寒经注》：此言服栀子亦有禁忌也。病人旧微溏，里虚也，又服苦寒，则不能上涌，而反下泄，故禁之。
钱潢《伤寒溯源集》：栀子苦寒。用之盖所以吐胸中之烦热者也。若病患平昔大便微溏者。则中气本自虚寒。用之恐寒凉损胃。反致大肠滑泄。故不可与服。倘必欲涌邪。则戴人吐法中。有甘温之药可酌选也。
张锡驹《伤寒论直解》：此承上文栀子干姜汤而言，栀子虽能止烦清热，然性苦寒，不可轻用，又当审量病人平素之寒热而用之也。病人旧微溏者，脾气素虚寒者也，虚寒之人，病则不能化热，必现虚寒之症，故不可与服也。
按：上节栀子干姜汤，已于热证之后，结寒证一条矣。又恐人不问寒热，一见虚烦便用栀子，故又复结一条，其丁宁致戒也切矣。读者宜三致意焉。
陈伯坛《读过伤寒论》：不善读上文，几疑仲景节节以栀子汤为尝试，若鳃鳃过虑其吐而复吐者然。本节则宁备而不用，何其骇视栀子乎？抑所有应行栀子证，宁缺毋滥乎？胡又云凡用栀子汤也，多数可用故曰凡，阳明厥阴且用之，况太阳证哉？胡又旧微溏者独靳而不与也？得毋栀子将重累其溏耶？《本草经》栀子无攻下明文，亦无“利滑”字样，于微溏何抵触？且承气诸方，尚无追及旧微溏者，何有于栀子乎？不知微溏则水谷精微从下去，《金匮》溏泄证与失精同一例，谷生于精也。由来已旧之微溏，则失谷失精非偶然之事。盖必鼎釜之下无薪火，而后济泌别汁不足言。此等不堪持久之病人，就令不得栀子证，亦非云幸，况误治致变，尚有乞灵栀子之余地乎？栀子虽寒，却含有水火之精之暖水在，与饮入之暖水不同论。五苓利用暖水入寒水之中，栀子利用暖水出寒水之上，二方恰相对照也。试思精气涸冷之病人，假借何物作温泉乎？曰不可与之，毋掷栀子于春冰之内也。然则得栀子证奈何？微溏家手足烦热则有之，手足逆寒又有之，未有如上文种种之烦，种种之热，绝不稍露其寒也。则言外栀子汤证必无旧微溏，旧日微溏者必无栀子汤证。以明栀子汤恰为阳根未拨者立方，非所论于精气消磨之病人也。彼少阴病心中烦不得卧者有矣，胸满心烦者亦有矣，心烦不得眠者又有矣，何尝一见栀子汤方乎？少阴以坎中之阳为宝贵，微溏即坎肾之漏卮，直是少阴脏寒之正陪客，纵得少阴病而微溏证不具，栀子未免发肾脏之藏，则凡水中无火之脏病，一概与栀子汤无涉。撇开栀子，犹上文聋者喘者水药不入者之撇开五苓，无非起下真武证也。
黎庇留《伤寒论崇正篇》：此说则是本节为便泄者戒，非为用栀子汤者叮咛，作者全神俱失矣。
陆渊雷《伤寒论今释》：此条为栀子诸汤之禁例，亦为一切寒凉药之禁例。旧微溏者，平日大便微溏也。举微溏，以明其人里虚而下焦寒。里虚而下焦寒者，虽有心烦懊恢之栀豉证，不可与栀、豉苦寒药，当先以温药调其里。成氏引《内经》云：先泄而后生他病者，治其本，必且调之，后乃治其他病。是也。本论九十四条“急当救里”，亦是此意。
以上六条，论栀豉诸汤之证治。“阳明篇”有栀豉证二条，’厥阴篇”有栀豉证一条，当参看。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：栀子汤主治之例，或自下，或医下之，皆腐秽已去，热气留连之候，当下利未自止时，栀子绝不可与。若病人旧微溏，则素秉胃寒肠滑，虽上焦有热，栀子汤不中与也。盖心火为生土之母，若脾肾素寒，关阖不固，清上焦必心气益陷，利下不禁，非栀子之性独能滑肠亦犹脾虚者与柴胡汤，后必下重是也。假令上热下寒，连、姜可以并用。或热邪下利，黄连尤有坚肠之功，物性有同中之异(栀子、黄连，同一苦寒之性)，学者明辨之。
