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分享笔记之18
角化棘皮瘤与高分化鳞癌
[基本情况]
男，63岁。颈部皮肤表面可见2.0厘米肿物，生长3月余
[大体]
这个大体描述存在几个特点:
首先是结节状生长的皮肤肿物,带有毛发.可见到皮肤表面与正常皮肤着色不同的分界线,呈圆形的灰白色区,而正常皮肤是淡灰色,在皮肤中央可见到灰红色的不同着色区.这些描述对诊断是非常有帮助的.
切面,可以见到灰白色结节与正常皮肤结缔组织的分界区,需要测量出界线.
皮肤取材,常规涂墨.
[HE镜下]
[镜下特点]
可见表皮有破溃,靠近表层大量的角化,呈膨胀性生长;肿瘤与基底正常结缔组织交界有混合性炎细胞浸润,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞;细胞呈巢状,可见大的鳞状细胞,有细胞间桥;
这个图像诊断到底是诊断为角化棘皮瘤还是高分化鳞状细胞癌?
首先,从大体描述及基本镜下形态符合角化棘皮瘤的诊断:
但对角化棘皮瘤,在2006版皮肤WHO分类定义及ICD-O编码与2017版WHO分类定义及ICD-O编码是有明显区别的:
最重要的不同是:
1)ICD-O编码由8071/1增加为3;也就是生物学行为由低级别不明确的临床意义,明确为恶性肿瘤;
2)2006版角化棘皮瘤为独立分类的肿瘤,提出部分人认为是鳞状细胞癌的一种亚型,但并没有明确;在2017版中,明确划分为鳞状细胞癌的一种亚型;
那么,我们此病例是诊断为角化棘皮瘤/高分化鳞状细胞癌,ICD-O编码8071/3?还是直接诊断为高分化鳞状细胞8070/3,而不分亚型呢?
我们先从两版WHO分类中综合判断一下:
在2006版WHO分类
角化棘皮瘤 ICD-O编码是:8071/1
[定义]
鳞状细胞增生的肿瘤,主要发生在具有毛发的皮肤,有人将他定义为鳞状细胞癌的一种亚型,
[同义词] 高分化鳞状细胞癌(角化棘皮型)
多发生于老年,男性为主;
[临床特点]单发或粉红/肉色圆弧状结节,中心有角栓;大体为浅色结节,伴有中心角栓;
[组织病理学]
角化棘皮瘤为外生内生混合型鱗状增生结节，中心具有角质栓。完全进展的病变显示唇状边缘，部分覆盖充满角质的中央凹陷，呈对称形态。鳞状上皮向下钝性生长，延伸到真皮，肿瘤底部不规则。鳞状细胞岛周围的细胞是基底细胞样细胞。随着成熟，变为具有独特嗜酸性浅染胞浆的大鱗状细胞。可见核分裂象，但是非典型核分裂和间质浸润则提示鳞状细胞癌。
在亚热带,鳞状细胞癌发生在不足1%的角化棘皮瘤中。一项报道显示所有角化棘皮瘤随后发生鳞状细胞的几率大约是1/4.
