听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第45条 脉浮解外宜桂枝汤
郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-03-14 16:05 广东
[45] 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈。宜桂枝汤。
成无己《注解伤寒论》：柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，则其类矣。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：汗下而属误施，邪气犹留连肤腠间，固形气之力足抵当，亦标阳之功先捍御也，是以脉状效相而浮，正所以显标见之高广尔。第既经汗下，表里不无疏漏，桂枝汤整苏表里，外内咸调矣。
柯琴《伤寒论注》：误下后而脉仍浮，可知表症未解，阳邪未陷。只宜桂枝汤解外，勿以脉浮仍用麻黄汤也。下后仍用桂枝汤，乃见桂枝方之力量矣。
尤怡《伤寒贯珠集》：既汗复下，邪气不从表散，而又不从里出者，以其脉浮而冲邪在外，故虽复下之，而病不愈也。夫病在外者，仍须从外引而去之。今虽已汗下，而其脉仍浮，知其邪犹在外，故须桂枝汤，解散外邪则愈。少阳篇云；柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，与此同意，所当互参。
陈修园《伤寒论浅注》：未汗遽下之，既以桂枝汤为救误之法；先汗而复下之，亦藉桂枝汤为补救之资。太阳病，先以麻黄汤发汗，既汗而犹不解，正宜以桂枝汤继之。而竟不用桂枝汤而复下之，此粗工泥守先汗后下之法，不知及脉理故也。脉浮者，不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。
此一节，言先汗后下，察其脉浮病不解者，仍宜用桂枝汤以解外也。言外见麻黄汤后继以桂枝汤为正法也。
张志聪《伤寒论集注》：此言先汗、复下，仍脉浮而不愈者，先宜桂枝汤以解外也。
方有执《伤寒论条辨》：反，音板，下仿此。复，亦反也，此总上二条而申释之，重致反复叮咛戒谨之意。
程应旄《伤寒论后条辨》：愈不愈辨之于脉。其愈者，必其脉不浮而离于表也。若脉浮者，知尚在表，则前此之下，自是误下，故令不愈。从前之误，不必计较，只据目前。目前之证，不必计较，只据其脉。
脉若浮，知尚在外，虽日久尚须解外则愈。有是脉，用是药，亦不以既下，而遂以桂枝汤为不中与也。
吴谦《医宗金鉴》：太阳病，先发汗表未解，仍宜汗之，而复下之，治失其宜矣。脉浮者不愈，盖以脉浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今误下未成逆，脉仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝汤解外则愈也。
喻嘉言《尚论篇》：见已下其脉仍浮，证未增变者，仍当亟解其外也。
吴人驹《医宗承启》：脉者，人身之枢机，响应莫如其捷，而主宰端在于斯。孰云伤寒凭证不凭脉者，此未达之言也。是条示人重在凭脉。
钱潢《伤寒溯源集》：中风本应解肌。不当发汗。即用桂枝汤。亦有如水流漓而病不除者。况前条亦有初服桂枝汤而反烦不解。必待先刺风池风府。使风邪得泄。然后却与桂枝汤则愈者。可见表证未解。未可遽用他法也。医见汗后不解。疑其邪已入里。而复下之。仍见脉浮而不愈者。何也。因脉浮为风邪在外。不应反下之。下之而不愈者。以药不中病。故令不愈也。今以脉仍浮。故知邪尚在外。幸而犹未陷入也。当须仍解其外邪则愈矣。宜以桂枝汤主之。
张锡驹《伤寒论直解》：此言脉浮在外，虽先发汗不解，亦不可下，仍宜桂枝汤以解外也。
魏荔彤《伤寒论本义》：汗而病不解，太阳之证具在可知矣，下而脉仍浮，结胸下利诸变证未见可知矣。则其人必素禀壮盛，故一误汗，再误下，而本病本脉，无毫发之变也，则惟有仍依前法，服桂枝汤，以解肌透表而已。
