张胜兵中医
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阳明郁湿胃中热，小便不利大便调。
湿郁肌肉骨节痛，湿与热合翕翕状。
奄然发狂胃阳激，濈然汗出脉紧解。
如不自愈用何方，当选白虎桂枝汤。
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解读（上）
今天我们讲《伤寒论》第192条条文。
我们先看条文原文192条：阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
那么我们从字面意思来讲是个什么意思呢？意思就是说，得了阳明病，刚开始的时候呢，想吃东西，但是呢，小便反而不通利，大便却正常，病人感觉到骨节疼痛，微微发热，像是发烧的样子，突然呢，就发狂，身上不断的出汗而病退，这是因为呢，病人的正气比较强，水湿之邪不能战胜谷气，就与汗一起排出体外，脉象出现紧的时候呢，这个病就是要快好了。那么我们仔细逐字逐句的研究一下，这条条文究竟讲的什么呢？
首先，阳明病，初欲食，根据我们之前的条文190条，它说阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。说明什么呢？说明了这个阳明病，它中风属于阳明中风，我们之前讲过，阳明中风是胃中热的意思，胃里面有热。一般来说，阳明如果有热，大多会出现大便硬而小便利。但现在这里说这个病人小便反不利，而大便自调。那为什么会这样呢？那是因为这个患者体内的湿气跑到了肌肉关节，如果湿气从小便走呢，那小便就是利的，如果从大便走呢，大便就是溏的。现在大便也没有溏，小便反不利，同时出现了关节痛，说明了什么？说明这个水湿，就跑到了肌肉关节之中。而且呢，这个肌表，还有发热的这种表现，翕翕如有热状嘛。这个翕翕我们之前讲过，是指开合，是指肌表，肌表有热状。比方说《伤寒论》第12条，太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发；阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。这里呢？这个翕翕发热，翕翕是指肌肤的开合，我们讲过这个字，从《说文解字》解读过这个翕，一个合下面一个羽毛。羽毛最开始是指鸟儿的翅膀开合，那么是指肌表的一种，来自于肌表的这种发热的现象。
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解读（中）
那么这是一种什么状态？这个状态就是，有个病人阳明中风，也就是说胃中有热，结果呢，他小便反而不利，大便自调。那么水分去了哪里呢？哦，发现这个病人，骨节痛，还翕翕如有热状，身上还发热，说明什么？说明这个人的湿气水分跑到了肌肉、骨节出现了痹证，就是《金匮要略》所说的风湿相搏嘛。那么病人出现了骨节痛，翕翕如有热状。那么这个热是怎么来的呢？这个热当然是我们这个病患本条文的前三个字：阳明病。阳明有热嘛，所以呢，这个热与湿就聚集在肌表关节，出现了关节痛而有身上发热的情况，就这么个情况。那这么个情况，在前半段就说完了，后半段突然来了一个什么？奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。什么意思？意思就是说，奄然就是突然，突然这个人就有发狂的样子了。濈然汗出而解。就是突然这个人，有点狂躁啦，然后呢，这个汗绵绵不断的流出来，然后呢，这个人的关节疼，这个翕翕如有热状，都没有了，病愈，而解，就是这个病好了。为什么是这样呢？他补充说明了一句：此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。什么意思？为什么这个人突然发了狂，流了汗之后，病就好了呢？此水不胜谷气，这个水是指水湿之邪易于肌表的湿痹，我们可以把它理解成这个痹证，水湿引起的痹证。那么这个水湿，水湿之邪不胜谷气，这个谷气是什么意思？谷是指水谷精微，谷气是指水谷精微之气，在这里呢，可以把它指胃气或者正气都可以。那是因为什么？那是因为这个邪气战胜不了正气。简单点说，就是正气强，将这个水湿之邪以汗的形式赶出去了，所以此水不胜谷气，与汗共并。跟汗一起出去了。脉紧则愈，什么意思呢？本来这个人有湿气，有湿气的脉象呢，可能是缓，也有可能是细。那么当什么时候我们就会出现奄然发狂，濈然汗出而解呢？