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2024
04-02

浅析腰痛的经方论治

环球中医药2020年第4期

张正媚 申子龙 赵文景 李靖 

凡由于腰部受损,气血运行失调,脉络绌急,或肾虚腰府失养所引起的以腰部一侧、两侧或正中发生疼痛为主要症状的一类病证,称为腰痛[1]。《内经》对其病因病机、证候、分经施治论述较详。《素问·脉要精微论篇》曰“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,指出肾虚腰府失养可引起腰痛不能转侧。《素问·刺腰痛篇》认为腰痛与足六经关系最为密切,详细介绍了足六经经络发生病变时,引起腰痛的症状和针刺治疗方法。本文中经方特指医圣张仲景的方剂,张仲景在《内经》的基础上对腰痛的论治更加具体化,提出了一系列有效的方药。对于腰痛的治疗,张仲景既重视祛邪治标,又重视补肾固本[2]。《伤寒论》《金匮要略》中涉及腰痛的条文共有7条,分别见于《伤寒论》太阳病篇,《金匮要略》的虚劳病篇、五藏风寒积聚病、水气病篇、痰饮咳嗽病篇。其中有4条条文下载有方药。本文从治法的角度入手,探讨张仲景治疗腰痛的学术经验,兹分别论述如下。

1 补益肾气法

此法用于肾气不足,腰府失养所致的虚劳腰痛。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”腰为肾之外府,肾气亏虚,经脉虚闭,腰府失养则腰部酸痛,多在劳累后加重。《素问·上古天真论篇》中曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”而肾主水要靠肾阳的“开”和肾阴的“阖”来调节水液代谢,阖多开少则小便不利[3]。虚劳腰痛的发生多与生活失于调摄有关,或因内伤劳倦,或因房劳过度,导致脏腑气血亏虚,虚损致劳。虚劳病以病情缠绵难愈、病情深重为特点,其病机为阴阳两虚,气形俱损,故张仲景遵《素问·至真要大论篇》“虚者补之”“劳者温之”及《素问·阴阳应象大论篇》中的“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”等治则,方用八味肾气丸以补益肾气,阴阳双补,气血平调,使精、气、血、津液等耗伤渐复。《神农本草经》《名医别录》言地黄“逐血痹,填骨髓,长肌肉” “补五脏内伤不足”;山茱萸“强阴,益精,止小便利”;薯蓣“止腰痛,补虚劳羸瘦,强阴”,三味药物共奏滋肾填精之功。泽泻可“逐膀胱、三焦停水”;茯苓则“止淋沥、水肿淋结”,二药功在利水消肿。丹皮可用于“瘀血留舍肠胃”,在本方中能活血舒筋。桂枝、附子助阳化气。清·柯琴认为“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微生火,即生肾气也”,正符合《素问·阴阳应象大论篇》“少火生气”的精神。肾气渐充,腰府得养,故腰痛可愈。《金匮要略直解》亦言:“是方益肾间之气,气强则便溺行而小腹拘急亦愈矣。”

后世医家张景岳在《新方八略》提到:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。”更以熟地黄易干地黄,去肾气丸中茯苓、泽泻、丹皮疏利药物,加入鹿角胶以培补肾中元阳,菟丝子、杜仲补肝肾、健腰膝,当归养血和血,于阴中求阳,使阳得以归源,名为“右归丸”,仍以温肾阳为主,但使肝、脾、肾阴阳兼顾。

