#01
·病历资料 ·
患者顾XX，男性，69岁。
身高：178cm，体重：85kg。
入院时间：2023年2月24日。
主诉：右上腹痛间作半年。
现病史：患者2022年8月出现右上腹疼痛间作，与进食无明显关系，发作时无法活动，饮酒后疼痛缓解，时有腹胀，无反酸烧心，无恶心呕吐感，至南湖社区医院查B超示：轻度脂肪肝，肝右叶强回声光团。平素胸闷心慌，周身乏力，食欲正常，大便日行4次，质稀不成形，夜寐尚可，小便正常。
既往史：“高血压”病史十余年，服“苯磺酸氨氯地平片5mg qd+倍他乐克47.5mg qd”。有“痛风”病史多年，口服“非布司他40mg qd”。因“肠道息肉”曾行10余次内镜下治疗。患者饮酒50余年，平均每日饮白酒3斤（酒精度数：62度），有时日饮半箱啤酒“当水喝”，2022年8月因右上腹疼痛，将酒量减至每日白酒1斤。吸烟50余年，每日约20支。
入院后检查：白细胞计数5.59X10^9/L，血红蛋白124g/L，血小板125X10^9/L。谷草转氨酶82U/L，谷丙转氨酶19U/L，总蛋白：64.92g/L，白蛋白：38.4g/L，球蛋白：26.5g/L，碱性磷酸酶199U/L，γ-谷氨酰基转移酶1075U/L，总胆红素37.93umol/L，直接胆红素13.48 umol/L，乳酸脱氢酶246U/L，尿酸460 umol/L，甘油三酯3.48mmol/L。血清透明质酶176ng/ml，血清IV型胶原415 ng/ml，血清III型前胶原40.4 ng/ml。促甲状腺素16.202uIU/ml。BNP：426pg/ml。腹部B超：肝脏肿大，肝实质性损害，胆壁毛糙水肿；脾脏轻度肿大。胸腹部CT：左肺多枚小结节；两肺上叶胸膜下肺气肿；主动脉、冠脉粥样硬化；肝周少量积液；肝硬化可能；肝右叶钙化灶，胆囊炎可能。前列腺B超：前列腺轻度增大。心超：左房左室轻度增大；主动脉瓣、二三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减退。心电图：异位心律；心房颤动；不完全右束支传导阻滞；T波改变。1.5T上腹部磁共振平扫＋MRCP+增强（普美显）：肝硬化可能，肝脏数枚小囊肿；肝包膜下积液；脾轻度肿大；胆囊炎。
#02
· 黄煌教授查房·
望诊：脸色潮红，眼睛有神，鼻部毛细血管扩张，手掌红，面部肌肉松弛，眼袋大，腿干枯，舌红胖嫩。
问诊：右上腹疼痛间作（痛到无法走路，饮2两白酒即缓解）。胸闷心悸间作。痛风发时腿肿明显。下肢肌力下降。此次住院期间服氨氯地平后，发2次低血压（约60-70/40-45mmHg），无法站立，自诉“人发飘，差点栽到地上”。血压高反而无不适，仅面红。喜饮冷，怕热，平时无汗（夜间心前区、肝区疼痛时出汗），胃口好，睡眠正常，夜尿1-2次，大便日3-4次，质稀。
腹诊：右上腹压痛，腹部硕大松软，可触及肝脾肿大，腹壁静脉充盈。
切脉：脉大、重按无力。
#03
处方
炮附子10g,白术30g,茯苓30g,白芍15g,干姜10g,肉桂10g
讲解
黄煌教授认为，本案患者已产生酒精依赖，从症状和体征来看，虚中夹实，寒中有热，病情较复杂。首先，患者年近70岁，全身肌肉松软，脉重按无力，对其整体印象为阳虚体质，不能用清热药。根据患者容易血压低、站不住欲倒，胸闷心悸，下肢无力，腹泻等症状，符合《伤寒论》真武汤 “头眩”、“振振欲擗地”、“心下悸”、“四肢沉重”、“自下利”的方证。
真武汤原文（82）：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（316）：少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤是一张温阳利水方，具有退水肿、定眩悸、止震颤、止痛、轻身等功效，现代研究提示能强心、兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，改善肾功能、保护神经元等。黄煌教授认为临床上真武汤对甲减、心衰有效，也适用于肝功能失代偿期，对心、肾、肝等脏器的阳气有提升作用，类似于西药优甲乐、地高辛等。真武汤对血压有双向调节作用，古代用于救“脱”（发汗后的虚脱），在血压过低时可以提高血压；而血压升高后也能通过利水来降压。
本患者长期酗酒，目前年事渐高，已出现阳气不足的征象，辅检TSH升高、BNP高、肝实质性损害、肠息肉反复，症见腹泻、起夜1-2次、血压不稳，提示患者全身多系统机能都在衰退。
