甲减
上池汤液 上池汤液 2024-04-20 00:01 山西
甲状腺机能减退症（简称甲减）是由于多种原因，致使甲状腺分泌激素不足而引起的一种常见病。
本病可分为呆小病、年幼型、成年型三类。
于胚胎期发病者，因严重影响大脑和身体的生长发育，有不同程度智力低下及身体矮小，称为克汀病或呆小病：将儿童及青年发育期起病的甲减称为幼儿黏液性水肿：成年后患病者称为甲状腺机能减退症。一般甲减指成年型甲状腺机能减退症，该病可按病因不同分为原发性与继发性两型。本病是一种常见病。成年型多发生于女性，本病属中医“水肿”与“虚劳”的范畴，病多属阳虚气耗之象，多有非凹陷性水肿之症。
本病病因西医认为原发性，可能与甲状腺自身免疫性损害有关，大多数患者血中可检出高效价抗甲状抗体。此组病例发生甲状腺萎缩较为常见。继发性发生于甲状腺手术或放射性核素碘或放射性治疗甲状腺过度、甲状腺炎、甲状腺腺体内病变如癌，长期服用大剂量抗甲状腺药物或摄入碘化物过多等。
2病因病机
本病主要病机为脾肾阳气不足，脏腑功能衰竭。脾为后天之本，气血生化之源，脾气不足，不能化生气血，气血两虚，病邪内侵，化源衰亏，而侵及肾，肾为先天之本，内寄真阴真阳，主藏精，有温润五脏之功，如久病伤肾、五脏之精减少而肾失所藏，肾虚阳衰，脾失温煦，致脾阳更虚，运化失职，水湿停留，形成脾肾阳虚症。肾有赖脾的滋养，脾有赖肾的温煦，脾肾俱虚，从而表现出少气懒言、面色不华、畏寒肢冷、腰脊酸痛、毛发脱落、眉毛稀疏、性欲减退、纳呆腹胀、面肢肿胀等临床症状。精、气、血相互为用，故脾肾阳虚、肾虚水泛、水气凌心，进一步可出现心阳虚衰，阳气不足，水谷之精不能禀阳气而化生气血，终致气血双亏、阴阳两虚。急危病者可出现神昏肢厥、皮温下降、呼低息微、脉微欲绝的阳气衰竭型症状。
3辨证论治
3.1脾阳虚弱
主症：少气懒言、肢体困倦、反应迟钝、手足欠温、面色萎黄、纳少便，下肢或全身非指凹性浮肿，舌淡苔白，脉缓弱
治则：益气温补脾阳，脾气虚与脾阳虚可以合并出现或互相转化，故温阳不忘补气，补气不忘温阳。
方药：附子理中汤加减：附子10g,干姜6g,官桂3g,黄芪30g,党参30g,白术10g,当归10g,茯苓30g,川芎10g,大枣5枚。
方中以附子、干姜为君，温中祛寒、扶阳抑阴；病属虚证，虚则补之，补后天之元气无如参芪，故以党参、黄芪为臣，补中益气，培补后天之本，气旺而阳亦复；脾为湿土，中虚不运，必生寒湿，故又以温燥之白术，健脾渗湿利水之茯苓，燥湿健脾，健运中州；当归、川芎养血活血以增强活血通脉之功；官桂温肾助阳并通血脉，以助诸药温阳益气补血之效，即“少火生气”之理，上述白术、当归、川芎、官桂共为佐药；大枣调和诸药为使药。诸药共奏益气健脾、温补脾阳的作用。
3.2脾肾阳虚
主症：面色白，面部臃肿，表情淡漠，畏寒肢冷，反应迟钝，纳呆腹胀，腰酸背痛，皮肤粗糙，下肢明显非指凹性浮肿，男子阳痿，女子闭经，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉迟。
治则：脾肾双补、温阳利水。
方药：济生肾气汤加减：附子6g,肉桂6g,熟地黄30g,茯苓30g,山药15g,山萸肉10g,牡丹皮6g,泽泻10g,牛膝10g,车前子15g,菟丝子15g,淫羊藿12g.