是当体内的正气充足，胃阳充足，激荡正气向外抵御这个湿邪，致使这个脉象将会由缓或者细变得紧，因为阳气鼓动嘛，脉一紧证明阳气在鼓动驱除邪气，然后汗出而愈。所以这个脉紧则愈，并不是说脉变紧了就愈了，而是脉紧是这个转机，是这个疾病自愈的转机，当脉紧的时候证明了这个阳气，正气正在激荡这个水湿之邪，是这么个意思。并不是说病人好了之后脉是紧的，那不是，不是这个意思，是指脉紧，由缓变紧或者由细变紧，提示了正气充足，正欲抵御水湿之邪。所以这条条文的前面，阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，这是前半部分。后半部分是奄然发狂，濈然汗出而解，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。那么为什么奄然发狂，濈然汗出呢？就是因为胃阳比较充足，胃气比较强，当胃气比较强，胃中热嘛，激荡，因为有阳气，阳气会激荡水湿之邪。在这个过程当中呢，由于正气抵抗邪气，过于亢奋的那种状态呀，会导致人心神一时为之扰乱。因此，会出现奄然发狂，但是时间比较短暂，狂躁之后就濈然汗出而解。这汗出，是正胜邪却之象，也就是水湿得以宣泄。水湿宣泄就是通过汗的形式，所以说呢，叫与汗共并。脉紧则愈是补充说明正交争时候的脉象，是胃阳、阳气或者正气振奋激荡驱邪有力的一种脉象反应。那么问题来了，这条条文讲了阳明中热，有湿气在肌表的，我们简单说一点就是什么呢？就是阳明的这一个热痹，风湿热痹吧，就可以这么理解。当胃阳充足之时，可以发狂，激荡正气，濈然汗出而解。那么如果他不自愈呢？没有出现奄然发狂，濈然汗出而解呢？那怎么办呢？
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解读（中）
我个人认为，这条条文呢，写的就是阳明的风湿热痹证。因为他胃阳强，可以激荡正气驱邪，以汗出，与汗共并的形式来濈然汗出而解。如果正气没这么充足，我们就得用药来治它，怎么治呢？仲景并没有给方药，但是他在《金匮要略》里面已经给出了治疗思路，我们可以用同一个方子来治疗192条如果不自愈的情况下，可以用白虎加桂枝汤来治疗。我们看《金匮要略》原文。《金匮要略·疟病脉证并治第四》原文如下：温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。白虎加桂枝汤方知母六两，炙甘草二两，石膏一斤，粳米二合，桂枝三两。上剉每五钱，水一盏半，煎至八分，去渣，温服，汗出愈。那么这条条文里面所说的白虎加桂枝汤刚好就符合本条条文，阳明中热又加有风湿热痹的情况。风湿痹证再加一点热，就风湿热痹了嘛，因为都有骨节疼痛，都有发热。你看他说，但热骨节疼烦，《金匮要论》里面说的，而我们本条说的是其人骨节痛，翕翕如有热状一样的是吧？另外在白虎加桂枝汤的后面，它的服法的后面说，上剉每五钱，水一盏半，煎至八分，去渣温服，最后三个字是什么？汗出愈。也就是说，白虎加桂枝汤，是用白虎汤来清热，用桂枝来发汗。而本条条文中阳明中热，当然可以用白虎汤。而其人骨节疼，翕翕如有热状，刚好在营卫之间，在肌表，可以用桂枝来发汗，而本条所说的是奄然发狂，濈然汗出而解。既然他不能汗出，我们就帮助他发汗，我们就用桂枝帮他发汗，用白虎汤来清阳明热，所以用白虎加桂枝汤刚好可以治疗第192条，如果他不能自愈的情况下，我们就可以用白虎加桂枝汤，医理完全吻合。因为白虎加桂枝汤可以发汗，汗出愈嘛，我们192条也是濈然汗出而解嘛，一样的道理，只是一个是自愈，通过发狂、濈然汗出而自愈；一个呢，是通过药物白虎加桂枝汤，也是汗出愈。那为什么192条条文讲阳明中热加有水湿的这种情况呢？简单一点说，就是什么呢？就是阳明痹证，是讲的阳明的风湿热痹，为什么会讲这个？讲这种情况呢，那是因为他要与191条做对比。因为第191条，他讲的是什么？讲的是阳明中寒，而我们这个讲阳明中热刚好一对比。而出现的情况呢，也刚好可以相反做对比。我们看一下第191条，也就是上节课所讲的。191条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。我们已经讲过了，是胃中冷，胃虚寒，胃虚寒不能食，小便不利，那么水谷不别，因为胃阳虚嘛，所以这个水和这个没有消化的食物都走了大肠，没有走这个膀胱，因此就会出现小便不利。所以是指水湿通过大便，而这个水湿呢，由于胃中有寒，所以叫寒湿。寒湿从大便走，寒湿从大便走呢，就出现了什么？