在方剂中学中药
本文汇总了《王绵之方剂学讲稿》
地黄有关方剂的讲解生地，熟地都有另我印象最深刻的是熟地滋肾阴暖肝煎不能用熟地滋阴鲜生地绞汁止血生地，麦冬，玄参经典配合各种方剂中的用量各有其特色……
鲜生地绞汁止血
喝醉了酒，或是大怒引起的吐血不止，急于止血时，除用本方外，还可用多种方法如生地黄捣汁服用，鲜茅根捣汁很好，鲜藕计、童便也很好。上述药物都可以用鲜药捣汁服用，鲜的、凉血的药捣汁都可以用。
生地黄本身就是凉血止血的药，在急救的时候，治疗热性的大出血，可用生地黄捣汁大量内服，它既可以凉血，又可以养血。通过凉血来达到止血的目的。养血清热，大量的就可以泻火，这样它就能止固大热引起的出血。但仅限于大出血的时候，止血为第一要点，不考虑是否防瘀的问题。
清瘟败毒饮用了大量生地黄绞汁
方中用元参的问题，虽其本身并没有多少滋阴的作用。但除了元参有清热解毒作用，还能将肾中之阴引到上面，启肾水上行，然而必须肾中有水才能启，肾中无水就不行，因此在阴虚，真正肾阴不足的时候，用元参就必须与滋阴的药同用，所以本方中用了大量生地黄绞汁，这样有一个好处，一方面补了肾阴，一方面肾阴很快地到上面来滋润。如果不用元参，也可以把虚火平了，但是一用元参就很快地把肾水启上来，特别对咽痛、心烦等症，肾水上济于心，肾水上挤于咽喉，用了之后效果就来得快。反过来说。如果你不用滋阴的药也不行，元参提一下以后，下面就这么点阴，提过以后就没有阴可提了。反而使肾阴更快地枯竭。所以必须配合起来用。
🟡羚角钩藤汤
用了一些养阴的、熄风的药。生地用的是鲜的，鲜生地的特点，着重是清热生津，那么在这里和白芍合起来可以更好地清肝养阴
生地与增液汤的经典搭配
🟡增液承气汤
增液承气汤，就是增液汤和调胃承气汤去甘草合起来，但是要注意生地、玄参、麦冬的用量要大，如果用量小就谈不上增液润燥的作用
🟡新加黄龙汤
既用了生地，也用了玄参、麦冬，这就是增液汤。在增液承气汤的基础上又加了人参、当归。
➕清营汤
另外配三个药作为臣药，即生地、麦冬、玄参。这三个药即增液汤。在热病中，这三个药作为清热养阴药经常用到，但要注意用量，增液汤中三个药的量都很大。此处生地五钱，麦冬、玄参各三钱，这就因为用的目的不同而有差别。在这里体不清热，单纯滋阴没有用。
也就是说，火不去，单纯加水是没有用的，还是要消耗掉。必须在清热的同时，加用它们来滋阴清热，帮助君药更好地除邪热。恢复因邪热所伤的阴和津。
…………
临床上应用时，无论舌象怎样紫绛，见了白滑苔、白腻苔就不能用，那就是有湿邪、痰浊。主要是黄连不能用，生地、玄参、麦冬也不能用。如果用了以后，不就将湿邪腻在里面了吗?清热滋阴就正好将湿邪腻住了，所以不能用。
🟡养阴清肺汤
这个方剂的名字叫养阴清肺，即清肺中之热，养肺中之阴，养阴来润燥，清肺来解毒，来消除白喉。所以这个方剂用生地、麦冬和玄参养阴清热而解毒。生地已经讲过，总的来说清热滋阴、凉血养血；麦冬是清热滋阴的，主要是肺胃的药；玄参是清热解毒的药，它本身作为滋阴来用，但又不单纯是滋阴作用。玄参有一个特点。就是可以启肾阴上济于心肺，能够把人体肾中的真阴引上来，能够清心，能够清肺，所以我们习惯上知道玄参能够治咽喉痛。为什么要提这二个药的区刚，就是肾阴不虚时用来清热解毒的时候无所谓，因为本身肾阴不虚，有阴可启；如果肾阴已亏，肾阴原本就不足，那就必须要与补益肾阴的药并用，而且在滋阴的前提之下才能用