混合性炎症细胞浸润(常包括嗜酸性粒细胞和中性粒细胞)可以出现在间质中。中性粒细胞可以进入上皮巢，产生小脓肿。某些病例可以出现汗腺导管上皮增生。
围神经侵犯是一种偶然所见，常发生在面部。通常不影响病变的预后或行为,尽管报道显示可以局部复发。据记载，伴有静脉内生长的几个病例具有良好的预后。
退化性角化棘皮瘤是表浅病变，具有大的角质栓和唇状边缘。出现进展性真皮纤维化和真皮内肿瘤巢消失。在残留的角蛋白碎片周围可以出现异物巨细胞。
PCNAMIB-1标记的增殖细胞见于角化棘皮瘤外围的鳞状细胞巢，与鳞状细胞癌中较弥漫的分布形态不同。两种肿瘤都表达TP53。
甲下角化棘皮瘤具有特征性的角化不良细胞，有些显示营养不良性钙化，朝向肿瘤巢中心。这种亚型很少有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。表浅刮除和钻取活检可能难以和鳞状细胞癌鉴别。
倾向角化棘皮瘤的特征包括具有中心角质栓的烧瓶状外观，角化类型，大的中央鳞状细胞，缺少间变性以及肿瘤巢与间质具有清楚的界限
在2017版WHO分类中:
角化棘皮瘤ICD-O编码为:8071/3
[定义]
角化棘皮瘤是一种常见的、生长迅速的、可自行消退的鳞状增生性肿瘤。组织学上与分化良好的皮肤组织侵袭性鳞状细胞癌难以区分(很可能是其变体)，临床表现明显。
ICD-O代码8071/3
[同义词]分化良好的鳞状细胞癌，角化棘皮瘤型;
[流行病学]
通常出现在年龄较大、皮肤白皙的人的阳光暴晒皮肤中，男性多见。罕见的儿童和青少年.与器官样痣或着色性皮肤干燥有关。
[临床特征]
可能是一个对称的，圆顶状的肿瘤，覆盖着角蛋白。发展迅速，在几个月的过程中逐渐发展大小从几毫米到20厘米不等。
[三个临床阶段]
增殖期:一个迅速扩大的红斑丘疹或结节,表面光滑;
成熟阶段:中央白黄色结节呈火山口样角化病核心;
回归阶段:角化病的结节变得狭隘,展平与消除中央角化病,形成白色疤痕。
[组织病理学]
在增生性早期，肿瘤呈对称性，由漏斗状相互连接内侵组成。鳞状细胞含有苍白的、玻璃样的、嗜酸性的细胞质，并显示无间质颗粒细胞层的角化。罕见的有丝分裂;致密的中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞混合浸润:以及鞘内小脓肿。成熟期角化棘皮瘤具有典型的坑状结构。分化良好的鳞状小叶/毛囊分化与角化围绕着中心角蛋白核心。表皮上有唇痕,退变期角化棘皮瘤保留中央内凹和角状外观，尽管肿瘤变薄变平，在环形山周围鳞状小叶和角囊肿减少。
[鉴别诊断]
与非角化瘤分化良好的鳞状细胞癌不同，角化瘤呈杯状结构、三分膜角化、弹性纤维和胶原纤维的跨上皮清除、以及非上皮性微脓肿。根据进化阶段和活检的性质，可能包括疣状、刺激性脂溢性角化病、倒滤泡性角化病、结节性痒疹、传染性软体动物、深部真菌感染并假性上皮增生。
2017版对角化性细胞肿瘤进行了解读:
角化细胞肿瘤包括广泛的良性、癌前和恶性病变，由表皮和附件的角化细胞引起。良性病变包括疣状瘤、腺瘤和脂溢性角化病。光化性、砷化性和PUVA角化病是癌前病变，可能转化为鳞状细胞癌。角化细胞性恶性肿瘤(基底细胞癌和鳞状细胞癌)比其他所有癌症更常见，因此是临床和病理实践中最常见的恶性肿瘤。默克尔细胞癌较少见，但由于它被认为是一种皮肤来源的神经递质细胞的恶性肿瘤，它现在被列入第4版角蛋白细胞/表皮肿瘤章节。自第3版以来，另一个重要的变化是将角化棘皮瘤归类为鳞状细胞癌的变种。自第3版以来，对基底细胞癌的微结节、浸润、硬化/多染性(高危)和其他一些变异的病理诊断标准也进行了细化和澄清.
我们来划重点:
2006版
2017版
从大体描述及低倍镜下看,此病例完全符合角化棘皮瘤,但我们要清楚一点,角化棘皮瘤已明确为鳞状细胞癌的一种亚型,ICD-O编码与鳞状细胞癌一样,均为/3;
重点是:是否有核分裂与间质浸润呢?
绿色为膨胀性生长界线的话,红色的部分是否为浸润?
