中医书友会
2024-04-25 06:30
北京
中医书友会第3858期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：对于中药剂量问题一直是有争论的，怎样的药量能恰好切中病机又不戕伐正气，永远是临床医生摸索、总结、研究的关键。作者父亲教导大家的，其实也是《伤寒论》的隐义，急病、重病要药味少、药量重，直取要害；慢病、轻病要药味多，药量轻，平治于权衡，四两拨千斤。
—本文约3100字，预计阅读8分钟—
谈谈中药处方的剂量问题作者/魏治平有些同志，特别是有些初学中医的同志，在应用中草药治病时，不论是否必要，总喜欢大剂量投药，似乎唯有这样才能药到病除，否则就治不好病。在这种思想支配下，有些处方常常不必要地把一些药物的剂量加大一、二倍甚至更多，结果既不能取得予期的效果，又浪费了药物，有的甚至给病人的身体造成损害。
中草药的剂量究竟怎样才算合适？确定药物剂量时应考虑哪些方面？下面谈谈个人的看法。
历代常用处方药量多不太重古代成方的用量，尽管由于度量衡的变化，不能完全肯定其确切重量（据章太炎《古方权量考》：古代汉制一两，约合今三钱）。但就一般剂量来说多不是很重的，除了某些矿石贝壳类质重的药物用量较大外，其余大多在五钱以内。而一些质轻体积较大的草药，用量常在一至三钱之间，有的仅用几分，很多现时常用的古方如四君、四物、平胃、藿香正气等，前人常将全方研成粗末或细末，用二、三钱作为一剂煎服。近代医家用药也大多是这样（当然重用石膏四两至半斤的也有）。如《蒲辅周医案》中所载药物的剂量，一般多为几分至二、三钱之间，即使质重的药物如石决明、珍珠母、灵磁石等也多为四、五钱，很少用到八钱至一两。而且往往采用轻量散剂煎服和隔日一剂，甚至一周一剂的服法，这种用法在内科全部病例中占十分之一以上。其他如在近年各地医刊中介绍的岳美中等老中医的处方用药一般也不太重。我在临床实践中，对某些慢性疾病有时每日用丸剂五钱至一两，开水冲泡代饮，常获良好疗效。即或如急性胆道蛔虫症剧痛时，用单味乌梅安蛔丸一两，开水冲泡，头、二汁中各调入白蜜一两温服，常使剧痛迅速停止。
此外，常遇到曾经前医用重剂量药物治疗无效，而改用轻剂量拨动胃气后获得良好效果。类似这种情况，不胜枚举。
药味多少轻重 应当酌情而定中医治病不外乎扶正和祛邪两个方面，即利用药物的不同性能，补偏救弊，鼓舞正气，驱除病邪，从而使人体各脏腑之间达到平衡，恢复正常生理功能。因此，在治疗时，必须针对疾病的病因、性质和轻重，同时又要考虑病人的体质、年龄、性别以及气候、地区乃至饮食习惯等情况，以决定其治疗法则和药味多少与药量大小。特别是疾病的性质和轻重是投药时必须首先予以考虑的。
我父魏长春老中医常说： “急性病、危重病，处方药味宜少，药量宜重；慢性病、复杂病，处方药味宜多，药量宜轻。”
“因急性病、危重病，所用药物，非开闭，即固脱，多属急救，疗法较为单纯，非专一不可，故宜药味少而量重；慢性病、复杂病，胃气多衰，若药味多而量重，不仅不能消化吸收，难以获益，反而有碍胃气，导致抗病能力减弱，促使变端丛生。”我在三十多年的临床实践中也体会到，虽然一般来说用药不宜太重，但在某些情况下该重用的还要重用，总的原则应如医界前辈范文虎所说：
“用药分量，应重则重，应轻则轻。”
如果应该用大剂量的只用了小剂量，可以因为药量太轻，效力不够，而不能发挥其应有的作用，甚至贻误病机，导致病情恶化而发生危险；反之，如果应该用小剂量的却用了大剂量，也可由于药量过重，导致克伐人体的正气，给疾病的治疗带来不利的后果。