大便出阴而后溏，如果久而久之不愈的话，就出现什么？固瘕，此欲作固瘕。我们上节课已经讲的很清楚了。而本条条文讲的什么？讲的是中热。191条讲中寒，不能食，小便不利。本条呢，讲中热，小便反不利，中寒也不利，中热也不利，所以它出现了一个反不利，这个反呢，也可能有这么个意思，它和第191条呢，形成对比。因为191条胃中寒，小便不利，现在192条胃中热，还是小便不利，因此呢，说小便反不利，也可以做对比。而191条是指什么？是指水湿从大便走，导致了大便初硬后溏；而192条呢，他大便自调，这个水湿它不从大便走，也没有从小便走，它是跑到了外面，在肌肉关节，形成了痹证。所以呢，192条是湿气在体表，在外；而191条是指湿气在内，在大肠，而且呢，192条说的是湿和热，191条说的是水湿和寒，因此第192条讲的是湿热在表，第191条是指寒湿在里，形成鲜明的对比。所以说一个寒，一个热，一个寒湿在里，一个是湿热在外，刚好相反，因此两条条文在一起形成对比。所以他这个条文在一起，非常合理，合情合理，我们解读起来呢，也刚好是一种相反的解读。至于其他医家，把它解释的实属我张某不敢苟同，192和191要对比起来看，它才有意义，也是仲景传达给我们的意思。那么我们回过头来看一下开篇诗。阳明郁湿胃中热，小便不利大便调，意思什么呢？意思就是说阳明它能吃东西是因为胃中有热，阳明病的话，胃中有热是能吃东西，但是他出现了小便不利，大便调，这不应该是纯的阳明热证的临床表现，什么原因呢？紧接着我们第三句，第四句，湿郁肌肉骨节痛，那是因为这个水湿，跑到表面上来了，跑到了肌肉和骨节形成了痹证，所以小便才会不利，大便才会调，所以第三句其实解释了小便不利大便调。第四句，湿与热合翕翕状，那湿与热呢，合在一起形成了像桂枝汤一样的翕翕发热状了。所以很明显，他有一个风湿热痹的这么一个病机在里面。紧接着看，奄然发狂胃阳激，你突然呢，这个病人开始发狂，这是为什么，是因为胃阳，阳气充足，激荡，激荡人体正气，心神为之扰乱，所以他突然发狂。突然发狂之后怎么办呢？濈然汗出。那么什么情况下会濈然汗出呢？是脉紧的时候，脉紧的时候是正气正在被激发，与水湿之邪做斗争，所以脉出现了紧，这个时候呢，就会流汗，濈然汗出脉紧解。这个时候就什么，就会出现濈然汗出而解。那么前面的六句话其实就是对这条条文的解读。后面又补了两句：如不自愈用何方，当选白虎桂枝汤。补的这两句是我在《金匮要略》里面找到类似于本条条文病因病机的方子，如果他不自愈，他的胃阳没有激荡，使他奄然发狂，濈然汗出而解，那么我们该怎么办呢？我们就可以选用白虎加桂枝汤，既清阳明热，又可以用桂枝发汗来去掉湿气，所以汗出愈嘛。这就是我们开篇诗的内容，就这么个意思。非常简单明了，解读起来一点都不麻烦，和第191条可以形成对比，对比的学习。至于其他历代医家对这些条文的解读，我个人认为，绝大部分都不合理。说白了，就是跟我解读的不同的，我个人认为呢，实难苟同。因为他们解读的东西，有些时候是匪夷所思。我们随便举一个比方说，柯琴《伤寒来苏集》。他说：其人胃本不虚，因水气怫郁，郁极而发，故忽狂。有什么东西可以郁极而发狂的？你这个水湿在一起能发狂吗？那怎么可能呢？那当然是正气的激荡，没有正气的激荡能发狂吗？你一个风湿关节炎，你一个风湿热痹，一个痛风，你能把人搞的神志错乱发狂吗？那是不可能的，必须要有正气的激荡。刘渡舟刘老，他说这一条说的是阳明病的中寒不能食。嗯，我认为这一条是阳明中热能食，他说阳明中寒不能食，那后面的就不用再看了，因为观点完全相反的，因为刘老认为这一条讲的是继续讲的中寒，我不这么认为，我认为他是中热。如果阳明中寒，胃中虚冷的话，他还能激荡正气，奄然发狂，濈然汗出而解，那是不可能的。胃阳都虚了，你又拿什么来激荡正气，来奄然发狂，濈然汗出？所以刘渡舟刘老的观点，恕我张某人不敢苟同。用一句网络上流行的话语，可以这么说：请恕本人所掌握之知识，无法支持我苟同刘老的意见。我是张胜兵，感谢大家的收听。如果大家觉得讲的可以有重复听的地方，在这个喜马拉雅上搜索“张胜兵品伤寒”，可以重复听每一节《品伤寒》，从第一条条文一直可以听到现在，每一条条文都有，你可以反复听的，而且是免费的哦。如果大家觉得我讲的好呢，请把我《张胜兵品伤寒》推给你的同事、朋友、家人或中医爱好者。这节课就讲到这里，我们下节课不见不散。
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