国医大师颜德馨：顽固性失眠不要只想着安神，从气郁和血瘀入手调肝，特别重要
颜德馨 中医书友会 2024-05-26 06:31 北京
导读：历代医家论治失眠，或治心神，或疗肾火，众说纷纭，各执已见。国医大师颜德馨从气血失和论治失眠，疗效显著。诊治顽固性失眠，尤当以治肝为先，通过调畅气血枢机治疗失眠，取得好效果，值得关注。
颜德馨（1920年11月～2017年4月17日），男，汉族，江苏丹阳人。曾任第一批国家级非物质文化遗产项目中医生命与疾病认知方法代表性传承人，上海同济大学中医研究所主任医师，中华中医学会理事，上海师范大学、长春中医学院特聘教授、博士生导师，国家自然科学基金评委等。颜老长期从事疑难病证的研究，学术上推崇气血学说，诊治疑难病证以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲，根据疑难病证的缠绵难愈、证候复杂等特点，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论，并提出“疏其血气，令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则，创立“衡法”观点，为诊治疑难病证建立了一套理论和治疗方法，尤其是运用于心脑血管病领域。
失眠痼疾不忘气血 作者/颜德馨
《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴气主夜，夜者卧。”
失眠虽涉及五脏六腑，但其病机总与营卫气血运行失常相关。临床辨证有内外因之分，外因多由外邪深入，或喘咳之不休，或诸痛之不止，或疟痢之不已，或肿胀之不愈，以致营卫气血出入失度而不眠；内因则总由情志不遂，气血失畅，导致五志逆乱，入夜不寐。历代医家论治失眠，或治心神，或疗肾火，众说纷纭，各执己见。训古，从气血失和论治失眠，疗效显著。认为失眠患者每以情志变化为主因，又以失眠而加剧五志之逆乱，气血之失衡，故而治疗当以调畅脏腑气血为宜，若一味强调安神则有所偏颇，而肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，诊治顽固性失眠，尤当以治肝为先。两大常备方治失眠余临床常备二方，以调畅气血枢机，治疗失眠，每多应手。
- 从气郁论治，主以柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
此方取小柴胡之半为主药，以调畅气机，疏肝解郁，升清降浊；辅以苓、桂平冲安神，龙、牡及铅丹镇静定魂；佐使大黄泄热去实。诸药相配，共奏疏肝气、泄郁火、定肝魂、镇心神之功。
另外，柴胡加龙骨牡蛎汤对肝郁化火而见入夜烦躁、难以入睡、或梦呓频作、或有梦而遗，兼有急躁易怒、头晕目眩、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦数等顽固性失眠者最为适宜。方中铅丹多以磁石或磁朱丸替代，大黄每用制大黄，取其泄热镇惊之效，不堪泄泻者，代以黄连亦佳。
- 从血瘀论治，方用血府逐瘀汤
血府逐瘀汤出自《医林改错》一书，原文称：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”
此类患者每多情怀不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰而失眠。
正如《医方辨难大成》谓：“气血之乱，皆能令人寤寐之失度者也。”
其表现多见彻夜不眠，即使入睡，也乱梦纷纭，兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩等。血府逐瘀汤能平衡气血，调整阴阳，治疗瘀血失眠者，常可获显著效果。此方取桃红四物汤为君，功在活血化瘀；臣以四逆散疏肝理气；佐使枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，牛膝导血下行；俾气通血活，则肝顺条达，瘀去郁散，脏气与脑气相接，神魂自安。如加磁朱丸、生铁落等重镇之品，则疗效更佳。医案分析接下来的部分引用前文的医案：
- 失眠 林某，女，34岁。
初诊：失眠数载，屡进养血安神之剂，夜梦纷纭依然，甚则彻夜不寐；伴心悸，健忘，面色萎黄，兼有色素沉着，舌淡紫、苔薄，脉细涩。瘀滞窍络，心神受制，以血府逐瘀汤主之。处方 当归9g，赤芍9g，生地12g，川芎4.5g，红花9g，桃仁9g，枳壳4.5g，桔梗4.5g，柴胡4.5g，甘草3g，牛膝4.5g。
