跟诊冯世纶老师：糖尿病之桂甘龙牡汤合五苓散案
整理：杨雅阁、龚升乾、季云润
近期整理冯世纶老师经方辨治糖尿病系列医案，“学而时习之”，受益匪浅，今择一例老师以五苓散为主方治疗的糖尿病血糖难控患者，学习体会总结如下。
某男，45岁。
初诊2019年2月15日：糖尿病10年，注射胰岛素，口服降糖药，血糖高（随机12-15mmol/L），控制不理想，口干甚苦，饮水多，汗出多，夜尿2-3，盗汗，有时心慌，大便粘日一行，苔白腻，脉细弦数。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂甘龙牡合五苓散加天花粉汤证。
桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 泽泻18g 猪苓10 苍术10 茯苓15 天花粉15g，7剂。
按：患者中年男性，糖尿病血糖高，现症口干苦、多饮、汗出多、盗汗、夜尿频、时心慌、大便黏、苔白腻、脉细弦，整体考虑为外邪里饮并津伤化热，虽有口苦，孤证不立，不考虑半表半里证，当为上热。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂甘龙牡合五苓散加天花粉汤证，解表降逆利饮、强壮清热敛浮越、生津止渴。
二诊2019年3月1日：口苦已，仍口干，饮水多，汗出不多，血糖较前控制（随机11.7mmol/L），夜尿1-2，盗汗已，心烦，苔白腻，脉细弦。
桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 泽泻18g 猪苓10g 苍术10g 茯苓15g 天花粉15g 生石膏60g，7剂。
按：服药后，血糖降，口苦已，盗汗已，夜尿减，仍口干、多饮、心烦，病机未变，有方有守，阳明里热仍明显，上方加生石膏强化清阳明里热。
体会：
此患者呈现糖尿病血糖增高的典型症状，口干、多饮、多尿、汗出多、时心悸，脉细弦数，呈典型的外邪里饮化热证，老师处之桂甘龙牡合五苓散加天花粉汤，患者服药后血糖得控，症状改善。
糖尿病患者血糖居高不下之时，多呈现多饮、多尿、多食、体重减轻的“三多一少”典型症状，这类患者血糖居高不下，饮不解渴，愈饮愈渴，看似津虚里热证，但望舌非舌红少津，而呈舌淡齿痕苔滑白腻之象，实乃虚实夹杂之证，为津虚饮停化热证，这里不仅有津液不足，又有水饮内停，饮郁化热，旧水不去故新水不生，因水饮内停故多尿，又津液不得上承且饮郁化热，故口干口渴、饮不解渴、愈饮愈渴。
笔者跟诊经方家冯世纶老师学习，总结老师糖尿病经方辨治经验，同时“学而时习之”，在临证中实践观察发现：糖尿病血糖居高不下，常见津虚里热证及津虚饮停化热证，两则鉴别如下：
1.津虚里热证，症见口干、口渴多饮、汗出多，多用白虎加人参汤，常合瓜蒌牡蛎散，可加麦冬，生津润燥、去热解渴；
2.津虚饮停化热证，症见口干、口渴、多饮、多尿、汗出多，多用五苓散加党参生石膏，去旧水生新水，生津止渴。而五苓散加党参生石膏，也即五苓散合半个白虎加参汤，去旧水生新水，健胃益气生津止渴。
在学习整理冯世纶老师经方辨治糖尿病经验后，笔者近期治疗的一则糖尿病医案，在此记录分享如下：
某男，39岁，2023年11月25号因肛周脓肿及痔疮在郑州某医院行手术，术后半个月感冒，持续近一个月感冒方治愈，期间有口渴难耐症状，多饮多尿，症状持续两月余，期间一直多饮多尿，饭量不增不减，体重下降20斤左右，诊断为糖尿病。因工作经常出差，饮食不规律，未及时测血糖，2024年3月14日初诊测空腹血糖17.5mmol/L、糖化血红蛋白13.5%、尿酮++、尿蛋白弱阳性，患者为医疗从业人员，要求很明确，要求中药治疗，四诊合参，考虑津虚饮停化热证，处以五苓散加党参生石膏汤（桂枝12g，苍术18g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻30g，党参15g，生石膏50g）。
并嘱低糖饮食，一天后症状改善，口干舌燥减，尿频减，服药一周后，测尿酮正常，尿蛋白阴性，多饮多尿症减，有方有守，继服2周后测空腹血糖7mmol/L，后守方服药，2024年5月14日随访，患者空腹血糖6.1mmol/L。此患者糖尿病酮症、高血糖，单纯中医药治疗，七味药，症状快速得控，血糖、尿酮、尿蛋白各项指标恢复正常，患者对中医药疗效称奇。
糖尿病的治疗，用药只能治其一时，不能治其一世。末法时代的当下，众生生活糜烂者多，清净者少，夜食多而眠过晚，坐逸多而动劳少，嗜肥甘而饮生冷，房劳无节制，欲望无止境，身体之苦皆因“贪嗔痴”于“五蕴”而得，灵魂的肆无忌惮必致肉身不堪重负。
老子曰“反者道之动”，其实糖尿病若想防治得法，长治久安，将糜烂失律之生活“反”之于清静无为之境界即可，此为“有病不治，常得中医”之法。
总而言之，还是《内经》之谓“饮食有节，起居有常，不妄作劳……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。
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