蒲辅周医案:患者,男,86岁。1960年4月25日初诊。刻诊:患者腰背酸痛,足冷,小便短而频,不畅利,大便难,口干口苦,饮水不解,舌淡少津无苔,脉象右洪大无力,左沉细无力。处方:八味地黄丸加减,熟地9 g、云苓6 g、怀山药6 g、杜仲盐水炒9 g、泽泻4.5 g、熟川附子4.5 g、肉桂去粗皮、盐水炒1.5 g、怀牛膝6 g、补骨脂9 g,水煎服,加蜂蜜30 g,兑服,连服3剂。复诊:服前方,腰背酸痛,口苦口干均减,足冷转温,大便溏,小便如前,舌无变化,原方再服三剂。三诊:因卧床日久未活动,腰仍微痛,小便仍频,西医诊断为前列腺肥大,其余无不舒感觉,高年腰部疼痛虽减,但仍无力,宜继续健补肾气,以丸剂缓服。处方:熟地90 g、山萸肉30 g、淮山药60 g、泽泻30 g、熟川片30 g、肉桂18 g、怀牛膝30 g、补骨脂60 g、菟丝子60 g、巴戟天30 g,各研细末和匀,炼蜜为丸,每重9 g,每服1丸。并每早服桑棋膏一汤匙,开水冲服,连服2剂恢复健康,至五年多未复发[4]。

按 肾者作强之官,伎巧出焉。肾藏精,主水,司二便及生殖机能,分野在下焦,膀耽为其腑。病人肾精亏虚,腰府失养,故腰部酸痛;肾气不足,气化无力,故小便短而频;脉证合参,证属阴阳两虚,水火皆不足,故以肾气丸温肾阳滋肾阴。且以丸剂缓服,微生肾火,则诸症可愈。

岳美中认为补益肾气法可治疗多种肾脏病症,即以现代医学泌尿生殖系统病变为主的疾病,包括急慢性肾炎、尿毒症、肾盂肾炎、膀胧炎、肾结石、前列腺肥大、男性不育症及顽固性腹泻等,多采用肾气丸加减,无论有无腰痛一症,凡辨证属肾之阴阳两虚者效佳[5]。

2 散寒化湿法

此法应用于寒湿之邪闭阻经脉,气血郁滞不通,不通则痛引起的腰痛。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”张仲景明确指出病属下焦。尤在泾有云:“肾受冷湿,着而不去,则为肾着。然病不在肾之中脏,而在肾之外腑。”下焦,即“肾之外府”,即腰部。可见,肾着乃湿冷之邪着于腰部而产生的疾病。寒为阴邪,其性收引、凝滞,寒邪侵袭腰部,经脉拘急,经气运行不畅,腰部失于阳气温煦,故腰中冷。如坐水中,形如水状亦为感受寒邪所致,正如《素问·至真要大论篇》所言:“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。”湿亦为阴邪,其性黏滞,寒湿侵袭腰部易留滞不去,易伤阳气,易阻遏清阳,清阳不升,故身体重、腰部冷痛重着,正如《素问·六元正纪大论篇》所言:“感于寒,则病人关节禁固,腰脽痛,寒湿推于气交而为疾也。”本病病位局限于腰部,脏腑未病,故不渴、小便自利、饮食如故。

关于甘姜苓术汤的运用,曹颖甫[6]谓:“师主以甘草干姜茯苓白术汤者,作用只在温脾去湿。盖以腹为足太阴部分,腹部之寒湿去,不待生附走水,而腰部当温也。”即意在温中健脾去湿。现代学者赵天才等[7]根据仲师以往对干姜、白术的运用重其散寒除湿通痹之效,及《神农本草经》中谓白术、干姜有“主风寒湿痹”之功,认为其治疗肾着病之目的在于散寒除湿以通痹,而非健脾除湿,且该方仅用干姜、白术散寒除湿则力量不足,故其仅适用于肾着病之轻证,若为重证宜酌加麻黄、独活、威灵仙、炮附子等药。

笔者认为,两种见解均有可取之处。肾着病之寒湿之邪虽盛,而正气未衰,脏腑无碍,故张仲景遵《素问·至真要大论篇》中“客者除之”的治疗原则。然脾喜燥恶湿,且寒湿之邪均为阴邪,易伤阳气,有碍脾阳温煦功能的发挥,故尤在泾云:“其治不在温肾以散寒,而在墺土以胜水。若用桂、附,则反伤肾之阴矣。”甘姜苓术汤,方中干姜散寒通痹,苓、术化湿,振奋脾阳,甘草调和诸药,全方共奏散寒化湿,通痹止痛,振奋脾阳之功。