这个问题可以结合几个用了玄参、用了生地、麦冬的方剂来看一看，分析它们与方中其他药用量的比例，这样才可以进一步理解这个问题。有些清热解毒的方剂中用了玄参，有一些是和生地、麦冬并用，有些用生地、麦冬而不用玄参，从这里可以进一步证实三个药的用法不同。这个方剂中同时用这三个药，还加上了白芍和丹皮，主要是凉血解毒。
生地当归搭配有两个方剂
🟡龙胆泻肝汤
湿热为什么还要用生地
八正散主要针对下焦膀胱湿热，这里主要是通利小便，有助于使湿热下行。龙胆泻肝汤的不同之处是用了当归、生地，还有柴胡，为什么？湿热怎么还用生地、当归呢，特别是生地不好理解。刚才讲到本方所治主要是肝，而且是由于肝火的亢盛，湿也已经化热，这是一个问题。第二个问题，就是考虑肝的特点。虽然肝火盛，肝本身要藏血，体阴用阳，正因为阴血足，肝气才能条达，才能顺畅。而不至于亢旺。所以治疗的尽管是实火，但是在用了苦寒之品泻火的同时，还用了一些补阴血的药物，使得泻火而不损肝之体了；也因为苦寒久服，也能化燥伤阴，这是根据肝的特性来的。
🟡清胃散
加上生地黄、当归来作为主药，凉血清心，同时当归还能养血。这两者合起来，着重是因为治疗的不仅是痛，还有肿，还有溃烂，还有出血。
生地之间也有区别
关于生地的问题，吴鞠通分得最细，他习惯用鲜生地、细生地、大生地。生地能清热凉血生津，可是相比较而言，鲜生地清热生津凉血，不滋阴，细生地清热的作用不如鲜生地强，兼有一点滋阴的作用，实际上细生地的作用，在滋阴方面不如大生地，在清热方面不如鲜生地。而大生地，滋阴凉血补血的作用较强。这里强调“滋”，是因为治疗外邪用滋腻的药容易留邪，特别是外感表证兼有湿邪时，更不宣用大生地，在这种情况下，选用鲜生地为宜。鲜生地一般是野生的，或者很小，生长时间短。这种情况，用来清热生津。大量驻血的热证，也可以打汁用。
青蒿鳖甲汤与细生地
本方用生地，而且用了细生地，用了知母，用了丹皮。就很容易理解。生地有鲜生地、细生地、大生地之分。它们的区别是：大生地凉血滋阴清热；鲜生地清热生津，也能凉血，但是不滋阴；而细生地是介于两者之间，两种力量都有，但是都弱一些。本方中细生地的作用就是滋阴清热，加上丹皮泄血中之火，配合起来，就能够补阴分之虚，更主要的是能把伏在阴分的邪热透发出来。因此在使用的时候要注意，其舌红，舌上没有什么苔，是比较干的，脉是细数的。虽然大热伤气了，但不能单从舌看，要综合脉、舌和症状特征来辨证。因为病人变化的可能性太多了，可以出现这种变化，也可以出现那种变化；可以出现这种证，也可以出现那种证。不能说必然出现某一症状。因为造成的因素很多，有药物的因素，也有人体质的因素，还有时间、所受的病因的因素。
🟡一贯煎
用生地作为主药，麦冬、枸杞子作为辅药，又用了当归和北秒参，还有佐药川檩子。为什么这样用呢?首先，用了生地、麦冬和枸杞子这三味药，就因为它是肝肾阴虚，更主要的是肝阴虚，肝阴虚而有气郁。同时，从舌象来看，舌是红的，津液是少的，因此用补阴而偏凉的药。在补阴中，更侧重于阴、血、肝，所以用生地不用熟地，用麦冬不用天冬。
🟡九味羌活汤
从理论上来讲，此方是各经都照顾到，风，寒、湿邪都照顾到了。为了监制这些药的辛散温燥，加了生地、黄芩。
🟡大秦艽汤
充分体现了治风先治血的意思，里边有四物汤，而且用的是白芍和生地。白芍养血，生地兼有清热。
