张胜兵中医
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伤寒误治某汤药，心下痞硬利不止，似是而非泻心证，服之痞利仍俱在，再次误下错上错，病入下焦成滑脱，此时理中迟一着，当属石脂余粮汤，如若服之仍不止，利其小便五苓当。
——张胜兵
大家好，我是张胜兵，今天是2023年的5月29号，现在是晚上的08:25，感谢大家守候在手机。或者电脑旁来收听我为大家讲的《伤寒论》。
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前言
今天我们讲一条很有争议的条文，《伤寒论》第159条条文。这一条条文呢，1800年来，好像没有哪一个注家把这条条文完整的解读的非常清晰。我总以为，从成无己《注解伤寒论》直到今天，没有哪一位注家把这条条文逻辑分析的很清晰，让人心服口服，好像没有人把这一条条文分析到像张仲景本意那样，我相信张仲景的本意肯定不是历代注家他们那一些稍有偏颇的解读。甚至会有一些名垂青史的大家的解读，前后矛盾，讲不通，逻辑也不严格。所以今天我尝试着用我自己的理解将这条条文在逻辑上，在医理上都能够尽量让大家信服的解读出来。
好，我们先看条文的原文。
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原文解读（上）
《伤寒论》第159条：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤方赤石脂一斤(碎) 太一禹余粮一斤(碎)。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。好，那么我们单从字面意义上来理解这条条文的话，我们应该这么去解读它：某患者患了伤寒病，服用了某种汤药，结果呢，出现了下利不止，心下痞。说白了，就是一个患有伤寒的患者，本来应该用发汗解表的方法来进行治疗，但是呢，他服用了某种汤药，那么这种汤药是什么呢？没有说清楚。但是它产生的结果是什么呢？服药后出现了腹泻不止，胃脘部痞胀硬结。所以呀，我们基本上可以得出结论，他是误治了。那某种汤药呢，很有可能是泻下药，或者是清热解毒药之类的，总之它引起了腹泻不止，胃脘部痞硬这些临床表现。那么既然出现了，痞利都出现了，既有心下痞，又出现了下利不止，和我们第158条，第157条讲的这一个甘草泻心汤证和生姜泻心汤证就很接近了。因为我们今天讲的是第159条嘛，那么仲景把这条条文放在这个生姜泻心汤和甘草泻心汤的后面，肯定是有他的目的的，无非是要鉴别，以示区分的讨论。在条文当中讨论和对比，有一些临床表现和甘草泻心汤、生姜泻心汤很相似的症状。为什么我说很相似而不是呢？因为紧接着他下面是这么说的。他说服泻心汤已，复以他药下之，利不止。什么意思呢？意思就是说这个医生，看到他既有痞又有利，那么就认为他是甘草泻心汤证，或者生姜泻心汤证，所以它服泻心汤已，这个泻心汤应该是前文，158条的甘草泻心汤，或者说是第157条的生姜泻心汤，因为只有生姜泻心汤和甘草泻心汤是痞利俱盛的啊，痞和利同时出现。这样的话，和我们第159条的下利不止，心下痞相吻合，所以医生呢，就给他服用了生姜泻心汤或者甘草泻心汤。那么如果甘草泻心汤或者生姜泻心汤证的的确确是159条这个证的话，那么他用了这个甘草泻心汤或者生姜泻心汤，这个病就应该好了。那么后面的这一个文字就应该没有了，但是事实并非如此，后面紧接着说，复以他药下之，利不止，什么意思啊？就说服泻心汤已，复以他药下之，利不止，就运用了自以为对证的泻心汤啊，已经服用了，但是并没有好。并没有好呢，他就认为自己泻心汤用的不对，于是乎，他就用他药下之，又用了下法。结果利不止，也就是说，仍然下利不止，仍然存在。那么很多注家在这里就理解错误。他怎么理解，服泻心汤已，他的意思就是说，很多注家的意思说，服用了甘草泻心汤或者生姜泻心汤，这个心下痞硬好了，唯独剩下了下利不止啊，于是乎呢，医生又用了他药下之，利不止。