二、小柴胡汤衍生方少阳证处于阴阳交界之处，外出为三阳，内入为三阴；因而少阳病的变证兼证颇多；且少阳误治，亦促其传变，所以少阳病之主方小柴胡汤之变化及类方亦多。后世更仿小柴胡汤，演变出众多方剂。柴胡桂枝汤《伤寒论》第146条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”桂枝一两半，去皮 芍药一两半 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 大枣六枚，擘 生姜一两半，切柴胡四两上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参半剂。【按】此少阳病兼太阳表证证治。伤寒六七日，“发热微恶寒，支节烦痛”，此外证未去；“微呕，心下支结”，内传少阳，呈太少并病。外则桂枝汤主之，内则小柴胡汤主之，各取其半，合之曰柴胡桂枝汤。
少阳病，外证未解，用柴胡桂枝汤。若把少阳病“半在里半在外也”之外，解为太阳证，岂不直接用小柴胡汤即可，何必还加桂枝汤？可见少阳病的外证，非指太阳表证，而是指少阳郁结。其里，乃指太阴脾虚。所以“本云人参汤。”人参汤即理中汤，温中健脾，即针对少阳病半虚半阴的一面，扶正以祛邪。然毕竟有少阳郁结及太阳表虚的一面，纯予人参汤，有失偏颇，故又云：“作如桂枝法。”桂枝法乃辛甘化阳，酸甘化阴，乃阴阳双补之剂，桂枝、生姜，辛以散邪，宜于正虚，阴阳不足者；若兼外邪，亦有扶正祛邪之功。发汗太过，表未解而气阴虚者，桂枝汤加人参、白芍、生姜，一变而为桂枝新加汤，更增其扶正之力。本条云，“今用人参作半剂”，即桂枝汤加人参，其治法，与桂枝新加汤如出一辙，故曰“作如桂枝法”。这里强调的是法，重在扶正以祛邪。又云“加半夏、柴胡、黄芩”，成小柴胡汤，扶正兼解少阳郁结，故“复如柴胡法”。本云以下的这一段话，再次印证了小柴胡汤有太阴脾虚，在里之半阴半虚的一面。本为太少并病，予柴胡桂枝汤太少病解即可。而本云下的一段话，却从人参汤谈起，强调了少阳病脾胃虚寒的本质；然脾虚寒，又兼太阳之表，故在人参汤的基础上加减，曰“作如桂枝法”；又因邪传少阳，故加柴胡、黄芩、半夏，“复如柴胡法”。这与小柴胡证“血弱气尽”之本质是一致的。柴胡桂枝干姜汤《伤寒论》第147条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草二两，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。《金匮要略》疟病附方：柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。【按】此方少阳病兼太阳表证及太阴脾寒者。伤寒五六日未解，汗之津液外泄，阳气随之；下之，津液下泄，阳气亦陷，致津气两伤，邪陷少阳。少阳郁结而胸胁满微结，往来寒热，头汗出，心烦；三焦气化不利而渴，小便不利。太阳表证何在？仲景语焉不详，第146条柴胡桂枝汤为少阳病兼太阳表证，曾有“发热微恶寒，肢节烦疼”的太阳表证，本条亦少阳病兼太阳表证，当亦有“发热微恶寒，肢节烦疼”的表证，未言者，乃述于前而略于后，省略之笔。再者，“复服汗出便愈”，既用汗法，其有表证可知。何以干姜易生姜？概因下后伤脾胃之阳，致寒饮不散，胸胁满结不解，故以干姜温振脾阳，此与柴胡加芒硝汤下阳明燥热相对应，一为阳明燥热，一为太阴虚寒。有的医家提出，伤津是内燥，应转属阳明，非桂枝干姜所宜。而本证确是水饮与津伤内燥并见者，方中用甘寒之瓜蒌根，清热生津止渴；牡蛎咸寒，清热益阴，且软坚散结。加桂枝者，一可通阳化气，使三焦气化得行，水饮当去；一者解太阳之邪。加干姜者，温太阴之脾寒。此方亦寒热并用，各司其属，相反相成。既然太阴脾寒，何以去人参？少阳证有半阴半虚的一面，气尽血弱，兼有脾虚，又下后伤脾，吾意不应去人参，更何况人参益气健脾，尚可生津，故不必去之。为何渴而不呕？第97条云：“渴者属阳明。”本条亦渴，是否属阳明？非也，此渴乃汗下，津伤而渴，非阳明热盛津伤而渴。二者如何区分？邪传阳明者，胃热盛，当呕，或呕不止，如第103条之大柴胡证，即“呕不止。”本条虽渴，然无呕，知非邪传阳明。所以，特别点出不呕这一阴性症状，具有鉴别意义。柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
【按】此伤寒误下，邪入少阳，郁热扰心者。