曹颖甫《伤寒发微》：栀子味苦而主泄，能使脾湿下陷，故病人旧微溏者，不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂，夫探吐之剂，当从口出，岂有反能下泻者？其谬一。第一节言汗吐下后之余邪，岂有吐后虚烦而更吐之理？其谬二。况呕逆者，加生姜以止之，岂有吐剂而反能止呕者？其谬三。盖旧本方治后，有“得吐止后服”五字，此因瓜蒂散中有香豉而误，张隐庵本删之，具见特识，为标出之。
承淡安《伤寒论新注》：旧微溏，其人胃肠素有虚寒，纵有心烦懊，不能再用苦寒剂重损其阳，故提出禁戒之。然则其人胃肠虚寒而有栀子证者将奈何？则上方之栀豉干姜豉汤可用也。
苏世屏《伤寒论原文真义》：凡用栀子等汤不论病在何经，若病人由来已久，大便微溏者，水谷之精华久夺，心肾之火力衰微，必无栀子汤证发生，虽有疑似，皆非也。不可与服之。
旧有微溏，此对阳虚而言。久不止，由于火不能生土，《金匮要略》云:脾气衰则鹜溏。脾气衰则肠中亦冷。故《金匮要略》又云：大肠有寒者多鹜溏是也。火衰于上，微溏于下，内无热郁，烦从何起？误与栀豉，则心火益衰，而中下焦更不守。微溏而下利者，乃意中事，非谓热证之便溏下利，即不能服栀子汤也。若非阳虚，虽在下利后，何尝禁用，如下文有云：下利后更烦，按之心下者，为虚烦也，宜栀子汤。是在辨证之寒热，以为用药之权衡而已。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：此方，旧有微溏病之人不胜苦寒之品也。栀豉汤退热除烦之凉药也。旧溏之人，恐肠胃虚寒，不可太凉。
朱壶山《伤寒论通注》：【80、81合论】此方用干姜，正是大下微溏之类，以干姜救之，而仍不废栀子者，因原有身热微烦之证，其泻特暂时，不似下节之旧微溏也。寒热并用，较量极精。
前节曰下后，利止也。此节曰下之不曰下后，因下之利未止也。利未止则胃阳伤，胃阳伤则脾阴甚，是烦热不因大下而生，脾寒乃因大下而起，与《今释》者所谓寒热交错之证不同。若是寒热交错，则烦非栀子能治之烦，热非子能治之热，再加下利不止，依本论第八十五条之规定，栀子当为禁品，干姜亦非所宜，况下后利不止，其证或甚于旧微溏乎?南阳结此节于栀子汤五节之后，具有深意。观论文有“热”字而无“寒”字，不得任意增人，即增入“寒”字，亦应分未治前之热，误治后之寒，乃竟云寒热交错，所谓昧见证之先后，即失用药之缓急与取舍。《评释》者谓香豉之去，为肠胃因大下涤荡一空，无须再用消化酵素以助消化，未为无理，惟开口日大下之后，是视“下后”、“下之”四字，无甚区别，足征平日对于南阳论文，未字字作肯定之研究，亦属智者一失。
包识生《伤寒论讲义》：病人大便素溏者，其人阴盛阳虚之体也，故不能服栀子再养其阴。
此言三阴俱实之法也。按上法有三阳虚不可服五苓，恐伤其阳故也：此言三阴盛不可服栀子，亦恐伤其阳也。文虽各异，而伤阳则同也：一则直接泻阳，一则间接滋阴以泻阳也。然此但言伤阳，反而论之，亦有伤阴者又不可不知也。先师之立论，当一隅而三反读之，方能穷其奥也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：按此总结上一系列栀子证，栀子证为热证。栀子豉汤为疗热药，既用栀子豉汤，则其证的为热可知。热在上焦，轻用栀子，重用黄连，轻用栀子豉汤，重用黄连泻心汤，水热并结，用大小陷胸汤。大抵病在外，不可使传之内，病在上，不可使传之中，邪郁胸中，热未全罢。