酒性辛热。《本草新编》：“酒，味苦、甘、辛，气大热，有毒……能引经药……通行一身之表……少饮有节……荣肌肤，通血脉……诸恶立驱……若恣饮助火，则乱性损身，烂胃腐肠……”，少量饮酒能通经脉、行药势，过饮则中毒伤身。朱丹溪《本草衍义补遗》谓酒“湿中发热，近于相火，大醉后振寒战栗者，可见矣……恣饮寒凉，其热内郁”，指出过量饮酒易致湿热内蕴。现代中医学认为，酒伤五脏后，常见肝郁脾虚、湿热内蕴、神志不安、气阴两虚等证[1]。酒有湿热的属性，本案处以温阳药，是否不妥？事实上，短期饮酒确有扩张血管的作用，表现为热象，而大量、长期饮酒，机体反而会表现出寒性收引、血管收缩的特点。现代药理研究提示，大量、长期饮酒，酒精会损伤血管内皮细胞，增加内皮素分泌，内皮素有强烈的缩血管作用，损伤心、脑、肝等能合成内皮素的脏器[2]。本案患者不仅大量、长期饮酒，随着年龄增长，代谢水平明显降低，能够吸收酒精的肌肉组织占比逐渐减少，脂肪变多，继续日饮3斤白酒，则血液中酒精浓度进一步升高损伤血管内皮，加重了心、肝等脏器的损伤。而真武汤温阳，可能有降低血浆内皮素的作用[3]，附子能内皮依赖性地扩张血管[4]，所以酒精依赖患者服温阳药后会和喝酒一样舒服，温阳药有可能部分替代酒精依赖。
另外，酒精性肝病可逐渐进展至肝硬化腹水，而真武汤中白芍、白术保肝[5, 6]，茯苓利水[7]。
酒精依赖者在一段时间停止饮酒后，会出现戒断反应，常见症状有震颤、抽搐、焦虑等。而“身瞤动，振振欲擗地”正是使用真武汤的经典指征，故对于戒断患者，也可考虑真武汤。桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等方也有运用机会。
为何加用肉桂？
患者阳虚为本，而面色潮红、舌红胖嫩，怕热、喜饮冷，提示虚阳外浮，宜用肉桂引火归元。黄煌教授认为肉桂是 “东方的阿司匹林”，对患者房颤也有治疗作用，肉桂不仅能抗凝，还有强心作用，例如桂枝甘草汤治疗心悸“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。肉桂能使血管扩张有力，本案患者脉大但重按无力，正是使用肉桂的脉象。
调摄
1. 注意保暖。患者虽诉怕热，也是阳气不足的表现，是真寒假热证。机体失温、能量不足情况下，人体会有《伤寒论》桂枝汤 “时发热”的感觉。
2. 注意饮食。患者现仅早餐少量进食，午饭、晚饭只饮酒，糖原等营养摄入不够，嘱吃饱肚子，少吃多餐。粗糙食物如小鱼小虾、芹菜瓜子不能吃，食物须软。
3. 注意休息。患者焦虑、脾气暴躁，是精神层面的虚阳。嘱平心静气，不能过劳。
今后的治疗
1．出院后可予济生肾气丸，预防病情发展，以防出现小便不利、下肢无力加重等症状。金匮肾气丸也是温阳利水方，症见患者脸红如关公、如醉，或脸黑如包公，浮肿，短气，腰痛腿软，小便失禁或不畅等。加牛膝、车前子为济生肾气丸，温阳利水的作用更强，常用于肝硬化腹水、糖尿病肾病、慢性肾衰患者。其中肉桂专治少腹症状，少腹冷痛、小便不利（前列腺肥大）、男性性功能不良，或下半身无力。腹证为少腹（腹中线上，气海、关元穴附近）拘急或松软。
2．如果患者消化道出血，推荐使用三黄四逆汤合参附汤。三黄泻心汤常用于治疗肝癌、肝硬化，食管胃底静脉出血，适用人群多见脸油、泛红光，体格壮实，血压高，脉有力，脐跳。患者目前体质暂不适合用大黄、黄芩、黄连、石膏等苦寒药，但若出血，体寒病热，可考虑合方使用。
References:
[1]. 杨馥嘉等, 中医药治疗酒精依赖的研究进展. 中国药物依赖性杂志, 2021. 30(05): 第332-337+350页.
[2]. 李云霞与蔡久英, 饮酒与心血管疾病. 心血管病学进展, 2008(03): 第462-465页.
[3]. 鞠静与杜武勋, 真武汤药效物质基础及温阳利水机制研究. 吉林中医药, 2016. 36(07): 第719-723页.
[4]. 陈荣昌等, 附子及其复方中药的药理作用研究进展. 中草药, 2014. 45(06): 第883-888页.
[5]. 李乃谦, 探讨白芍的药理作用及现代研究进展. 中医临床研究, 2017. 9(20): 第137-138页.
[6]. 左军, 张金龙与胡晓阳, 白术化学成分及现代药理作用研究进展. 辽宁中医药大学学报, 2021. 23(10): 第6-9页.
[7]. 崔鹤蓉等, 茯苓的化学成分、药理作用及临床应用研究进展. 西北药学杂志, 2019. 34(05): 第694-700页.
END
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