陈伯坛《读过伤寒论》：本条又两曰在外，一曰解外，读者生厌矣。吾谓非三复外字，恐未会心一浮字也。本论开宗曰脉浮，长沙至此始授人以浮字诀。因下文脉浮病在表二语，与本条浮为在外句不相符。可发汗宜麻黄汤二语，与上文当以汗解宜桂枝汤二句亦不符。则凡发汗汗解未分晓者，皆浮脉未分晓者也。书太阳病，病阳浮也。非所论于可发汗之浮脉，宜行解外法。先收回其阳浮，未解病，先解浮也。乃发汗惟恐后，先以市上浮散品为尝试。麻黄且未中与，况他药乎？书不解，非徒谓外证仍在也。指正邪未划分界线，浮邪尚与浮阳相薄，浮脉一如前状也。昧昧者只知病不解，只知汗药提升太过，而复下之，以为降下即所以解上也，殊不自知其倒也。曰脉浮者不愈，长此脉浮耶？浮有浮之异样，未下之浮，邪浮于阳。既下之浮，阳浮于邪。特浮与浮搏，无非拍合不同之浮，不得不以浮字括之。脉浮云者，对混视浮脉者言浮也。就以浮论，阴弱已缩入阳浮之中。足太阳必为下药所窜，遂失却本来之弱脉。可想见其浮状之辗转，乃邪正互为其辘轳。不特介在解不解之间，并欲解之朕兆而亦无，殆不愈而已。夫脉浮且不愈，断非脉沉始愈矣，尚有何脉可以速愈耶？申言之曰，浮为在外，与沉为在里适相反。下药焉能愈外证乎？误会者可废然返矣。无如主下乃庸工之惯技，正因外邪不肯下，思以反对其在外，强逼使之下。以为一次下之不愈者，再次下之而愈，未可知也。特斥之曰故令不愈，初不过汗下之误，非有意令其不愈也。若明知其不愈而反下之，是有意令不愈，再误甚于初误多矣。以不愈之脉失其常，迁延而迄于今兹，足征其日积之下药未过去，精气不能为后盾也。今而后如有愈脉呈露者，必微汗有续出之机，却浮其邪，非关下药有转圜之力也。书今脉浮，恰合未发汗以前之浮象。故知阳气固在外，邪气尤在外。浮邪气者阳，浮阳气者汗，俨有浮上加浮之涌现，又不得不以浮字括之。曰当须解外则愈，则愈二字又何消说耶？假令不先发汗，就令不解外亦自愈。经一再下后，就令解外亦不愈。至今脉有愈兆，当解外而不解外尤不愈。如欲其愈，必须解外。曰宜桂枝汤主之，宜字有警觉之意，主字兼提撕之词。句中又释两故字，欲人寻绎浮脉之异同，悟出外证表证之异同。外之缓，表之紧，不言浮，又与浮有异同。其余浮脉不胜书，识浮始可与言脉，识不浮始可与言浮也。
黎庇留《伤寒论崇正篇》：此节据张隐庵本，“浮为在外”之下，有“而反下之，故令不愈，今脉浮故知在外”数句，陈修园因之，柯韵伯谓此等冗句，非汉文笔法，删之乃劲，照柯本为是。太阳病未汗而遽下之，既以桂枝汤为救误之法；先汗而复下之，亦以桂枝汤为补救之资。总视脉浮为病仍在肌，亦已屡言之矣。
陆渊雷《伤寒论今释》：太阳用汗法，本不误，汗后病不解，脉仍浮者，当再汗之。桂枝汤有服至二三剂者，正为表证仍在故也。若不知审证，惟以药试病，一汗不愈，以为不当汗也，乃改变方针，从而下之。不知脉浮者，病势欲外达之象，今乃下之，则与自然疗能相左，故令不愈。然幸而下后脉仍浮，则桂枝证仍在，不为坏病，故仍宜桂枝汤解外。
曹颖甫《伤寒发微》：【44、45条合论】此二节，申言外证未解，虽有阳明证，不可下之之例。太阳伤寒，始病则在皮毛，既而血热与表寒战胜，热发汗出，便当痊可。其不愈者，则其病已在肌腠，桂枝汤其主方也。但病在肌腠，至于发热汗出，其病已近阳明，间有渴饮汗出而热不解者。设不明其病在肌腠，而以承气下之，则肌腠凝冱之湿邪，既不能随下而尽，而中气一虚，反以牵掣其外出之路，故曰下之为逆。若夫先发汗不解，而见燥渴恶热之阳明证，于是本先汗后下之例，复用承气汤以下之。设外邪已解，直当一下而愈。无如病者尚见浮脉，浮脉在外，故伤寒则见浮紧，中风则见浮缓，所以别于里证也。今病者反见浮脉，故不当一下而愈，所以然者，以其人虽有阳明里证，风邪犹在肌腠，里热反为外邪所吸，虽用硝、黄，不得下行，故曰当先解外则愈。此正表解乃可攻里之旨，非谓必无里证，并非谓不可攻下也。不然，仲师但言解外则愈可矣，何必曰先解外乎？