另一图,可见成角样的向下生长方式,非膨胀性生长;可见巢团细胞内的坏死;
巢团细胞内的坏死;
不同视野可见病理性核分裂像;
可见病理性核分裂像;
可见病理性核分裂像;
我们再来复习一下WHO分类对鳞状细胞癌的解读:
2006版WHO:
鳞状细胞癌 ICD-0编码:8070/3
[组织病理学]
鳞状细胞癌由来自表皮的成巢、成片、成条的鳞状上皮细胞组成，延伸到真皮不同深度。细胞具有丰富的嗜酸性胞浆和大的、泡状细胞核。有明显的细胞间桥，不同程度的中心角化和角栓形成，取决于肿瘤的分化。肿瘤巢的间变程度用于肿瘤分级。一种比较
主观的评估方法是使用“高”、 “中”、“低”分化分类法。多数鳞状细胞癌起自日光性角化病，这种病变的证据常存在于浸润性肿瘤周围。鳞状细胞癌偶尔沿神经鞘、血管外膜、淋巴管、筋膜面和胚胎学融合板浸润。神经周淋巴细胞的出现是深层切面可能有神经侵犯的线索。
肿瘤周围可以有轻到中度的慢性炎细胞浸润，有时包括嗜酸性粒细胞.
鳞状细胞癌少见类型包括透明细胞型、印戒细胞型、 色素型、基底细胞样型、炎症型、浸润型、结缔组织增生型和横纹肌样型。
鳞状细胞癌细胞上皮膜抗原(EMA)和细胞角蛋白阳性。角蛋白分子量高于基底细胞癌.
2017版WHO
原位鳞状细胞癌与鳞状细胞癌 ICD-0编码:8070/3
2017版WHO;
原位鳞状细胞癌
可表现为类似于良性角化病、皮肤病(如牛皮癣)或粗糙的角化过度病变。随着侵润和逐渐生长，角化过度结节可发展为溃疡。SCC分化良好的角化棘皮变异体形成角状病变，中央有角蛋白栓。低分化的肿瘤产生不可修复的、红斑性的结垢结节和斑块。病变伴神经系统播散可引起疼痛或异位，淋巴结播散是主要途径
[组织病理学]
许多SCCs从原位病变进展为进行性侵袭性肿瘤。经典的原位鳞状细胞癌(见46页)显示全层角化细胞异型性。病变范围从高分化到低分化，大部分为高分化到中分化。一些分化良好的类型被归类为角化棘皮瘤，现在被认为是SCC的一个特殊变体。鳞状细胞癌的分期取决于病变的直径、浸润深度、分化和神经周围浸润。免疫组织化学通常是不需要的，除了一些差异很小的SCCs。皮肤SCC对p63、p40、EMA(外膜抗原)、CK5/6、MNF116和高分子量34BE12呈典型阳性。与基底细胞癌不同，BerEp4呈阴性。部分鳞状细胞有神经内分泌分化的形态学证据，可通过免疫组织化学方法证实。
2017版WHO:
鳞状细胞癌
在免疫抑制人群中，鳞状细胞癌比基底细胞癌更常见具有转移潜能，且比基底细胞癌生长更快(在几周到几个月内)。不同类型的鳞状细胞癌有不同的组织学亚型。分级对管理和预后有重要意义。原位SCC(鲍恩病)，以全层表皮异型性为特征，表现为红斑、结垢斑块，可多年保持不变，估计有4%的原位SCC病变进展为侵袭性SCC{541。分子遗传学和细胞遗传学的研究有证据表明光化性角化病和原位鳞状细胞癌是侵袭性鳞状细胞癌的前兆。紫外线辐射在鳞状细胞癌发病机制中的作用尚不清楚建立。侵袭性鳞状细胞癌的一些变异具有独特的临床环境和预后。低级别变异包括角化棘皮瘤(目前被认为是一种分化良好的SCC变异，具有独特的临床行为)和疣状SCC。这些变异可能具有局部破坏性，但几乎没有转移的可能。侵袭性更强的包括腺鳞癌、梭形细胞癌。以及其他一些罕见的变异。典型囊性鳞状细胞癌和腺鳞癌很难与pri mary和转移性腺癌区分开，而梭形细胞鳞状细胞癌必须与其他梭形细胞恶性肿瘤区分开，包括非典型纤维黄瘤、多形性真皮肉瘤和mela noma。在某些特定的透明细胞癌中，SCC的某些变体很难与附件癌区分开，因此在这一人群中发病率较高已经颁布了几个SCC分级和分级系统;最常用的分期标准是由美国癌症联合委员会(AJCC)制定的。除了肿瘤大小、淋巴结状态和跖骨扩张外，AJCC标准还确定了肿瘤厚度>2 mm、Clark IV或V级浸润、神经周围浸润、耳唇原发部位和分化差的高危组织学特征。美国国家综合癌症网络(机构)有一个高风险的层云对系统,包括额外的临床因素.