二诊：祛瘀生新，畅达气血，渐能入睡，夜梦亦减，脉细涩已起，舌淡紫、苔薄净，前法合度，义无反顾。
处方 上方加磁朱丸（吞）9g。
连服四十余帖，已能安睡，面色转华，色素沉着消退，精神亦佳。
- 按
经云“阳气不能入于阴分，故目不瞑”。
失眠原因虽多，但基本均系阳不入阴，心肾不交所引起。前医重以养血安神罔效。《医林改错》指出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”该患者面部色素沉着，舌紫，脉细涩，皆为瘀滞窍络之征。此方调畅气血，祛瘀生新，即“衡法”之治，加磁朱丸，相得益彰。此方启示对色素沉着亦有效果，用之多有验者。
·本文摘自《颜德馨医案医话集》（2010）丨作者/颜德馨
《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤
组成：柴胡四两(12克)，龙骨、生姜、人参、去皮桂枝、茯苓各一两半(各4.5克)，洗半夏二合半(10克)，黄芩一两(3克)，铅丹一两半(1克)，大黄二两(6克)，熬牡蛎一两半(4.5克)，擘大枣六枚。
用法：水煎服。
功效：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。
主治：伤寒下后，邪陷正伤，症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
临床应用：临床主要用于治疗精神、神经、泌尿、心血管、消化等多科疾病，如焦虑症、抑郁症、失眠、癫痫、心悸、高血压、胆心综合征、胃病、尿道综合征等病症。
1.失眠：30例失眠症患者给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗4个疗程。结果：30例患者治疗前、后SPIEGEL最表的评分减分率有显著性差异；治疗4个疗程后，减分率>75%。(《中国医药指南》2012年第30期)
2.焦虑症：本方加减治疗广泛性焦虑症54例患者，经过1～2个疗程的治疗，54例患者中，痊愈28例，显效18例，有效6例，无效2例，有效率96.3%。(《中国社区医师》2008年第14期)
3.抑郁症：恶性肿瘤化疗后并发抑郁状态病例共64例，随机分为柴胡加龙骨牡蛎汤和盐酸帕罗西汀片组，每组各32例。结果：本方治疗肿瘤抑郁症抑郁评分均有降低，临床疗效与盐酸帕罗西汀片疗效相当，且无胃肠道不良反应。(《光明中医》2012年第1期)
4.心脏神经症心脏神经症：患者120例，治疗组予以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，对照组予以常规西药酒石酸美托洛尔和艾司唑仑治疗。结果：治疗组临床疗效、症状改善均优于对照组。(《心血管防治知识》2011年第3期)
5.冠心病心绞痛汗症：78例冠心病心绞痛汗症患者，对照组以基础治疗加用黄芪注射液治疗，治疗组以基础治疗加柴胡加龙骨牡蛎汤加味煎剂口服。观察2组治疗前后出汗程度、出汗量、出汗频率、出汗对机体影响的积分变化。结果：第1、第2个疗程后，治疗组对各症状积分改善情况均优于对照组( P
6.非糜烂性胃食管反流病：本方治疗非糜烂性胃食管反流病55例，结果：口服柴胡加龙骨牡蛎汤有效率86.7%。(《江苏中医》2012年第8期)
7.尿道综合征：本方加减治疗女性尿道综合征62例，痊愈21例，好转14例，无效3例，有效率为92.18%。(《中国医药导报》2008年第33期)
方解：本方由小柴胡汤原量减半，去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓组成。主治伤寒邪陷少阳，枢机不利，表里俱病，虚实夹杂之证。临床以胸满、烦躁、谵语、身重为辨证要点。由于病邪仍在少阳，故取小柴胡汤之意，内解外清，扶正祛邪。柴胡配黄芩伍，和解少阳；半夏合生姜，和胃降逆；人参同大枣，益气扶正；更加龙骨、牡蛎、铅丹，重镇安神。
现代研究：方中铅丹有毒，其主要成分为Pb3O4，《本草发挥》载本品“味辛，微寒，有毒”，处方时须布包入煎；临床曾有服用本品而致铅中毒的报道，因此不能长期服用。但若用之量小，又配伍大黄通下，促使铅毒排泄，可不致中毒，同时注意用药不可超过1周。近年用此方者，多以磁石、生铁落、代赭石或朱砂代之。
方歌