我不知道这个逻辑从哪里来，如果说服用了泻心汤是对证的，心下痞硬好了，难道下利不止它就不好吗？那么甘草泻心汤，生姜泻心汤，它本来就是治疗痞利同在的，所以说服泻心汤已，肯定不是服用了泻心汤之后，心下痞硬好了，下利不止没有好。这是一个逻辑错误。另外一个逻辑上的错误是什么呢？说服泻心汤已，复以他药下之，利不止，那么如果他心下痞硬好了，下利不止还没有好，这个医生他为什么，复以他药下之，还要用下法呢？那是不是他太傻了？错的太离谱了吧！所以说这种情况逻辑上不成立，就算是一个庸医，他也不可能在心下痞硬好了，下利不止没好，复以他药下之，还在那下。所以这个逻辑是不成立的。因此啊，有注家说服泻心汤已，复以他药下之，利不止，是服用了对证的泻心汤之后啊，心下痞硬好了，下利不止没有好，这完全是错的离谱啊。我们看看这个曹颖甫，他在《伤寒发微》，他怎么说？他注解这条条文的时候，他说：伤寒不解其表，先攻其里，以至太阳水气与太阴之势混合，下利不止，下后未须克其上利，以至心下痞硬。解痞硬满，此时服甘草泻心汤是也，乃服泻心汤已。痞去而利依然，观下文但言之利，不更言痞，可见其痞已愈。我可以说曹颖甫在这个地方啊，简直是逻辑上荒谬，我刚才已经解读了为什么它荒谬，因为如果泻心汤对症，它心下痞硬如果消失了，下利肯定就会好。如果心下痞硬好了，下利还不好的话，他为什么还要复以他药下之？他岂不是庸医中的庸医？那这个医生也太傻了吧？正确的解读应该是什么呢？是服用了自以为对证的泻心汤，这里的泻心汤有可能是甘草泻心汤，也有可能是生姜泻心汤，服用了之后呢，病情仍然没有好。这个时候这个医生就误认为他心下痞硬，下利不止，有可能是热结旁流，认为有可能是阳明腑实证。热结旁流，阳明腑实证。热结旁流，他也有可能出现这个用泻药来治下利不止的这种情况啊，这个情况我们以后会在阳明病里讲啊。好。因此呢，复以他药下之，于是乎呢，他就下。他为什么下？因为他心下痞硬根本就没好，所以他才下呀，他用下的理由肯定是心下痞硬仍在。复以他药下之，这个时候他就用了下法，结果呢，还是没好，利不止啊，仍然是下利不止的。好，这个时候医以理中与之，利益甚。什么意思啊？这个时候呢，他才想到，哎呀我用下药它不好，那么这个下药有可能是这一个清阳明热的下药啊，那么既然我用清阳明热，或者说我用泻胃的方法，泻阳明的方法，泻胃肠的方法，他这个痞硬不好，那我转个思路。这个时候就用什么？用理中，那么理中汤也好，理中丸也好，它的成分是人参、干姜、白术、甘草是温的，是温性的药，结果用了这个温性的药呢，理中之后呢，利益甚。什么意思啊？仍然没有好，这个病情仍然没有好。病情仍然没有好，这个时候仲景就开始解释了，就是意思就是说，你们看啊，这个病人服用了某种汤药，导致了痞利俱盛，好像是泻心汤证啊，好像是这个甘草泻心汤或者生姜泻心汤（证），结果服用了之后呢，他没有好。没有好之后呢，这个医生，又不用下法，再一次下，再一次下了之后呢，他还是在下利，用了下药之后，还是在下利。还是在下利之后呢，这个医生，就转向用理中汤或者理中丸的方法来治疗，就是用温补中焦的方法来进行治疗，结果呢，利益甚，利还不好。为什么不好啊？仲景解释说明了，理中者，理中焦，此利在下焦。什么意思啊？意思就是说理中汤，理中丸，它是理中焦虚寒，但是这个患者呢，由于误用汤药，导致下利不止，心下痞硬，用了泻心汤，没有治好，又一次使用了泻下的方法，也就是说一误再误，最后把这个下利的这一个关键问题已经从中焦利到了下焦，误治到了下焦，所以他说此利在下焦，在下焦的下利就不能够用治疗中焦的下利的方法了。因此，他说此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，应该用治疗下焦的固涩类，治疗下焦的固涩类的汤药，赤石脂禹余粮汤来治疗。如果还不止呢，就是这个下焦还没有好，下焦利啊，他这里已经提到了下焦利，那么这个下焦利，用了赤石脂禹余粮汤之后还不好，那怎么办呢？