刘渡舟医案:患者,男,50岁。患者腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力;视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉,属少阴阳气虚也;缓为湿脉,属太阴脾阳不振也。本证为《金匮要略》所述“肾着”之病,为疏,处方:茯苓30 g、白术15 g、干姜14 g、炙甘草10 g,此方服至第12剂,则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈[8]。

按 本案病人腰痛腿沉怕冷,与“肾着病”主证“身体重,腰中冷”相符。其病变部位并不在肾之本脏,而在肾之外府,即在腰部。所以在治疗上不必温肾以祛寒,而应培土以胜水。其用干姜之温通以逐其伤经害肌之寒湿;取茯苓之淡渗以疏通水道,令湿邪有出路;尤妙在用术、草二味以强其脾土之化机,令已入之寒湿得以化解,未入之寒湿不再复入。此正是标本兼施, 为治本腰痛证之良方矣[9]。

现代临床治疗寒湿闭阻腰部经脉引起的腰痛,不局限于中药内服,多采用肾着汤配合温针灸肾俞、命门、腰阳关、委中等穴的方法,治疗西医学的腰肌劳损、腰部软组织损伤、腰椎间盘病变、腰椎骨质增生、强直性脊柱炎等证属寒湿闭阻,但缺乏手术指征或术后效果不尽人意的患者效佳。温针灸可加强温通腰部经脉、散寒除湿之效,可有效缓解腰部疼痛症状,内外同治,其疗效优于单纯使用甘姜苓术汤治疗[10-11]。

3 解表散寒法

此法适用于风寒外袭,卫阳被遏,太阳经气不利引起的腰痛。《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄汤主治伤寒表实证,腰痛是其八大症之一。足太阳膀胱经,起于目内眦,上额交巅,络脑,下项夹脊抵腰,络肾,属膀胱。《素问·举痛论篇》曰“寒气客于脉外则寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外应小络,故猝然而痛”“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。寒为阴邪,其性收引。太阳主一身之表,风寒侵袭,首犯太阳经脉,经脉收缩挛急,经气运行不畅,故见身疼;太阳脉抵腰中,故见腰痛。此时病邪轻浅,病性属实,应遵《素问·阴阳应象大论篇》中“因其轻而扬之” “其有邪者,渍形以为汗” “其在皮者,汗而发之” “其实者,散而泻之”的治疗原则,使邪气从表而出。方用麻黄汤辛温发汗、解表散寒为君,《神农本草经》言其“发表出汗,去邪热气”,桂枝辛甘通阳,解肌,助麻黄发汗解表之功,共奏发汗解表、疏通经脉之功,经气运行顺畅,则腰痛可愈。

刘渡舟医案:患者,男,50岁。因工作需要,自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节,不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热39.8℃,严重恶寒,周身大小关节无一不痛,身无汗,咳嗽,脉浮紧。处方:麻黄9 g、桂枝6 g、杏仁12 g、炙甘草3 g,1剂。服药后,盖被躺火炕上发汗。约小时左右,遍身,然汗出而解[8]。

按 麻黄汤为伤寒表实证而设,虽不专治腰痛,但治疗寒邪束表,经气不利所致之关节、腰部疼痛效佳。此病人感受风寒后,寒邪侵袭肌表,风寒外闭,人体与外界相通的上焦、腠理、皮肤、玄府均处于不通的状态,导致卫气郁闭,不得泄越,故可见发热、无汗、肺气上逆而咳嗽。其中虽未特别提及腰痛,但周身大小关节无一不痛,确为麻黄汤证,故取得较好疗效。

