万某 女 32岁
2021年9月5日初诊：四天前突然出现上吐下泻，胃脘急剧疼痛，经输液治疗，吐泻止，疼痛依旧。刻诊：胃脘疼痛，按之痛甚，有灼热感，嗳气呃逆，矢气少，乏力，夜间易醒。既往饮食无辣不欢，有反流性胃炎病史。
舌质红，舌苔淡黄厚，脉弦滑。
柴胡10克 黄芩10克 法夏10克 党参20克
炙甘草10克 大枣10克 生姜10克 黄连6克
全瓜蒌20克 陈皮10克 茯苓30克 炒莱菔15克
浙贝母15克 乌贼骨15克 7剂
2021年9月12日二诊：胃痛程度减轻大半，晚上胃已不痛，白天稍有疼痛，已能忍受，嗳气呃逆减少，矢气增多，服药后大便一日3次。舌质淡红，舌苔退至中部，脉弦滑。
续9月5日方，加玄胡20克，7剂。
2021年9月19日三诊：胃脘隐痛，偶尔持续2～3分钟，且疼痛程度极轻，嗳气基本消失，大便一日一次。舌质淡红，舌苔退至根部，脉弦缓。
续9月12日方，7剂。嘱清淡饮食，不可食用辛辣、硬物。
学生：此案的处方比较复杂，由多个方组成，有小柴胡汤、小陷胸汤、二陈汤、乌贝散。
老师：是的，现在的病越来越复杂，不得不多方并用。
学生：为什么要用小柴胡汤呢？
老师：患者脉弦，嗳气多，矢气少，是气滞、气逆的表现，小柴胡汤可以疏理气机。
学生：老师一般用小柴胡汤都去掉了炙甘草、生姜、大枣，这里为何没有去掉呢？
老师：吐下伤胃气，患者前面吐泻四天，用炙甘草、生姜、大枣可以补益胃气。
学生：《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤是治疗痰热结于心下的方子，老师辨证患者有痰热积于胃脘部，配合二陈汤来清热化痰。
老师：是的，患者无辣不欢，为热邪打下了基础。当然，肯定存在嗜食肥甘厚腻，湿邪很重，舌苔淡黄厚即是明证。综上所述，辨证为痰热结于胃脘。
学生：患者一直强调晚上睡眠不好，为什么不加用一些安神的药？
老师：《素问·逆调论篇》说“胃不和则卧不安”，患者睡眠不佳与胃有关系。患者胃痛好转后，是不是睡眠也跟着好了？
学生：确实是这样。
老师：所以要“谨守病机”，不要看见一个症状，就加这方面的药。美其名曰：“对症治疗”，实际上是没有抓住症状的本质。
学生：患者复诊的时候，老师一直问：嗳气呃逆少不少些？打屁多不多些？这是为什么呢？
老师：胃气以下行为顺，嗳气呃逆减少、打屁增多，是胃气下行的表现，说明病情在好转。问这两个症状，我是在判断服药后是否有效。所以我治疗胃病，特别喜欢用莱菔子，能导胃肠之气下行。
学生：乌贼骨、浙贝能制酸止痛，患者并不反酸啊！
老师：患者有反流性胃炎病史，是根据这个用的药。
学生：二诊加入玄胡，是为了加强止痛的作用吧？
老师：是的。《本草纲目·卷13·延胡索·发明》记载有一个故事：明朝荆穆王妃胡氏，因食用荞麦面时发怒，于是病胃脘正当心口而痛，疼痛不可忍受。医生用涌吐、泻下、行气、化滞等药，都入口即吐，不能取得疗效。大便三日不通。考虑到《雷公炮炙论》说：“心痛欲死，速觅延胡。”于是取玄胡索三钱，研为细末，温酒调服，药得下咽，不一会大便畅行而疼痛止住。
学生：这说明玄胡治疗胃痛的疗效非常好啊！
老师：李时珍说：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”我认为玄胡是治疗气滞血瘀型胃痛的专药。
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