仍有外出机势，即当促助外出。栀子豉汤，用具酵母作用香豉，融入栀子。俾资宣发，含义极深。然如邪已深入，则香豉无再用必要。所以本栀子证栏，前四方均栀豉并用，后二方则用栀而不用豉，本条总结上文，亦祇言栀而不言豉。可见本方重在栀子。香豉则在用舍取考虑之列，一般疗法，治上焦勿犯中下二焦，最低额当照顾中下，进一步当培育中下，利赖中下。本条上文栀子干姜汤，即是顾中，本条下文真武汤，即是顾下，一气连读，意义昭显。便溏非栀子本证，此必另有他故、一则误下伤中，一则中气素弱。上条大下仍用栀子，此条微溏又禁用栀子，前为药物的新病，此为正弱的旧病。旧微溏的旧字当着眼，此与太阳篇，病人旧微溏，设当行大黄芍药者，则减之一例，成注无当经旨。至引灵素病本篇，先泄而后生他病者。治其本，必且调之。乃治其他病。却是心得。经文先泄的先字，即是此条旧微溏的旧字，经文先治其本，即是此条不可与服，人以胃气为本，凡百治疗，均当顾胃气，学者当体会斯旨。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误：本证为栀子干姜汤证误用栀子汤。与 80条合为一条
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条言栀子剂禁忌证。栀子苦寒去热，如病人习惯性的大便溏泄久泻虚寒，则不可用栀子剂。栀子与芩连均可除烦，栀子可利小便而退黄疸，芩连苦燥而止泄泻。
陈慎吾《伤寒论讲义》：《内经》云：“先泄而后生他病者治其本，必且调之，后乃治其他病”。旧微溏者，本病也，故虽有栀子豉汤证，不可与之也。
本条“不可与”总承以上栀子豉汤及各加减方而言。盖栀子为寒药，恐下利不止也。本条较上条为重，但同属肠胃虚寒证也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：溏就是很稀，像泥巴浆一样，拉出来有水的，大便溏的人，大多是寒湿，里面有寒湿，栀子本身是寒凉的药，遇到这种寒湿的病人，再开寒凉的药，寒湿会下陷下去，跑到更深的地方，病人就越虚，大部份这种症状的时候，加点干姜进去，或加白术去里湿，加茯苓让湿从小便排掉，加在栀子豆豉汤里面无所谓，所以中医在看病的时候，是以寒热为主，后面还有一些情形很特殊，有的病人上焦很热，摸脉有很细很沉，下面是冷的，小便是白的，处方的开法，如何让热药往下走。寒药往上走，这就是开处方的技巧。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条提出了栀子汤的使用禁忌。“凡用”二字，概括了第79~84条的栀子诸汤证。“旧微溏”，乃指宿疾，即素日脾胃阳虚或脾肾阳虚之人，而大便经常溏泄。此时即使有火郁胸膈之虚烦证，也应慎用栀子诸汤。因为栀子苦寒，走而不守，易伤脾肾阳气而使溏泄更甚。若非用栀子不可时，亦当减少用量，或仿上条栀子干姜汤寒热并用之法，酌加温补脾肾的药物。只要对邪正、寒热、上下能以统筹兼顾，就可以避免医疗失误。
综上所述，栀子诸汤证除共有“虚烦”主证外，其兼证有少气、呕吐、胸中窒、心中结痛、腹满卧起不安、中寒下利等证，诸证虽异，但其病位都不离胸脘，也即上至心胸，下达脘腹。正因于此，在方证归类时，有的注家将栀子豉汤证划在“太阳病篇”，亦有的注家主张划到“阳明病篇”。持前论者，注重外有“身热不去”一证，强调胸与体表邻近的密切关系，将栀子豉汤证作为表邪内陷，热郁胸膈的太阳变证。持后论者，注重“腹满”一证，认为热已入胃而未成燥结，仅次于小承气汤证。柯韵伯更有其独特的见解，他认为“阳明以心胸为表”，栀子汤证是“病在胸腹而未入胃腑”，其热有自内外达之势，故不当下；栀子豉汤既清阳明之里热，又散阳明之外邪，善治阳明热未成实的半表半里证，故被列为“阳明起手三法”之一。
