何某，女，68岁。初诊日期：2015年4月13日。
主诉：失眠10余年，阵发性心悸1年，哕逆半个月。
现病史：患者10余年前出现失眠，每周有1-2晚彻夜不眠，入睡困难，中间容易醒。近1年又出现阵发性心悸，每周1-2次。
最近半月又出现哕逆的症状。患者甚苦于此，遂前往我处以求治疗。
既往史：20年前诊断为乳腺癌，曾于某医院行手术治疗。
刻下症：失眠，每周有1-2晚彻夜不眠，仅有1-2晚能睡好，一般情况是入睡困难，晚上10点上床休息，凌晨2-3点才能入睡，中间容易醒，每晚只能睡3-4小时。阵发性心悸，每周1-2次。哕逆，自觉有气向上冲逆（无物），每天均发作，前后胸不适，发胀，时有反酸，脾气急，口苦，口干，夜间时有因口干而醒（1周），欲饮水，喜热饮，双足发凉，大便1日1次，成形，夜尿1次。
查体：面色微红，舌质暗红，舌苔薄白，局部少苔，有液线，舌面有瘀点，脉沉弦略细。
方证辨证
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”笔者临床体会到橘皮竹茹汤的方证为：哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。本案患者哕逆，自觉有气向上冲逆（无物），每天均发作，面色微红。符合橘皮竹茹汤的方证，故方证辨证为橘皮竹茹汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”笔者临床体会到炙甘草汤的方证为：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。本案患者心悸，失眠，口干，舌局部少苔。符合炙甘草汤的方证，故方证辨证为炙甘草汤证。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证为：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌质暗红，舌面有瘀点，喜热饮。符合桂枝茯苓丸的方证，故方证辨证为桂枝茯苓丸证。
诊断与治疗
诊断：失眠 心悸 炙甘草汤证 血瘀 桂枝茯苓丸证 哕逆 橘皮竹茹汤证。
治疗：方用炙甘草汤合桂枝茯苓丸合橘皮竹茹汤。
炙甘草30g，大枣12g，生姜35g，桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，白芍15g，丹皮15g，生地30g，阿胶珠10g，火麻仁6g， 麦冬20，橘皮12g，竹茹15g，党参12g。
注：此为笔者早期的医案。方中炙甘草若用生甘草，生地若用48－80g，如加20ml白酒同煎煮，疗效更好。
7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。
二诊：患者诉服用3剂药后，失眠即愈，既往每晚只能睡3-4小时，现11点上床，上床即能入睡，能睡8小时，无入睡困难；服用3-4剂药后，既往每天均发作的哕逆即愈，夜间因口干而醒亦愈；服用6-7剂药后心悸基本已愈。
按语
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。橘皮二升 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半斤 甘草五两 人参一两。上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升。日三服。”《金匮要略心典·卷下》中说：“胃虚而热乘之，则作哕逆。橘皮、生姜和胃散逆。竹茹除热止呕哕。人参、甘草、大枣益虚安中也。”可知尤在泾认为橘皮竹茹汤治疗胃虚有热之哕逆。本案患者口干，喜饮水，面色微红，少苔，哕逆，知其胃中空虚，津液不足，虚而生热，虚热上逆，契合橘皮竹茹汤胃虚有热之病机。叶天士的老师王子接《绛雪园古方选注》说：“橘皮汤治呕逆，橘皮竹茹汤治哕逆。呕者，张口有物有声；哕者，撮口有声无物。若呕逆四逆厥冷，乃胃中虚冷，阴凝阳滞，主之以陈皮、生姜，辛香温散，开发胃阳，而呕哕自止。若哕逆无寒证，明是胃虚，虚阳上逆，病深岁哕，当重用橘皮通阳下气，臣以竹茹清胃中虚火，又不涉寒凉，佐以参、甘、姜、枣奠安胃气，御逆止哕。病有虚实，治有浅深，勿谓病深声哕为难治之候也。”关于橘皮汤和橘皮竹茹汤的区别笔者总结如下表。笔者临床体会到橘皮竹茹汤的方证为：哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。而该患者亦符合此方证，故可用之。
表 橘皮竹茹汤和橘皮汤的区别
经方
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