🟡阿胶鸡子黄汤
所见的证，虽舌绛苷少，脉细数，但不发热，可知主要是阴虚风动所致，虽然阴是由于热所伤，但是这个时候邪热已清，主要是阴太虚而生内热，所以用了大量补阴药，以白芍、生地、阿胶为主，这个特点很清楚。
气虚不能用生地
补血、补阴的药那么多，归脾汤为什么单用龙眼肉和当归?简单地说，为什么没有用芍药和生地?气主煦之，气虚就不能温煦。气有余便是火，气不足就是寒。因此在这样的情况下要选择温药相配。
百合固金汤
熟地生地合用的经典
是补什么的呢？除其祛痰止咳血以外，它是肺肾阴虚，它是补肺肾的。除补肺以外，首先是用生地黄、熟地黄补肾，这就是根据五脏的母子关系而从辨证中确认到“母亏累其子”了。这是根据脏腑相关的问题来的。例如，刚才提到“损其肺者益其气”，有的时候不补肺而补脾，因为土能生金，所以采用补土（脾）生金（肺）的方法。
……
百合固金汤这个方剂主要是治疗肺病咯血，是由于肺肾阴虚，虚火上炎，所以肺热而燥，症状不但有咳嗽，还有嗓子干、痛；不但咳嗽，气还短，还喘。咳嗽的痰中带血，还可以见到五心烦热的现象，这都是属于阴虚内热，还可以见到阴虚的日晡潮热，骨蒸盗汗，舌红苔少，脉也是细数的。但是这个苔少，要注意，有时肺病痰多，它有苔，但舌质是红的。这是单纯的阴虚肺热的肺病。这时所说的肺病就是肺痔，就是肺结核。肺和肾是水的上下源。肺为水之上源，肾是人体真阴真阳所藏之地，可是为什么把肺作为水的上源呢?就是五脏之精下藏于肾，都是由于肺主肃降，肺气下降的作用。第二个原因，由于肾阴不足，下面的相火向上行的时候，也上至于心肺。由于上至于心肺，肺中热气上逆，不能肃降，又影响肾阴的上源不足，所以肾阴也更加少了，所以这个上下之间有这样的关系。所以在治疗的时候，是上下兼顾的。既用了生地。也用了熟地。用生地来凉血滋阴而清心肺，同时用熟地来补肾阴。这里当然也用了麦冬和玄参，所以可以看一着它所用的分量，以及它所配伍的药物。如果没有大量的滋阴药，单用玄参是不行的。所以在用二地作为主药的时候，还用麦冬、玄参和百合来作为一种臣药。百合可以清心润肺，是一个补肺的药。
熟地为何要配砂仁
不知道去在学中药时对此有无印象?熟地配砂仁，为什么?不单是由于它能够行气温胃，能够防止地黄的腻，更主要是由于砂仁能够入肾经，因此熟地经过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的补肾作用。
一般直接补血都是用味厚的药。举例来说，地黄、白芍都味厚，多用酸、甘味的药（但不能把它看成绝对的），还有少量的苦味药。比如，当归有苦味，芍药酸苦微寒也有苦味，在这里主要抓的是心肝脾。在配伍药中，一般多配辛温药，使得味厚的药补而不腻。因为味厚药都属阴，纯阴无阳不化，所以在方中要配一些辛（主要是芳香）温药，通过行气来加强运化药的作用。
用熟地的方剂
🟡四物汤
这个方应该着重理解原方中四味药的配伍。方用熟地、白芍、当归、川芎，每一味药都有特点，可以把它这样来分，有阴、有阳、有补、有行。熟地、白芍是补的，可以补血；当归、川芎是行的；熟地、白芍是阴药，当归、川芎是阳药。在这里面还要细分，熟地的味最厚，更是补而不行的药；芍药是补而兼调的药。这都是对比而言的，不能离开补血的大前提。
如果以补血为主，就加重熟地、白芍的用量；如果血虚而滞还有出血的症状，就不仅要用熟地多一些，特别是白芍也要多一些。这里又提到了白芍止血的问题、敛营的问题。
