周某，女，56岁。初诊日期：2016年5月27日。
主诉：右乳房下肿块，按之疼痛3个月，喜悲伤欲哭1个月
现病史：患者3个月前出现右边乳房下不适，按压有硬的小肿块，按之疼痛，曾在北京武警总医院服用中成药1周，无效。近1个月又出现喜悲伤欲哭，甚为苦恼，来我处就诊。
刻下症：右乳房下有肿块，按之疼痛，容易紧张，喜悲伤欲哭，睡眠差，每晚9点上床休息，10-11点入睡，中间醒1-2次，每次醒来10-20分钟后才能再次入睡，早上一般6点醒，易上火，纳少，汗少，咽痒，有痰，色白，大便成形，易便秘，平素2日1次。
查体：形体中等，舌尖红，苔黄厚腻，脉滑。
既往史：患者既往有良性乳腺增生病史10年。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” 笔者临床体会到小陷胸汤的方证为：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案中患者右边乳房下不适，按压有硬的小肿块，按之疼痛，脉滑。符合小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案中患者容易紧张，喜悲伤欲哭，睡眠差。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。
诊断与治疗
诊断：结胸病 小陷胸汤证 甘麦大枣汤证。
治疗：方用小陷胸汤合甘麦大枣汤。
清半夏9g， 瓜 蒌18g，黄 连6g，生甘草18g，浮小麦90g，大 枣18g。
3剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
二诊：患者诉服用3剂后即自觉右乳房下肿块变软，按之疼痛已愈，容易紧张好转，喜悲伤欲哭已愈。睡眠明显改善，现9点上床休息，能立刻入睡，余症亦大减。
按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。”对于结胸病，又云“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。”可知邪气滞于胸胁、脘腹，痰热互结而成结胸证。对于其脉证，云“脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。”由《伤寒论》原文可知，凡临床上出现以胸脘痞闷、按之则痛、舌苔黄腻、脉浮滑等为主要表现的结胸病，即可使用本方治疗。
清·张秉成《成方便读》中解此方：“此则因痰热互结，未成胃实。观其脉浮滑，知其邪在上焦，故但以半夏之辛温散结豁痰，栝楼之甘寒润燥涤垢，黄连之苦寒降火泄热。此方以之治伤寒亦可，以之治杂病亦可，即表未解而里有痰热者，皆可兼而用之。”清·汪绂《医林纂要探源》中亦说“黄连以泄结热，半夏以通阴阳，瓜蒌甘寒润滑，以清心肺之热，以荡上焦垢腻。胸中热必伤肺，此实以瓜蒌为君。热结未深，独在上焦，未近阳明之分，则无庸芒消、大黄之下达。保肺去热，洁其膻中，无使阴阳汗格而已。”方中黄连清热泻火，半夏化痰开结，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻。更以栝楼实荡热涤痰，宽胸散结。三药共奏清热化痰，宽胸散结之功。根据笔者临床经验，小陷胸汤的方证为：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案中患者右边乳房下不适，按压有硬的小肿块，按之疼痛，脉滑。符合小陷胸汤的方证，故用之宽胸散结。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草三两 小麦一升 大枣十枚 上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”《灵枢·五味》曰：“心病者，宜食麦”。清·黄元御《金匮要略悬解》说：“肺属金，其气燥，其志悲，其声哭，妇人脏燥，则悲伤欲哭，象如神灵所作，不能自由。盖五行之气，升于九天之上，则畅遂而为喜，喜者，心之志也，陷于九地之下，则幽沦而为恐，恐者，肾之志也，方升未升，喜之未遂，则郁勃而为怒，怒者，肝之志也，方陷未陷，恐之将作，则凄凉而为悲，悲者，肺之志也。以厥阴风木之气善耗津血，风动而耗肺津，肺金枯燥，故悲伤欲哭。欠者，开口而呵气，伸者，举臂而舒筋，阴阳之相引也。日暮阳降，则生欠伸，欠伸者，阴引而下，阳引而上，未能即降也。金主降，燥金欲降而肾阴又引之，故数作欠伸。甘麦大枣汤，甘草培土，大枣滋乙木而息风，小麦润辛金而除燥也。”甘麦大枣汤方中小麦味甘微寒，养心除燥安神为君；甘草甘平，培土益气而养心气为臣；大枣性味甘温，补中益气，并润脏燥为佐。配合同用，共奏养心除燥安神，补脾益气之功。根据笔者临床经验，甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案中患者容易紧张，喜悲伤欲哭，睡眠差。符合甘麦大枣汤的方证，故用之养心安神缓急止燥。
方证总结
小陷胸汤的方证为：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。
甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。
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