承淡安《伤寒论新注》：太阳病本应发汗，发汗而病不愈者，或以汗不如法，或以病重药轻之故。但见其脉浮者，知病尚在表，宜仍以汗解，不能以其不愈而遽下之也。本条之立意，即在于脉浮，使人认清脉浮者，表证仍在，不可下也。
上条以有表证在，不可下。本条以脉浮为不可下。总而言之，外感之病，不论时日，已否汗下，但见有表证表脉，概不可下，此仲景不易之法也。本条“而反下之，故令不愈，今脉浮，故知在外”，“柯韵伯”“舒驰远”等目为衍文。但于此可知发汗之后，其脉为浮，复下之后，其脉仍为浮也。有浮脉，虽已汗已下，其表证仍在者，即可再汗三汗。本条之舌证：为薄白。
苏世屏《伤寒论原文真义》：凡治病必须凭证认脉，不能舍证执脉，更不能证脉皆舍，空谈理论。而可以治病者，此节论脉，乃补充太阳病发于标阳，外证既具，乃误认为发于本阴之表证。先以麻黄汤发汗不解，又以为邪在里，而复下之，一误再误，幸邪未下陷，其脉浮者，为邪仍在太阳，当然不愈。何以故？浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮虽不见缓象，是脉未起反应，而太阳之机已开，外证已具，故知在外。当须解外则愈，宜桂枝汤主之。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：发汗不解者，或服药不如法，或病重药轻，故不解也。医者不知其不解之故，复加以攻下，此治法之逆也。
医者误下之初，必是发见里证，然虽有里证，而表未罢，脉尚浮，则仍不可下。下文桃仁承气之证日“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，即此例也。医家多不明此义，奈何？
朱壶山《伤寒论通注》：太阳中风病，肌肉实而皮毛虚，若用麻黄汤发汗，则肌肉之邪仍在，而皮毛益虚，所以不解。复下之，是又虚其肠胃，而非治其肌肉。脉浮者，风邪未内陷，仍在肌肉之病脉也。用桂枝汤解外则愈，不得因已汗下，不复用桂枝汤。
包识生《伤寒论讲义》：先发其汗病不解，反伤其表，而表即虚也；而复下之，病仍不解，反伤其里，而里亦为之虚也。脉浮病在表，故下之不愈。浮为在外之表症，反攻其里，故令其邪不去也。已汗又下，表里俱虚，今仍脉浮，故知其邪仍在表而未罢，仍当以解外之药，虚者不宜攻，故仍用桂枝为宜。
此言表里并虚，表邪仍在，仍当解表之治法也。按先师尝以发汗喻表虚，攻下喻里虚也。此法反复申明，表虚之病不宜汗下，仍当以桂枝扶其阳也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：此两条（44、45），未下用桂枝，下后仍用桂枝。汗之，表当解未解，用桂枝；下之，表将陷未陷，亦用桂枝。此可看出桂枝汤的泛应曲当。虽比较汗下，两两并衡，意义仍是着重在外证方面。前条浑言太阳病，未明言中风伤寒，意甚赅括。各家多就中风方面解，义虽可通，殊嫌执着。外未解亦浑含，既未详证象，亦未详脉象，总之即属外证，当从外治，不可下，下之为逆。此是言治疗乖错的逆，不是言病证转变的逆。外证罢，乃变逆。外证未解，逆未构成。如后百四十八条，柴胡证下之，柴胡证仍在，虽已下之，不为逆，是其明证。若释为证逆，于外未解说不去，且此四字，康平本系小字旁注，本条词意简略，补注此句，义蕴显昭。不意后人既在这个精确处，反弄成隔阂处，实为懵懵。后条文词重复折叠，自叙自解，既是申言上条意义，并无其他特殊新鲜。康平本低二格写，明示不与原文同列，疑非仲景语。柯韵伯谓汉文无此繁音，颇有见地。先汗后下，本不为逆。可是外未解，脉尚浮，下焉中的。外而攻里，这个疗法，违反病机，实为不逆之逆。观下后脉浮，则前此原浮可知。早先用下，实为孟浪，汗后表和里未和，本当下，下后表邪内陷，知犯何逆，以法救之，不当在汗，此为正法。但如汗后无里证，类似表而再表，何必用下。下后有表证，陷而不陷，仍当用表。此是真际现实主义，亦即是灵变活用原则。正者正治，反者反治，随其所治，以平为期。