姚梅岭老师将解表散寒之麻黄汤灵活运用,在其中加入苍术、羌独活、细辛等,治疗宿有寒邪瘀阻,复感风寒引起的腰背痛、咳嗽,伴月经不调、带下量多效佳。其认为该证属表证兼里,故在治疗过程中,要注意在解表的基础上使用少量活血药以治宿疾,以免开门揖盗[12]。

4 调和营卫,逐湿走表法

此法用于营卫虚弱,水湿侵袭肌表所致的“腰髋弛痛”,见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“黄汗之病,两胫自冷……若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状……此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。”结合此条及其他条文,可知黄汗病有三大证候:汗沾衣,色正黄;发热;身肿痛。汗出已反发热,乃汗出精气外泄,日久伤阴,形成瘀血证,故其身甲错,日久伤形,所以生疮。水湿浸渍,湿性重滞,阻滞气机,故身重;阳气外张,汗出后水湿稍减,所以身重辄轻。关于腰髋弛痛,尤在泾云:“然湿虽出而阳亦伤,久必身瞤而胸中痛。若从腰以上汗出,下无汗者,是阳上通而不下通也,故腰髋弛痛。”胡希恕[13]认为此为水气上逆,气冲于上,故从腰以上有汗而下无汗,湿著于下,故腰髋弛痛。日久病位由表及里,所以不能食,身疼重,烦躁,小便不利。总之,黄汗所致之腰髋弛痛,乃营卫俱虚,水湿侵袭,卫表不固,精气外泄,汗后正损,然水湿不去,阳气更伤,日久则腰部受累。

笔者认为,黄汗病腰痛与肾着病腰痛,同为湿邪留滞腰部,但肾着病的病位局限于腰部,且寒湿浸渍,病性属实,故散寒化湿;黄汗病的病位在肌表,属水湿趁虚侵袭,病性为虚实夹杂,营卫俱虚为本,水湿为标。故治疗黄汗病以桂枝汤调和营卫,黄芪逐湿走表,助阳散邪。全方扶正祛邪,正气得复,营卫调和,卫气司开阖的功能恢复正常,则肌表水湿可随汗出而去。

胡希恕医案:患者,女,41岁,以肝硬变来门诊求治。因其爱人是西医医师,检查详尽,诊断肝硬变已确信无疑。患者面色黧黑,胸胁窜痛,肝脾肿大,腰胯痛重,行动困难,必有人扶持,苔白腻,脉沉细。黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药无效,特来京求治。初因未注意黄汗,后见其衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法,与桂枝加黄芪汤治之。处方:桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣4 g、生黄芪10 g。嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。上药服3剂,汗出身痛减,服6剂汗止,能自己行走,继以转治肝病乃逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告知仍如常人[14]。

按 “卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”,患者卫表不固,卫气司开阖的功能出现异常,故汗出恶风;脾主运化水谷水湿,脾虚湿困,湿性黏滞,留滞于四肢关节,故见身体疼重;结合舌苔白腻,脉沉细,证属表虚湿郁,营卫失调,投桂枝汤调和营卫,黄芪益卫固表,健脾祛湿,确为正治之法。

5 结语

总之,张仲景辨治腰痛的方法可分为虚实两端,虚者采用补益肾气法,以肾气丸为代表;实者采用麻黄汤解表散寒或甘姜苓术汤以散寒化湿;虚实夹杂则运用桂枝加黄芪汤调和营卫,逐湿走表。临床中,需要根据证候的虚实加减化裁,补不足,损有余。后世医家在张仲景治疗腰痛的基础上,发展出治疗正气不虚,外感风湿,导致腰脊疼痛,难以转侧的羌活胜湿汤;治疗湿热腰痛的七味苍柏散;以及治疗瘀血挟风湿,经络痹阻导致腰腿疼痛的身痛逐瘀汤等名方,使腰痛的辨证和治疗更加丰富,更加全面,值得深入学习和探讨。

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最后编辑:
作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。