🟡一贯煎
本方由白虎汤演变而来，变的特点是加上补肾阴的药物，其实药物组成很简单，只有五味药，石膏、知母，取法于白虎汤。上次已经讲到，知母主要是清肺胃之热，也能滋阴，和石膏相配，清阳明之热。清热滋阴。但是它泻胃火有余，治疗肾阴不足的力量不够，所以又加上麦冬、熟地。麦冬入肺、胃、肾，清热养阴、滋阴，所以用麦冬和熟地补肺阴、肾阴、胃阴。
🟡大补阴丸
朱丹溪特别侧重相火研究，他强调“阳常有余，阴常不足”；“一水不胜二火”。有人说是一水不胜五火。二火是君相二火，五火是指的是五脏之火、五志之火。五志也就代表五脏。治疗时他主张滋阴以降火。他这个学派也有他的特点，特别强调降火。所以，与其说他是滋阴派，不如说他是降火派。特别典型的例子是大补阴丸，他在用了黄柏、知母的同时，还用了熟地、龟甲。也就是说，从这个角度看，要降火就要滋阴，降火即所以滋阴。所以金元四家各有各的特点
而且还有足膝疼热，热就说明了下部的阴虚、下部的火旺，因为肝肾主下焦、主筋骨。正因为这样，才要配龟板和熟地。一方面降火，一方面滋阴。这个方剂，由于证不但阴虚，更主要的是火旺，火旺到这样的程度，所以在治疗的时候，习惯讲是滋阴降火，而更确切地讲应是降火滋阴，从它的立法和用药上来说，也是降火滋阴，尽管熟地和龟板的分量还比较大。我们再列举一个简单的方剂来证明这个问题。这个方剂也是朱丹溪的，朱丹溪的特点是善于治火，特别强调治相火。他还有个大补阴丸，就一味药：黄柏。他的理论就是泻火即为滋阴。就是讲在阴虚火旺的时候，泻火就提到第一位来了。在这个基础上加药后治疗痿证，就是虎潜丸的治疗证。
🟡虎潜丸
一般补阴、滋阴的药是凉、偏寒的，可是更多的补肾阴药是温的，最明显的例子是生地和熟地，熟地即是补肾阴的。其他几个补的药都容易理解，熟地、龟板、白芍，都是用来补肝肾之阴，而且都是在降火的同时用。
暖肝煎为何不用熟地
张景岳特别强调熟地补肝肾，首先是补肾的，因为肝肾同源，以前讲左归丸、右归丸的时候讲过。所以过去有人把张景岳叫张熟地，因为他善用熟地，但熟地归根到底是滋腻的，在古籍当中针对下焦之寒、虚寒。现在它不仅有寒，另外一点认为有水，因为下焦虚寒就不能蒸水为气。有寒、有湿，湿聚为水，所以在治疝的方剂中，熟地不合，而是在行气暖肝止痛除疝的同时往往兼有通利小便的药。
🟡消风散
还有些老年人，容易见到身痒、下肢痒。就是我们讲的血燥生风，用这个方剂时可以适当地加减一些。如果是两腿痒，要考虑湿热的问题，要加强清湿热的药，老年人石膏、知母可不用，以免折伤胃气，而要着重疏通肠胃，所以可以适当用一点大黄和养血药。用养血药时，一个是原有当归、熟地的用量可以加大
🟡阳和汤
阳和汤里主药既有熟地，又有鹿角胶，还有肉桂，这些都是温热药，再加上炮姜炭、麻黄、白芥子，也都是一派温热药，是补而兼散的药。熟地、鹿角胶，都是温补精血的药；加上肉桂，也是温阳活血脉，散寒祛湿。在这个基础上加上麻黄，用上白芥子。所以这里用麻黄就是取其发越人体的阳气，它与熟地、鹿角胶相配，也是一种托法。
…………
主要的药是熟地、鹿角胶、肉桂，所以看出来它是温补精血的药，是治虚寒证，是以虚为主，阳虚生内寒，由于内寒才使湿停、血凝的。痰核就是在一处，流注是全身走窜的，多处生。
没有标明生地，熟地的方剂
🟡炙甘草汤