陈亦人《伤寒论译释》：临床治病选用方剂，除了必须与证情符合以外，还须注意病人的体质状况，做到因人而异，才能取得预期的效果。栀子豉汤尽管不是太寒的方剂，但毕竟偏于苦寒，因此遇到脾阳较虚的病人，虽然是热郁胸膈证，也应当慎重使用，否则，就会损伤脾阳而增加新的病变。所谓病人旧微溏，就是对脾阳素虚的举例，因此，本条不仅是栀子豉汤的禁例，而且具有普遍性的指导意义。
成氏认为虚寒体质，虽烦则非蕴热，这种说法不够正确，因为体质与病情并非完全一致，虚寒素质可以患实热证。实热体质也未尝不患虚寒证，应当具体分析，灵活看待，才可避免偏执一面。
李克绍《伤寒论讲义》：栀子汤虽然善于清上焦之热，但味苦性寒，能伤脾胃，故凡素有腹泻的患者，说明中气虚寒，用本方时，即应慎重考虑。“不可与服之”是说在本方的配伍与剂量上，应照顾到里虚里寒不可原方与服，上条的栀子干姜汤，就是一例子。
栀子豉汤宣发透达，有清热除烦的作用。凡汗吐下后，余热未尽，扰于胸膈，烦乱不安，身热不去，热而不实，势犹连于表，既不可攻下，又不能发汗时，即用本方。本方的加减法，少气加甘草，呕加生姜，腹满去豉加枳朴，里寒去豉加干姜。本方有苦寒伤胃的作用，凡平素中气虚寒的患者，必须配伍妥当，方可使用。
郝万山《伤寒论讲稿》：栀子汤指栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等以栀子为主要药物的方剂。栀子药性苦寒，施之于热证，可以清热除烦。但是如果错误的用于寒证，则可能更伤人体阳气，尤其是损伤脾胃之阳。所以，若体内无热，反而阳虚中寒者，栀子汤类则应禁用。中阳不足之人，多见平素大便溏薄故仲景即以“病人旧微溏”为例，说明对于中焦虚寒的病人，不可与服栀子汤。推而广之，凡腹满、腹痛、纳差、呕逆，只要是由于中焦虚寒所造成的，都不可轻用栀子汤一类的方剂。
不过，如果遇到上焦热郁，中下焦又有虚寒病变的，可以仿栀子干姜汤法用栀子清上热以除烦，用千姜温中阳以除寒，寒温并用，可保两全。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述栀子豉汤的治禁。“旧微溏”，讲的是体质和宿病的问题，多属于素体中下焦虚寒。栀子苦寒，豆豉辛凉，很容易损伤阳气的，所以应当慎用。如果患者虚烦非得用栀子不可的话，可以参考栀子干姜汤寒热并用。
吕英《伤寒一元解》：【80、81合论】前述栀子汤证之总病机为膈对应的中气虚，胸膈阳明失降，在以膈为中线之上半部分的六合内无形邪热上扰心神、心胸。第80条论述其类方变化为伤寒大下后伤及了膈下太阴，出现了虚寒，膈上邪热仍在，故有身热、微烦，栀子干姜汤主之。
人身阳明第二道防线功能下降，阳明中土易发生从中太阴的虚化、寒化。栀子豉汤所用药有苦寒之栀子，“旧微溏者”指患者自身禀赋的太阴己土之气虚寒，故第81条提出“旧微溏者，不可与服之”，这提示苦寒药的临床运用须防伤中、拔阳根。
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