因为下焦它无非有前阴和后阴啊，肾主下焦司二便嘛，大小便嘛，既然下焦的利，它的主要矛盾，不在后阴，就是根本不在后阴，那么就在前阴中，复不止者，当利其小便。就是用利小便以实大便的方法来治疗。所以复不止者，当利其小便。在这个地方，仲景并没有指出用什么汤药，后世医家主张用五苓散。而像这样的情况之下，我本人在临床当中用五苓散也有效啊，我用五苓散加车前子啊，也有效，因此呢，我也主张可以用五苓散。五苓散是可以利小便以实大便，有起到这个作用啊，一旦这个大便这个水泄，如果是在下焦滑脱不禁，这个大肠水泄的话。那么这个水呀，它都往大肠跑，它就不往小便跑了，因此我们利小便的这个是可以达到实大便的这么个作用的，所以，利小便以实其大便。而且我们在第156条也学习了这个水痞证，也就是说五苓散本身就是可以治疗水痞的。
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原文解读（中）
那么通过我们第159条的学习，说明了什么？说明了痞利同在，如果小便少或者说小便不利，我们仍然可以选用什么五苓散。所以我个人认为，第159条的最后一句话，复不止者，当利其小便，可以作为水痞的一个补充，也就是说，可以作为第156条条文的一个补充。那我们看156条条文，本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。所以呀，这个五苓散利小便以实大便，这个水痞不仅仅只是出现痞，还有可能会出现下利，下利与否无所谓，只要他是小便不利的这个水痞的话，都可以用五苓散，无论你是心下痞，下利不止，还是没有下利，有没有下利无所谓啊，只要是水痞，都可以用五苓散。因此，我们后世医家很多用这个五苓散来治疗秋季腹泻，或者小儿腹泻啊，用利小便以实大便的方法来治疗腹泻。那么出处呢，就来源于第159条的最后一句话，那么这句话影响后世2000年，直到今天为止，我们仍然可以通过利小便以实大便的方法来治疗各种腹泻啊，便溏，肠炎等等。赤石脂禹余粮汤呢，就两味药啊，赤石脂甘酸性温，有温肠补益、固脱止利的功效。禹余粮呢，其性干涩，具有收敛固涩之功效啊，而且还尤为显著。这两个药在一起呀，是甘温补益，酸收涩敛，是治疗滑脱不禁泄泻的代表方剂。那么这个赤石脂禹余粮汤，它重镇温涩，因此可以治疗下元不固，滑脱不禁，只要属于下元不固，滑脱不禁的基本上都可以用它来加减治疗。比方说，除了我们本条条文所说的这个下焦泄泻，下利不止属下焦的。另外，女子崩漏或者是白带稀水样，以及子宫脱垂、肠系滑脱、脱肛。大肠咳，咳而遗矢。什么叫大肠咳呢？咳一下，结果大便从肠道里出来了，就跟我们咳一下小便从小便出来啊，咳一下，咳嗽一下，小便出来了。那个叫什么，叫膀胱咳。那大肠咳就是咳一下啊，大便从肠道出来了，这叫大肠咳，咳而遗矢，这大便都出来了。另外呢，还可以治疗滑精，遗精，早泄等等啊，属于下元不固的，也可以用它，月经崩漏也好，带下也好、子宫脱垂也好，脱肛也好。只要是下元不固的通通都可以用赤石脂禹余粮汤来加减治疗。好，那么这条条文呢，它的逻辑我们已经剖析了，现在我们回到讲课之前的开篇诗，因为我往往在每节课之前花个几分钟啊，根据这条条文写一首诗，我们看看这首诗他表达的意思。伤寒误治某汤药，就是某人感受了伤寒，本来用发汗解表的方法，结果呢，他服用了某种汤药，这种汤药不能解表，不能解表反而使病人出现了下利不止，心下痞硬，所以第一句伤寒误治某汤药，心下痞硬利不止。那么痞利都在，痞利俱盛和我们前面两条条文的甘草泻心汤和生姜泻心汤很相似，所以紧接着这个诗下面似是而非泻心证，好像是甘草泻心汤或者生姜泻心汤。服之痞利仍俱在，我服用了甘草泻心汤或生姜泻心汤呢，这一个下利不止，心下痞硬仍然在。紧接着往下看，再次误下错上错，病入下焦成滑脱，意思就是说，这个医者用了泻心汤之后没有效。那么他就误以为阳明胃有东西堵着，导致出现心下痞硬下利不止，因此他用泻药，用下药泻之。所以说再次误下错上错。结果就导致了什么？导致了病入下焦成了滑脱不禁的这一个下利不止了。