随病立法，不泥法治病，执柯伐柯，其则不远，凡病均可作如是观。得其精髓，适应无穷，尚何歧异疑难之有。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：桂枝汤证误下后而未致变证，仍以桂枝汤解外。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条批评医界“汗之不愈则下”之陋习。太阳病，先发汗未解是因为病重药轻，而非治法不当，此时应分析发汗不解的原因，而辨证治疗但医家一见汗之不解，辄用下法。病人脉浮，病仍在表，故服泻药无效。虽经发汗、泻下，表邪未解，解外则愈，与服桂枝汤。
发汗、泻下之后，若再需解表，不用麻黄汤而用桂枝汤，说明桂枝汤作用平稳，用过桂枝汤后表未解，还需用桂枝汤，此为定法。
陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病包括中风、伤寒两种表病，无论大发汗或微取汗，总以先发其汗为正治。一汗不解，再汗可也，再汗不解，只见其表证仍在，乃至三四五次亦无不可。若一汗不解即用下法，脉浮者必不能愈。盖浮脉是病在外，病在外不可下而反下之，故令病不能愈也。今汗下之后（“今脉浮＂遥接＂复下之＂之后）脉仍见浮，故知病仍在外（与下之后其气上冲同义），当须解外则愈。解外之法，用于汗下之后者多以桂枝汤为宜。
脉浮者，不愈之浮，是下之前脉象。今脉浮之浮是下之后脉象，柯本自“而反”以下删十四字，是说明桂枝汤宜用于误下之前。若自“脉浮者不愈”至“故令不愈＂用括弧分开，则桂枝汤用于下后脉浮之证矣。误下之前脉浮是外不解，用桂枝汤已见前42条，外证未解不可下已见44条，下后脉浮仍用桂枝汤是本条大意。15条言证，本条言脉，其理同，故柯氏之说不如自“脉浮者不愈＂至“故令不愈＂一句用括弧分开更能推广桂枝汤之用，意义较为完备也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：如果刚开始桂枝汤，给病人发汗没有好，又误攻下，攻下了以后，病人脉还是浮的，代表表证还在，没有好。浮为在外，而反下之，故令不愈。病在表如果攻里，走错方向了，今脉浮，故知在外，须当解外则愈，宜桂枝汤主之，所以桂枝汤非常的好用。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。太阳病，本应发汗而解。今“先发汗不解”，说明可能为表里同病，或汗不得法，或病重药轻，以致一汗不解。既然表不解，就应再以汗解，虽有里证亦不应攻下。否则误下必伤正气，可引起表邪内陷，变生他病，今表不解而复下之，察其脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。“浮为在外，而反下之，故令不愈”，是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而反用下法则误。由于病为汗下之后，故虽应再汗，亦不可用麻黄汤峻汗，当选用桂枝汤为宜。
太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚，可以再下之法。临证以辨证为准，有是证则用是法，切不可动摇不前。
陈亦人《伤寒论译释》：太阳病，使用汗法后，表证未除，理应寻求表未解的原因，是否为汗不如法，或是病重药轻，暂时药力未到，还是病人体质关系等等，找出未效的主要原因，然后确定方药。因为也有一汗再汗而表仍未除的，桂枝汤后服法就交待得颇为清楚。可是有些医生一见服解表药未解，即怀疑病邪入里，而辄用下法，果真病属里实，用下法是应该的，不知脉浮为病势在表，不应下而遽用下法，诛伐无过，必致正伤邪陷，病变丛生；所幸其人正气尚强，表邪未陷，没有出现结胸、下利等变证，其脉仍见浮象，表明邪仍在外，这时仍可治以解外的方法，宜用桂枝汤。本条主要为了纠正不重视辨证单靠习惯用药的陋习，所以不厌其烦地反复论述，确实是苦口婆心，有些注家只着眼于文字方面，以至目为错简讹误，未免偏见。
