作者：董洪涛
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第2793原创内容
一一位中年老年，患有轻度脂肪肝，尿酸高。来诊时精神差，易累，易怒，易困倦乏力，眠差，舌质略红，苔小黄，舌下小瘀，脉滑弦。我诊为少阳病，兼有湿热，处方如下：竹茹15，枳实15，陈皮15，茯苓15，姜半夏30，生姜三片，柴胡15，黄芩10，炙甘草10，虎杖15，郁金15，桃仁15（打碎），红花10，薏仁30，三付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）二诊时病人告知，服上方十数付，精神较之前大有好转，眠好转。二上案所用处方即小柴胡汤与温胆汤合方加味。可称之为柴芩温胆汤，即温胆汤加小柴胡汤之两味主药柴胡、黄芩而成。关于温胆汤，《外台秘要》记载：“《集验》温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。”温胆汤是一个调节情志的高效方，既可清热化痰，又能和胃，有壮胆、助眠、止呕、定眩悸、宽你等功效。我临床常用温胆汤来治疗一些湿热与胆热相合所导致的多种杂病，疗效满意。温胆汤证以心胆虚怯、虚烦不得眠、眩悸等为临床特征，多见于多种精神或神经心理疾病。温胆汤中以半夏为君药。半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕。因证属胆热犯胃，痰热内扰，故配以甘淡微寒之竹茹清胆和胃，清热化痰，除烦止呕；与半夏相配，既化痰和胃，又清胆热，令胆气清肃，胃气顺降，则胆胃得和，烦呕自止，为臣药。陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实降气导滞，消痰除痞，乃治痰须治气，气顺则痰消之理；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源；生姜、大枣和中培土，使水湿无以留聚，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效。
从临床来观察，温胆汤是治痰热的经典处方，且其应用非常广泛，在消化系统、神经系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统等疾病的治疗中取得良好疗效。其一，消化系统，可用于胆囊炎、胆石症、胃炎等疾病，具有清热解毒、利胆排石、舒肝理气等作用，可有效改善症状，缓解疼痛。其二，神经系统，可用于治疗焦虑症、失眠、头痛等疾病，可缓解症状，改善睡眠质量。其三，内分泌系统，用于治疗糖尿病、肥胖症等疾病，可调理胃肠、促进胰岛素分泌、降低血糖和血脂，具有一定的降糖、减肥作用。其四，循环系统，可用于治疗心绞痛、冠心病等疾病，有舒肝理气、活血化瘀、清热解毒之功，能改善心脏功能，降低心脏负荷，减少心绞痛发作。其五，呼吸系统，可用于治疗支气管炎、哮喘等疾病，具有清热利咽、化痰止咳的作用，可改善呼吸系统症状。三在温胆汤的基础上，加用柴胡、黄芩，即成柴芩温胆汤。这是一个治疗多种疾病的高效方。
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柴胡味苦性寒，轻清升散，善于疏散少阳半表之邪，又能疏肝解郁，开气分之结，解表而和里，且善升举阳气。黄芩味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，善清肝胆气分之热，使半里之邪内撤，又可燥湿泻火解毒。二药配对，一升清阳，一降浊阴；一疏透和解，一清解而降。从而升不助热，降不郁遏，疏透中有清泄，既可疏上焦之热，又能祛中焦之湿。相辅相成，而能调肝胆之枢机，理肝胆之阴阳，升阳达表，退热和解。进一步说，“胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安，故胆气春生，则余脏从之。”春生是对胆腑功能的高度概括。足少阳胆经居半表半里，上能奉心阳。下达肾气而上贯，外联通机体表面，内勾连五脏六腑，握上下升降之机，掌内外出入之途。它协助脾胃完成水液运化枢纽作用。春生之气不升，则湿热内生。柴胡与黄芩相合，即可调畅少阳胆经的春生这气，从而调节五脏六腑归于平衡。综合以上分析，柴芩温胆汤具有疏肝行气、清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效，广泛用于治疗肝气郁滞，胆胃不和，痰热内扰之心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶，或癫痫，或焦虑症，抑郁症，或头痛，眩晕，或胆汁反流性胃炎，腹泻，或糖尿病，或室早，心绞痛，慢性支气管炎等症。