使用有毒药物 从严掌握剂量中草药的药性虽然多较平和，很少剧毒之品，但如用量过大，有些即使是无毒的药物也会产生副作用。如无毒药物木通，在服用过大剂量时，可引起急性肾功能衰竭；服用茺蔚子过量时，能导致全身乏力、酸麻疼痛，甚至出汗虚脱。无毒药物尚且如此，有毒药物就更易因为用量过大而引起中毒了，因此尤应从严掌握剂量。在这个问题上，古代医籍中亦早有论述。
如《神农本草经》中提到：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”
《素问·五常政大论》中也说过： “大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”
意指应用毒药（包括剧药）治病应从小剂量开始，并观察病人服药情况，如病势已经减退，便应停止再服，还有一部分没有解除的病症，可以依靠其他谷肉果菜等饮食营养调理，使病体渐渐恢复。前人这些论述的中心思想，是说使用剧毒药品治病时必须从严掌握剂量，以免损伤机体。这对我们今天处方用药仍有现实的指导意义。
注意胃气盛衰 权衡药量重轻
元代医学家李东垣说：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”
这段话的基本意思是：脾胃健旺则元气充沛，脾气损伤则元气不足，并由此产生各种疾病。而脾胃损伤与饮食不节又有密切关系。一个人患病后，往往导致脾胃虚弱，如再给服以大剂量的药物（特别是一些不合病人口味的或攻伐、滋腻碍胃的药物），就很容易损伤脾胃，影响消化道的正常功能，使机体不能得到足够的养分，各项功能难以得到恢复，这就必然影响疾病的好转和痊愈。关于这方面，《蒲辅周医案》中也讲得很明确，如：“但因胃气衰，难任重剂，乃小其制。”“必须注意到胃气的盛衰，如胃气不任重剂，则当小剂量，否则也是不能收到效果的。”“隔日一剂，此缓治也，因病属脾胃失调消化力弱，若药量过大、过急，则难胜其任，更说明古方治病，或用末药，每煎数钱有其道理。”
这些论述告诉我们，投药时必须考虑病人胃气的盛衰，如病人脾胃虚弱，投药量应适当少些，以免损伤脾胃，影响疗效。
主辅佐使互易 效用随之变异处方用药，还要考虑到方剂组成中的主辅佐使及其相互之间的关系。同样一张处方，对某些药物的剂量略予变更，使原系辅佐药物的加重剂量而变成为主药，或使原系主药的减轻剂量而变为辅佐药，由于方剂组成中的主辅佐使关系的改变，其所主治的病证和所取得的效用也往往完全不同。这方面的例子在古方中是不少的。如同是应用大黄、厚朴、枳实三味药物组合的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，由于方剂中的主辅佐使关系不同，其效用及适应证亦因之而异，甚至方名也迥然不同。
小承气汤以大黄为主，枳、朴为辅，目的在于泻热通便，用于热结便秘；
厚朴三物汤以朴为主，枳、黄为辅，目的在于消除胀满，用于气滞腹部胀满；
厚朴大黄汤以朴、黄为主，枳实为辅，目的在于开胸泄饮，用于水饮停于胸胁、咳引作痛的支饮。
又如《金匮要略》中的枳术汤和《脾胃论》中的枳术丸同为枳实、白术所组成，但前者枳倍于术，寓补于消，而以消积导滞为主；后者术倍于枳，寓消于补，而以健脾和中为主。此外，如桂枝汤中的桂枝、芍药用量相同，小建中汤中的芍药量倍于桂枝，前者主散表邪，后者主建中气，其效用之所以不同，与主辅关系的变更亦不无关系。从上述例子可以看出，一个方剂的效用，与赖以构成主辅佐使关系的各味药物的用量有多么密切的关系。时代在前进，科学在发展。我们应该批判地继承和发扬前人总结出来的用药原则和规律，通过广泛的临床实践，深入进行探讨，彻底了解中草药的性能，在提高药物治疗作用的基础上，创造出新的方药剂型，更好地为广大人民群众服务，为实现社会主义的四个现代化作出应有的贡献。
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