伤寒八九日，误下正伤邪陷。邪陷少阳，枢机不利而胸满，三焦郁结而小便不利，胆火扰心而烦惊、谵语。阳主动，阳气旺，则身轻健矫捷；阳气内郁，阳不能实四肢，则一身尽重，不可转侧。枢机不利，予小柴胡汤和解少阳，通利三焦；大黄导郁热下行；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神祛惊；桂枝、茯苓通阳气化以利水道，茯苓亦兼安心神。
柴胡加芒硝汤
《伤寒论》第104条曰：“伤寒十三日，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢 大枣四枚，擘 芒硝二两上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。【按】本伤寒，多日不解，热邪内陷少阳见胸胁满而呕；热陷阳明则潮热，当大便硬。今大便不硬更利，与阳明胃家实不同，何也？知医以丸药下之。度其所用下剂，或含巴豆辛热之品，致虽下而阳明燥热不解，仍发潮热。柴胡加芒硝汤，以柴胡和其外，芒硝和其里。因燥热未甚，不用大黄；气结不重，未加枳实、厚朴，力逊于大柴胡汤。
大柴胡汤《伤寒论》第103条曰：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论》第136条曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”《伤寒论》第165条曰：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤：
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。【按】大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。少阳病本证，其本质为半阴半阳、半虚半实，其传变有热化、寒化两途。因而，少阳病误下，可有多种转归：误下后，柴胡证仍在，或大结胸证，或心下痞证，或正虚而惊悸证，或成大柴胡汤证等。误下后究竟变为何证？原则为“观其脉证，随证治之。”大柴胡已去人参、甘草，说明少阳病已然热化，呈少阳郁热之实证、热证，且传入阳明，已无少阳病半虚半阴的一面。柴胡、黄芩，清解少阳郁热；枳实、大黄，寓小承气汤意，泄阳明之实热；半夏生姜，且生姜用量增大，和胃止呕。何以加芍药？芍药酸寒，酸入肝，益肝体，泻肝用。少阳已然热化，木用已亢，故加芍药以平肝胆气逆，且能缓急止痛。大柴胡汤与小柴胡汤，已有本质上的区别。何以区分大小柴胡汤证？主要见于以下四点：（1）腑实证重。小柴胡证仅胸胁苦满，心下支结，呕吐不食；大柴胡证为热结在里，心中痞硬，心下满痛，呕不止，下利或便硬，腹征为重。（2）热型。小柴胡证为往来寒热，阳明热结著者，但热不寒，或潮热。
（3）舌征。小柴胡证尚苔白，而大柴胡证当舌红、苔黄。（4）脉征。小柴胡证脉弦，或弦而减；大柴胡主下当脉沉弦实。三、小柴胡汤及其衍生方小结通过上述对少阳病小柴胡汤本质及应用的讨论，可得出如下结论：1.少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。2.少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途，阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴，因而兼证甚多，变化繁杂。3.典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症，加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。七症中，其诊断价值权重，依次为：脉弦、胸胁苦满、往来寒热、口苦、心烦喜呕、目眩、嘿嘿不欲饮食、咽干。4.我诊断小柴胡汤证的依据有两点：一为脉弦，弦可见沉、拘紧、数、按之减。少阳气郁而弦，气郁而沉，少阳火郁而数，血弱气尽而按之减。我把此种脉象，作为小柴胡汤证的典型脉象。二为七症中，但见一症，又见弦脉，即可诊为少阳病，予小柴胡汤主之。无论外感内伤，皆如此，其他症可见可不见。
来源：本文摘自《李士懋田淑霄医学全集.上卷》，中国中医药出版社，2015.7.
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