你说这个病本来是在胃肠的，现在跑到下焦去了。紧接着往下看，此时理中迟一招，当属石脂余粮汤。此时理中迟一着，啥意思啊？很明显，如果没有误治，这一条条文的开篇，或许可以用理中汤汤或者理中丸来治疗是可以的，但是你一误再误，把病已经引入到下焦，成了滑脱不禁了啊，下元不固了。这个时候呢，只能用固涩的汤药，当属赤石脂禹余粮汤，应该用赤石脂禹余粮汤。如若服之仍不止，如果用了赤石脂禹余粮汤，还是在下利，说明这个病在下焦，仍然是下焦，只不过下焦有前阴和后阴。我们赤石脂禹余粮汤呢，是在治后阴，前阴呢，就是小便，如果还不行，那就利其小便五苓当，应当用五苓散来利其小便以实其大便，就这么个意思啊。那么这首诗当中呢，有一句话，此时理中迟一着，什么迟一招啊？这里的意思蕴含的那是相当的有韵味儿，因为我必须要用另外一条条文才能够解读这一句话。为什么呢？因为此时理中迟一着的本意是，如果早一点用理中汤或者理中丸这个病就可治，是不这个意思呢？当然是这个意思。这也就是我今天所讲课的，我和其他医家注解的不同之处的重点所在，也是这节课的精髓所在。
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原文解读（下）
好，我们回过头看第159 条的原文，伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，就在前面这三句话，本来和158条和157条，就是本条的前面两条极为相似，有可能是甘草泻心汤，也有可能生姜泻心汤。但是服泻心汤已，紧接着说服泻心汤已，复以他药下之，利不止，说明了什么？甘草泻心汤或者生姜泻心汤并没有对证，并没有对证呢，医生误用下法，结果导致呢，把这个病邪、疾病从中焦引到了下焦啊。那么意思是什么意思呢？意思就是如果说没有复以他药下之，也没有误用甘草泻心汤或生姜泻心汤，这个时候，医以理中与之，是可行的。
如果说服用了泻心汤，又以他药下之，利不止，疾病已经从胃肠，从中焦到了下焦，那么医以理中与之就会出现什么？棋差一招。就是晚了一步，迟了一招，此时理中迟一招。为什么此时理中迟一招？是不是我认为这个病在没有误治的时候出现了下利不止，心下痞，没有用泻心汤，没有用汤药误治之前，可以用理中丸来治疗呢？我个人认为是这样的。那么有没有条文做支撑呢？当然有。好，我们看第163条条文，太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。那么这个桂枝人参汤是个啥？就是理中汤加了桂枝而组成的表里双解。我们仔细看一下第163条和我们今天的159条对比一下啊，163条说太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。说明了什么？他表里不解，桂枝人参汤是表里双解的，桂枝是解表的，人参汤就是理中汤啊。人参汤是来解里的。那么解表的桂枝汤，解表的桂枝这一味药是来是来治疗什么？是来治疗外证的。而里证呢？里症是利下不止，心下痞硬。那么既然你这是利下不止，心下痞硬，而你这是用什么治的？是人参汤治的。而人参汤，它就是理中汤，把甘草的量多加了一两而已。说明了什么？说明了163条的利下不止，心下痞硬，是可以用人参汤来治疗，也就是理中汤多加点甘草。说明了什么？进一步的说明了，有表证的利下不止，心下痞硬，可以用桂枝人参汤，没有表证，我们就可以用人参汤，而人参汤也即是理中汤。而利下不止，心下痞硬，和我们158条以及157条何其相似，也就是说，痞利俱在，如果是寒热交错型，可以是生姜泻心汤，也可以是甘草泻心汤啊。如果痞利俱在，完全是属于寒证的话，就可以用理中汤来治疗，就这么简单。所以我个人认为第159条，伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，它就是一个理中汤证。然而，它与甘草泻心汤和生姜泻心汤从临床表现上来看太相似了，因此医生误用了泻心汤，也就是甘草泻心汤或者生姜泻心汤，结果并没有好。