地黄和麦冬是补血的药，滋阴补血。在《本草纲目》中有专门用地黄和麦冬熬成膏后治疗血虚的记载，这两味药相配加强了补血的作用。同时用阿胶、麻仁，主要是滋阴生血，和补气的药配合起来。这里虽然是气血并补，但是还有心阳虚，所以，就出现代脉了，这时还要用助阳的药、通脉的药来促使脉更快地恢复，这就是用桂枝和生姜而且姜枣量大的缘故。
🟡十补丸
再回到十补丸来看，从这个问题可以看出来，根据阳虚的程度可以加强补阳的药，但是它还是没有离开补阴，始终在方剂中包含六味地黄丸。这些问题反复说明的就是一个东西，即补阴和补阳的关系，如六味地黄丸也还是用熟地黄为主，此中道理需仔细体会。
🟡大黄蟅虫丸
地黄十两、芍药四两、甘草三两，这个分量比较大。首先在剂量上有了变化，其次在配伍上有了变化，它多用了虫类药、祛瘀的药，减少了泻下的药。加强了润燥的药。除了刚才讲的地黄、芍药可以养血润燥外，另外还有桃仁、杏仁。水蛭、虻虫是逐瘀的。当然，桃仁也是祛瘀血的。但干漆这个药要说一说，它是专祛干血的。
🟡黄土汤
一个是出血，血已经受伤了，而另一个是血本身就不循经而行，用了热药以后会影响血行，所以加了地黄、阿胶和甘草。甘草一方面是补，一方面是缓，与白术、附子一起能很好地补气，同时通过它的缓来缓解灶心黄土之辛、附子之辛。另外用阿胶、地黄还补血，而且在方中辛燥、辛热之品偏多时，有凉润之意。
🟡胶艾汤
还有一个胶艾汤，在这里着重提一下用量。地黄用量最大，芍药第二位，当归第三位，川芎最少，这可联系到讲四物汤时有黄灵活使用的内容。另外加了阿胶、艾叶和甘草。当初讲四物汤时，地黄和芍药是补血的阴药，当归和川芎是和血的阳药。地黄是阴中之阴，川芎是阳中之阳。补血为主，以地黄为主。
🟡地黄饮子
是治疗阴中之火虚，实际上阴中之阴精也虚，阴为阳之守，正因为阴不能护阳而致虚阳上动。这个情况，一方面要引火归原，这是虚证，不能用重镇的办法，而且肾中之阳这一点命门之火是人的生命之根，所以不能用苦寒的泻，也不能用重镇的压，要把它保护起来、并引它复归于下，所以叫引火归原。这里要说明一下，用桂附是引火归原。既然能够归原之火，必然是虚火，既然是虚火，下焦一之阴必不足，因此引火归原必配养阴药。
🟡葱白七味饮
是一个养血发汗的方剂，其中发汗主要是葱白和豆豉，在用葱、豉的同时。加葛根、生姜，作为解表药。葱，豉的发汗加上生姜，还是比较温和的。就是一个治疗小感冒，小发散的方子。葛根不是温的，在这里是用来升发阳明之气以促发汗解表，同时用了地黄和麦冬，这两味药是用来补血的，因为麦冬地黄膏治疗血虚是一个专门的方子，血汗同源，所以把这两个方子合到一起，能加强解表的作用，因为地黄、麦冬是凉腻的药，所以加上葛根，生姜。同时还考虑到用水（劳水）的问题，都是交叉相互为用。
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王绵之个人经验
❶逍遥散如果血虚而热不甚。但涉及到肾阴虚的问题，就生熟地并用。
❷其他可用生地补血，还有麦冬、石斛。石斛味甘淡性凉而不寒，补而不腻，滋补肺、胃、肾之阴，一般用干品；鲜品清热滋阴更佳，对月经又不会大凉。生地也是如此，大生地补阴为主，鲜生地清热为主。
🪧王绵之方剂学讲稿系列汇总🪧
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