方中附子、肉桂大温大热之品，温肾助阳，以鼓舞脾肾阳气：熟地黄滋阴补肾，山茱萸、山药补肝益脾，以充精血：车前子、泽泻通调水道，茯苓健脾渗湿，丹皮清泄肝火；牛膝逐瘀通经，补肝肾强筋骨，引血下行；菟丝子、淫羊藿温肾壮阳。诸药合用，具有脾肾双补，温阳利水功效。
3.3阴阳俱虚
主症：神疲嗜睡、畏寒畏热、腰膝酸软、遍体胖胀、浮肿、皮肤粗糙、两目涩胀、腹胀纳呆、口舌干燥，舌质淡白或偏红少津，舌苔薄黄或白腻，脉细弱数。
治则：温肾填精、阴阳并补。
方药：右归丸加减：熟地黄24g,山药15g,当归10g,枸杞子10g,山萸肉10g,菟丝子10g,龟板胶10g,杜仲10g,肉桂5g,赤芍10g,川牛膝12g,仙茅10g,泽泻15g,车前子30g.
方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、龟板胶补肾填精；山药益肾健脾；当归养血活血；菟丝子、杜仲、肉桂、仙茅温肾壮阳。以助肾精化生肾气，此乃阴中求阳之理；赤芍、川牛膝活血通经，以除皮肤肿胀、粗糙之症状；泽泻、车前子通调水道，有利湿利水之效。诸药合用，共奏温肾填精、阴阳并补之功效。
4病案举例
患者甲，女，42岁，主诉畏寒怕冷、乏力、食少，四肢浮肿年余。近年来四肢欠温。反应迟钝、肢体困倦、面色萎黄、腹胀、记忆力减退、腰酸背痛。曾到多家医院诊断为“植物神经功能失调”“抑郁症”，治疗后无好转。甲状腺彩超检查：甲状腺粗糙，彩色血流减少。西医诊断：甲状腺功能减退症：中医诊断：虚劳（脾肾阳虚）。处方：制附子10g,肉桂10g,熟地黄24g,茯苓10g,山萸肉12g,山药12g,泽泻10g,丹皮10g,黄芪30g,党参30g,当归10g,车前子（包）30g,牛膝10g,菟丝子12g,淫羊藿12g。1剂d,水煎服，分早晚两次温服。15d为1个疗程；优甲乐（左旋甲状腺素片)50ug,1次/d,晨起饭前服，每疗程加优甲乐50ug.4个疗程后总量达250ug/d,患者自觉症状明显改善，后减去车前子、牛膝，按上方续服汤剂，1剂/d，不再增服优甲乐，再用2个疗程后，畏寒、倦怠、腰膝酸软症状消失，面及四肢水肿明显减轻，体重下降，病情稳定，复查甲状腺功能已恢复正常。嘱患者继续服中药，每月减优甲乐50ug(1片)，4个月后减至50ug进行维持，中药汤剂改服金匮肾气丸长期服用。1年后，患者来诊仍每日服50ug(1片)优甲乐和金肾气丸维持，病情稳定。
按语：本病病程的不同阶段，其病机和表现有所不同，但其病机关键为脾肾阳虚，因脾主运化，肾主蒸化，脾肾双亏，脾肾阳虚，则腰酸膝软、畏寒肢冷、四肢疲乏无力，水气失于温运，游溢于肌肤则见颜面及全身浮肿，表现一派甲低临床症状。西医多采用甲状腺素或优甲乐替代治疗，多数能取得较好效果，但有部分病人症状改善较慢或对甲状腺素有副反应，小剂量即感心慌气短。临床体会，用中药改善甲减脾肾阳虚临床症状效果明显，可以减少替代疗法甲状腺素的剂量，甚或单纯用中药治疗。在治疗时要重视辨证治疗，标本兼治，随证加减，可提高和巩固疗效。
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