医生呢，就再次误用了下法，导致这个本身是理中汤证的心下痞硬，下利不止，下移到了下焦，变成了赤石脂禹余粮汤证，就这么简单。因此我才在诗里说，此时理中迟一招。原文里说医以理中与之，利益甚，如果说这个理中不在复以他药下之之后的话，直接在服泻心汤已之前面的话，那么这个就对证了，就可以解决问题了，就不会出现赤石脂禹余粮汤证，以及复不止者，当利其小便的五苓散证。然而，仲景妙就妙在用159条条文它的临床表现，紧接着的是对比了它的上条，158条和157条是下利不止，心下痞硬，利痞同在，是来做鉴别的。一则是为了鉴别理中汤的心下痞硬，利不止与甘草泻心汤和生姜泻心汤的区别，二者呢，是为了引出这个痞症是由于下焦引起，下焦滑脱不禁所引起，用赤石脂禹余粮汤，以及利小便以实大便的这一个思路，来引出这个思路和治疗下焦，下元不固，滑脱不禁的这个赤石脂禹余粮汤证。而且呢，这条条文最后一句话还补充了水痞啊，159条的最后一句话，复不止者，当利其小便，补充了第156条五苓散水痞。补充了它的一些弦外之音，弦外之意啊，言外之意，弦外之音。而且呢，我们联系到第163条条文，把第159条和第163条做了联系之后，这个桂枝人参汤证与159条的条文的内容相对比，也引出了理中汤是可以治疗中焦虚寒的心下痞硬，下利不止的。
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结语
那么有的人就要问了，那么按照这种说法，他有下利不止，有心下痞硬，岂不是理中汤、赤石脂禹余粮汤、五苓散都可以治疗下利不止，心下痞硬吗？当然是的。理中汤可以治疗中焦虚寒的心下痞硬，下利不止；赤石脂禹余粮汤可以治疗下焦滑脱不禁的心下痞硬，下利不止；五苓散可以治疗小便不利的心下痞硬，下利不止。那么既然大家都能治疗心下痞硬，下利不止，那么请问这个痞硬从何而来呢？我们之前讲的这一个甘草泻心汤也好，生姜泻心汤也好，附子泻心汤也好，大黄黄连泻心汤也好，半夏泻心汤也好，它们通通都有心下痞或者心下痞硬的原因，我们每一条条文都已经讲了它为什么心下痞硬。那么理中汤，赤石脂禹余粮汤，五苓散为什么心下痞硬呢？当然心下痞硬的这个五苓散，在156条我们已经讲过了啊。而理中汤和赤石脂禹余粮汤为什么会出现心下痞硬呢？其实仲景早就跟我们讲了，第158条他说，其中有这么一句话，他说，此非劫热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。拉肚子啊，下利不止啊，下利不止客气上逆呀，可以导致什么，导致心下痞。那么这些胃中虚啊，客气上逆是可以导致心下痞硬，如果充斥的更为严重，还会充出现心下痞硬而满呢。那么什么叫做但以胃中虚，客气上逆，故使硬也？我在上节课的第158条条文，我已经讲的非常清楚了，在这里我就不啰嗦了啊，有的人没有听过上节课的，可以到喜马拉雅或者我的公众号去听，我的公众号“张胜兵中医”，或者“武汉庸胜堂中医门诊”，“武汉庸胜堂中医”，或者是“武汉庸胜堂中医张胜兵”。这几个公众号里面都有啊，或者喜马拉雅搜索“张胜兵品《伤寒》”，每一节课都有。那么至于成无己《注解伤寒论》、吴谦《医宗金鉴》啊，这个黄元御《伤寒悬解》，以及刘渡舟刘老、胡希恕胡老等等等等，这些有名的注家对这一条条文的注解呀，这个是说张某人不敢苟同。那么我对这条条文的理解呢，或许也不一定完全正确，但是最起码于理是通的，在逻辑上它也没有错误啊。当然见仁见智啊，我并没有说自己一定对，其他的人全部都错，我只是说，按照我自己的理解去解读这条条文怎么样，也算是对《伤寒论》的一种发挥、发展、发扬和传承吧，即便是大家不同意我这种理解方法啊，那我也算是一家之言吧。希望我对这条条文的解读呢，能对后世学习《伤寒论》有那么一点点启发，我就心满意足。好，我是张胜兵，感谢您的关注和倾听，我们这节课就讲到这里，下节课不见不散。
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