现代医家多有临床应用柴芩温胆汤治疗杂病的经验，其组方精当，配伍巧妙，用之得当，疗效卓著。如果精确应用柴芩温胆汤呢？我的思考是，要辨证准确，即抓住本方证的核心病机肝郁气滞，胆胃不和，痰热内阻，对证用方。只要证、法、方、药一以贯之，自然可以收取卓效。立法选方的前提是准确辨证，而辨证时则应对四诊信息进行全面采集、综合分析，抓住各型的辨证要点，才能辨明病机，识别主证，进而正确地遣方用药，以收临床佳效。温胆汤加小柴胡汤，现代临床常用于疾病的治疗。四随着环境和社会因素的不断变化，神志疾病患者逐年增加。现代医学多运用抗精神病药物，开始有效，服用日久则不仅疗效差，而且副作用明显，还会使患者对药物产生耐药性、成瘾性。柴芩温胆汤是治疗焦虑、失眠等精神神志类疾病的一个高效方，不管是原发的，还是继发的，此方都有极好的疗效，这也是我临床极为常用的治疗此类疾病的药方。我主要用柴芩温胆汤来治疗焦虑和失眠。为什么会出现焦虑、失眠等精神类疾病？从中医来分析，这与五脏六腑失调相关，导致阴阳不交而失眠，火气上扰心神而焦虑。从临床所见，入睡困难及焦虑多与胆、胃功能失调相关。胆主少阳，内寄相火，为中正之官、清净之腑，主决断，性喜宁静而恶烦扰，喜通利而恶壅郁，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说，若思虑太过，或暴受惊骇，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰心以致失眠，多见睡卧辗转不安，入眠困难，或焦虑不安。显然，胆气不和，郁而化火，这是导致焦虑和失眠的病因病机，故调治胆腑为治疗焦虑、失眠的一大法门。胃与脾同居中州，为全身气机升降出入之枢纽。胃经之气不和，最易影响卫气的顺利运行，卫气不能顺利入阴，则入睡困难，《素问·逆调论》谓：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧也。”饮食不节，损伤胃肠，则聚湿成饮，酿热生痰，或过食厚味，宿食不化，壅滞于中，浊气不降，上扰胸膈，致心神不安而失眠和焦虑。明代大医张璐在《张氏医通》中说：“脉滑数有力不得眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”临证见饮食不规律的焦虑或失眠患者多有胃不和的表现。
综上所述，调理胆、胃二腑，使少阳、阳明之气机顺畅，使阴阳相交之道路通畅，实为治疗入睡困难型失眠以及焦虑的关键所在。而柴芩温胆汤由小柴胡汤合温胆汤化裁而成。小柴胡汤和解少阳，通畅三焦；温胆汤能治疗“大病后虚烦不得眠”，方中“以二陈汤治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须”，如此温凉配伍得当，清胆和胃，恢复少阳胆气，胆气生则五脏元真通畅，经络府俞阴阳会通矣。从文献来看，不少学者也都喜用此方来治疗精神类疾病，包括失眠以及慢性病伴焦虑抑郁，都有相当的疗效。有学者使用柴芩温胆汤化裁方治疗2犁糖尿病（痰热证）伴焦虑抑郁状态患者，经治疗后患者血糖指标、血脂指标好转，且中医临床症状好转。有学者发现缺血性卒中后失眠患者用柴芩温胆汤可改善其睡眠质量，且临床效果与镇静助眠药（艾司唑仑片）疗效相当。有学者使用西药黛力新联合柴芩胆汤治疗乳腺增生伴焦虑症，经治疗后与焦虑相关的皮质酮、ß-内啡肽、神经肽K等指标都得到改善，可见柴芩温胆汤可调节乳腺增生伴焦虑的负性情绪。有学者用柴芩温胆汤治疗绝经前后伴焦虑、失眠，发现失眠、焦虑等症状明显改善，疗效可观。可见柴芩温胆汤在调节内分泌紊乱影响的焦虑、失眠有一定疗效。有学者在临床中总结出柴芩温胆汤可以明改善患者睡眠，尤其在治疗入睡困难型失眠方面，获得了较好的疗效，总有效率达到了92.5%。