对鳞状细胞癌总结划重点:
综上复习,此例诊断:
1)角化棘皮瘤/高分化鳞状细胞癌(角化棘皮型)ICD-O编码:8071/3
2)高分化鳞状细胞癌(低级别变异型角化棘皮瘤)ICD-O编码:8070/3
两个诊断名称均可;临床预后均无转移的可能.
因此例基底切缘阴性,无论诊断名称使用哪个,临床的方案有一致性,不需要做进一步处理.
从镜下炎细胞特点,嗜酸性粒细胞对诊断区别无帮助意义,两种诊断均可见混合性炎细胞;但从镜下的生长方式及核分裂,
最后诊断为:高分化鳞状细胞癌(低级别变异型角化棘皮瘤)ICD-O编码:8070/3更适合.
我们在对角化棘皮瘤中，需要注意一个问题
在过去，或者是在零06年的who分类当中，角化棘皮瘤是作为一个独立的病理诊断名称存在的。它的ICDO编码是：8071/1，它是独立存在的一种疾病。
但是在零六年的角化棘皮瘤中。注了一句话叫：有一部分人认为它是鳞状细胞癌的一种亚型，但是那个时候并没有被认定或者是被认同。是提出了这样一个说法。在2017年的who皮肤的分类上。就已经把角化棘皮瘤这个诊断规明确的归属为鳞状细胞癌的一个亚型了。这个怎么去理解？就像我们报腺癌，你不分亚型，只报级别与腺癌的总分类也是可以的，如果你直接报的粘附性癌或是印戒细胞癌，它是属于腺癌的一种分型，临床是知晓的。病理报告报腺癌或是报亚型分类也是可以的。
那同样的道理。角化棘皮瘤在新的分类里就是鳞状细胞癌皮肤当中的一个亚分型。那我们当用角化棘皮瘤的这个诊断时，最好用/高分化鳞状细胞癌标注一下，并把ICD编码/3注明。因为有些临床对于角化棘皮瘤的认识上，它已经被归类为鳞状细胞癌的一种亚型还有不知道的情况，他们会认为这是一个良性的肿瘤。虽然临床处理上没有太大的这种区别。因为他是几乎都不转移的。但是他的MCDO编码由原来的1。直接变为3，也就是他是明确的恶性肿瘤。
如果就直接报高分化鳞状细胞癌，也就是说不给他分型也可以，那就用鳞状细胞癌的ICD-O编码。但病理医生要了解一点：在2017版的书当中明确写着鳞状细胞癌中其中有一种形态就是角化棘皮瘤这个形态。
所以角化棘皮瘤这个诊断名词没有被取消，是分类上产生了变化。这是我对这个病例的理解。
所以，我们这个病例，报：1)角化棘皮瘤/高分化鳞状细胞癌(角化棘皮型)ICD-O编码:8071/3
2)高分化鳞状细胞癌(低级别变异型角化棘皮瘤)ICD-O编码:8070/3
我认为都可以。我们采用的是第一种报法。
收集总结工作中的诊断笔记 建一个属于我们自己的小木屋，
余生大把的时光 就从这里开始学起……
我们要向你发出邀请：
请拿起你的纸与笔，记录下你工作镜下的点点滴滴……
学习笔记-期待你的参与……
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