脉浮是感受外邪而正气抗邪于表的反应，因而为表证未解的主要依据之一，不论汗后，下后，只要脉浮等表证依然存在，那就仍当治以解表。诸注均确，钱注尤为具体。
郝万山《伤寒论讲稿》：太阳病汗、下后，或表证不解，或余邪复聚，或复感外邪，只要表证仍在，则仍应从表而解。但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为宜，既可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈之麻黄汤，以免戕伐正气。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条接续上条，也是讨论表里治则。只不过本条的内容更为复杂了，但是观点却更为明确。太阳病先行发汗，在治则上没有错误，假如发汗而表证不解，那就是汗法的具体运用存在问题。在这种情况下，医生又反而运用下法，这就是错上加错了，很容易损伤正气，或者是邪气内陷。但是现在脉象仍然是浮的，这就说明虽然经过误治，邪气并没有内陷，表证仍然存在。再一再二不能再三，所以说“当先解外则愈，宜桂枝汤”。
本条说明即使是用过发汗法了，即使也同时误用了下法，只要脉症说明表证还在，就应该坚定不移地把握先表后里的治疗原则。仲师为什么如此反复强调这个问题呢？一是标本先后和治病必求于本是中医学的治疗大法；二是与汉代医家擅长运用下法导致诸多的变证有关。观看整个《伤寒论》的条文，仲师对误用下法的问题可以说是深恶痛绝，包括本条的论述，显然存在矫枉过正的情况。
肖相如《伤寒论讲义》：本条指出太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表的治法。既言太阳病，则发汗解表是正确的治疗方法。如果使用汗法后，病证不愈，这时是否该用下法，抑或采用其他治法，当据证分析。可与原文第15条互参。对汗不如法者，当再恰当取汗祛邪；对病重药轻者，则师法继进，以使病愈。若不加分析，自目改用攻下治法，则属误治，每每引起变证。若汗而误下之后，病人脉象仍浮，说明病仍在表，未因误下而生变证，仍当发汗，因其在汗下之后，考虑到正气受损，故用桂枝汤。此可以与原文第42条、第57条结合理解。凡是有正气虚弱表现或病机存在，或是在汗下之后，仍须发汗，用桂枝汤比较合适。
吕英《伤寒一元解》：【42、43、44、45条合论】
1．无论一日还是一年，天地一气的运行降至地下水阴中均对应终之气太阳寒水之气。立足凡病皆为本气自病，《伤寒论》所论述的是坎卦元气即终之气太阳、寒、水为一气的运行失常。这个太阳病了就如同回了家的太阳病了。普遍规律对治方药为四逆汤。
而太阳病的表达又为人之生机初之气厥阴风木和缓有序升发的失常。这个主表的太阳病了就如同保家卫国的太阳病了，因为厥阴之上风气治之，故太阳病无论伤寒还是中风，病机均涉及风、寒、水、太阳四个要素组合的变化。立足《伤寒论》排序本气越来越少，太阳为人身第一道防线，阳明为人身第二道防线。太阳病下之未愈，普遍规律为厥阴风木下陷、东方甲乙木和合一气运行的失常，主要体现为“厥阴中气营卫血脉”这一病机线路，表已虚是规律，故一旦表未解，则桂枝汤首选。腠理已疏，毛皮、肌腠防御功能下降，不宜麻黄汤，而宜桂枝汤。42、44、45三条均属太阳风寒表虚证。
2．第43条：微喘非大喘，说明肺气郁闭状态不是很严重。肺不降，阳明戊土胃必不降，故肺胃之气均处于气机逆上、满闷不舒的态势。首选除满散滞之厚朴、降肺伸血络中壅遏之气以达旁通之杏仁。
3．注意：太阳病，当汗而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，湿热火熏蒸于肺胃，为葛根黄芩黄连汤证也。
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