有学者通过对柴芩温胆汤与传统镇静催眠药的疗效比较，结果柴芩温胆汤治疗总有效率达到了90.0%，患者的失眠、焦虑症状得到了改善，较西药组效果明显。以上研究证实，柴芩温胆汤能治失眠和焦虑症，包括治疗糖尿病伴焦虑抑郁、缺血性卒中后失眠、乳腺增生伴焦虑、失眠、绝经前后失眠焦虑症等，这为我们临床治疗此类疾病指明了方向。柴芩温胆汤除用于治疗临床常见的失眠症、焦虑症、抑郁症等神志疾病外，亦普遍应用于其他神经系统疾病的治疗。有学者运用柴芩温胆汤治疗31例频发性紧张型头痛，其有效率达96.8%，表明柴芩温胆汤对于胆郁痰扰所致的频发紧张型头痛疗效显著。有学者认为后循环缺血性眩晕的病因为三焦郁阻，倡导运用柴芩温胆汤对其进行治疗。有学者运用柴芩温胆汤联合帕罗西汀治疗40例慢性主观性头晕，其疗效优于单用帕罗西汀者，且不良反应少。有学者在常规治疗的基础上，加用柴芩温胆汤治疗45例脑小血管认知功能障碍患者疗效显著，能明显延缓患者向血管性痴呆的恶化。有学者运用柴芩温胆汤加味分别治疗1例瘾病性瘫痪患者和1例内耳眩晕患者，均取得满意效果。……从中医来分析，柴芩温胆汤能调达少阳，通畅三焦，疏肝理气，清化痰热，故可用于治疗精神神志类疾病辨证属肝郁化火、痰火扰心型者。五我在南宁从事中医临床工作，我常用柴芩温胆汤治疗湿热型痤疮，其理由如下：其一，南宁地处岭南，气候温暖潮湿，雨水很多，当地湿热很重，且一年四时都偏于湿热。岭南对应于心，湿热易致心火旺盛；其二，今时受现代营养学影响，不少人担心会营养不良，因此而嗜食肥甘厚腻以及大鱼大肉，却不知我们摄入了过多的营养，这些营养积滞于体内，消耗脾阳，转化为痰浊水饮湿热等病理代谢产物。从临床来观察，南宁不少当地人的舌苔偏于黄腻或黄厚，显然与湿热偏盛相关。
其三，今时生活工作节奏快，导致不少人处于较大的压力之中，压力大则肝气易郁，肝郁则克伐脾胃，导致脾胃更虚，脾胃虚则易生湿热。由此就容易出现肝胆湿热，心火旺盛。其四，痤疮的发生与生活习惯密切相关，喜食辛辣、煎炸、烧烤等食物，容易扰动相火，导致火气偏旺，与湿热相合，即煎熬成痰，上郁于皮下，即成痤疮。所以，我选择用柴芩温胆汤来治疗湿热型痤疮时，方中柴胡、黄芩二味能清泻少阳郁热，兼舒畅肝气；二陈汤合枳实能化痰湿；竹茹入心经，可清泻心火。此方能清肝胆湿热，又能清泻心火，兼化痰邪，故可收取满意疗效。对于火毒偏盛者，我常合用黄连解毒汤，更增其效；若兼有瘀血火毒，则合用温清饮，即四物汤合黄连解毒汤，效果更好。六虽然说柴芩温胆汤是两个药方的合方。但从临床来看，有时病症复杂多变、病机虚实交错，此时单独应用柴芩温胆汤会力有未逮，即可考虑加味，或与其他经方或时方合方应用，这样疗效会更高。比如，治疗失眠，在此方基础上可加酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮，能加强养肝安神，交通心肾之功。有学者柴芩温胆汤加合欢皮、琥珀治疗老年失眠，疗效满意，且无西药的毒副作用。就合方而言，比如，柴芩温胆汤与栀子豉汤合方，治疗肝郁气滞，痰湿郁火之胃食管反流、糜烂性胃炎；与当归补血汤、归脾汤合用加活血通络、清热解毒之品，治疗肝郁痰热，气虚血瘀，毒热内生之慢性萎缩性胃炎及肠上皮化生；与左金丸合方，治疗肝胃不和，痰热内阻之呕吐、吞酸；与厚朴生姜半夏甘草人参汤合方，治疗肝郁痰热，脾虚不运，气机阻滞之胃胀、腹胀；与百合地黄汤、四逆散合方治疗肝郁化火，痰热内盛，瘀热互阻之抑郁、焦虑、失眠；与柴胡解毒汤合方，治疗肝胆湿热，痰瘀互阻之代谢综合征、痛风、脂肪肝、病毒性肝炎等；与甘麦大枣汤、丹栀逍遥散合方，治疗肝郁痰热，心神不安之抑郁焦虑、围绝经期综合征等；我临床常用此方合半夏秫米汤治疗失眠。此文篇首的医案即是如此，我临床体会到，这样可以提高安眠的疗效；有学者用柴芩温胆汤合升降散加减治疗肺经伏热型变应性鼻炎；有学者合左金丸治疗胆汁反流性胃炎；有学者合甘麦大枣汤治疗心脏神经官能症；有学者合生脉饮治疗失眠；……从临床实践来看，柴芩温胆汤若能适当合方，并对证加减化裁，确有卓效疗效。为什么要合方？我的思考是，合方有两大作用，一是可以把两方功效叠加，解决了单方作用的不足，方与方之间有机结合，相辅相成，从而兼顾更多的病机，对复杂证候更有疗效；二是合方可以产生新的疗效，如此可以扬长避短，应对复杂多变的病症。
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