(一)参苓龙牡桂丹铅，芩夏柴黄姜枣全。枣六余皆一两半，大黄二两后同煎。
(二)柴加龙牡汤二黄，去甘小柴半量襄，龙牡铅桂茯两半，和解泻热安神良。
《医林改错》血府逐瘀汤
组成：桃仁四钱(12克)，红花三钱(9克)，当归三钱(9克)，生地黄三钱(9克)，川芎一钱半(5克)，赤芍二钱(6克)，牛膝三钱(9克)，桔梗一钱半(5克)，柴胡一钱(3克)，枳壳二钱(6克)，甘草一钱(3克)。
用法用量：水煎服。每日1剂，分早、晚2次温服。
功效：活血祛瘀，行气止痛。
主治：胸中血瘀证。胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，烦躁易怒，或人暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
方解：血府逐瘀汤证为瘀血内阻胸中，气机郁滞，瘀久化热所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之宗，血之聚，肝经循行之分野。胸中瘀血阻滞，气机不畅，清阳不升，故胸痛、头痛，痛如针刺而有定处；瘀血日久，肝失条达，故急躁易怒；肝气犯胃，胃失和降则上逆，或呃逆日久不止；血瘀日久化热，则内热烦闷，人暮潮热；热扰心神，则心悸失眠；瘀血阻滞，新血不生，肌肤失养，故唇暗或两目黯黑；舌质暗红，有瘀斑或瘀点，脉涩或弦紧，均为血瘀之征。治宜活血化瘀为主，兼以行气、凉血、清热。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血化瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血化瘀；牛膝长于祛瘀通脉，引瘀血下行，共为臣药。当归养血活血，祛瘀生新；生地黄凉血清热除瘀热，与当归养血润燥，使祛瘀不伤正；枳壳疏畅胸中气滞；桔梗宣肺利气，与枳壳配伍，一升一降，开胸行气，使气行血行；柴胡疏肝理气，为佐药。甘草调和诸药，为使药。本方为活血祛瘀药、行气药、养血药合用，活血而又行气，祛瘀而又生新，可作为通治一切血瘀气滞的基础方。
临床应用
1.用方要点：血府逐瘀汤为治胸中血瘀证的代表方，以胸痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。
2.现代应用：血府逐瘀汤常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋软骨炎、脑震荡后遗症等属血瘀气滞者。
3.使用注意：方中活血祛瘀药较多，故孕妇慎用。
功用鉴别：《医林改错》创制的五个逐瘀汤均能活血祛瘀止痛，用治血瘀证。均以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍为基础药，但五方所治各不相同。血府逐瘀汤则配伍行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝等，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较好，主治胸中血瘀证；通窍活血汤则配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治头面血瘀证；膈下逐瘀汤则配伍疏肝理气止痛药香附、延胡索、乌药、枳壳，故行气止痛作用较好，主治膈下血瘀证；少腹逐瘀汤则配伍温里祛寒之小茴香、官桂、干姜等，故温经止痛作用较好，主治少腹血瘀证；身痛逐瘀汤则配伍通络宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等，故宣痹止痛作用较好，主治瘀血闭阻经络证。
方歌：血府桃红四物汤，柴枳梗牛甘草襄，活血化瘀兼行气，血瘀胸中第一方。
延伸：血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》诸活血化瘀方中最具有代表性的一首古方。是由桃红四物汤、四逆散加牛膝、桔梗而成。主治“胸中血府血瘀”证。其主治证恰符合冠心病心绞痛、心肌梗死之胸中血瘀证的病理变化。现代药理研究表明：本方能改善血液流变性和微循环，舒张血管，增加缺血器官的血流量，明显减轻心肌缺血的程度，缩小心肌缺血范围和梗死面积，缓解心绞痛。
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