环球中医药2020年第4期
张正媚 申子龙 赵文景 李靖
凡由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或肾虚腰府失养所引起的以腰部一侧、两侧或正中发生疼痛为主要症状的一类病证，称为腰痛[1]。《内经》对其病因病机、证候、分经施治论述较详。《素问·脉要精微论篇》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，指出肾虚腰府失养可引起腰痛不能转侧。《素问·刺腰痛篇》认为腰痛与足六经关系最为密切，详细介绍了足六经经络发生病变时，引起腰痛的症状和针刺治疗方法。本文中经方特指医圣张仲景的方剂，张仲景在《内经》的基础上对腰痛的论治更加具体化，提出了一系列有效的方药。对于腰痛的治疗，张仲景既重视祛邪治标，又重视补肾固本[2]。《伤寒论》《金匮要略》中涉及腰痛的条文共有7条，分别见于《伤寒论》太阳病篇，《金匮要略》的虚劳病篇、五藏风寒积聚病、水气病篇、痰饮咳嗽病篇。其中有4条条文下载有方药。本文从治法的角度入手，探讨张仲景治疗腰痛的学术经验，兹分别论述如下。
1 补益肾气法
此法用于肾气不足，腰府失养所致的虚劳腰痛。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”腰为肾之外府，肾气亏虚，经脉虚闭，腰府失养则腰部酸痛，多在劳累后加重。《素问·上古天真论篇》中曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”而肾主水要靠肾阳的“开”和肾阴的“阖”来调节水液代谢，阖多开少则小便不利[3]。虚劳腰痛的发生多与生活失于调摄有关，或因内伤劳倦，或因房劳过度，导致脏腑气血亏虚，虚损致劳。虚劳病以病情缠绵难愈、病情深重为特点，其病机为阴阳两虚，气形俱损，故张仲景遵《素问·至真要大论篇》“虚者补之”“劳者温之”及《素问·阴阳应象大论篇》中的“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”等治则，方用八味肾气丸以补益肾气，阴阳双补，气血平调，使精、气、血、津液等耗伤渐复。《神农本草经》《名医别录》言地黄“逐血痹，填骨髓，长肌肉” “补五脏内伤不足”；山茱萸“强阴，益精，止小便利”；薯蓣“止腰痛，补虚劳羸瘦，强阴”，三味药物共奏滋肾填精之功。泽泻可“逐膀胱、三焦停水”；茯苓则“止淋沥、水肿淋结”，二药功在利水消肿。丹皮可用于“瘀血留舍肠胃”，在本方中能活血舒筋。桂枝、附子助阳化气。清·柯琴认为“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也”，正符合《素问·阴阳应象大论篇》“少火生气”的精神。肾气渐充，腰府得养，故腰痛可愈。《金匮要略直解》亦言：“是方益肾间之气，气强则便溺行而小腹拘急亦愈矣。”
后世医家张景岳在《新方八略》提到：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”更以熟地黄易干地黄，去肾气丸中茯苓、泽泻、丹皮疏利药物，加入鹿角胶以培补肾中元阳，菟丝子、杜仲补肝肾、健腰膝，当归养血和血，于阴中求阳，使阳得以归源，名为“右归丸”，仍以温肾阳为主，但使肝、脾、肾阴阳兼顾。
蒲辅周医案：患者，男，86岁。1960年4月25日初诊。刻诊：患者腰背酸痛，足冷，小便短而频，不畅利，大便难，口干口苦，饮水不解，舌淡少津无苔，脉象右洪大无力，左沉细无力。处方：八味地黄丸加减，熟地9 g、云苓6 g、怀山药6 g、杜仲盐水炒9 g、泽泻4.5 g、熟川附子4.5 g、肉桂去粗皮、盐水炒1.5 g、怀牛膝6 g、补骨脂9 g，水煎服，加蜂蜜30 g，兑服，连服3剂。复诊：服前方，腰背酸痛，口苦口干均减，足冷转温，大便溏，小便如前，舌无变化，原方再服三剂。三诊：因卧床日久未活动，腰仍微痛，小便仍频，西医诊断为前列腺肥大，其余无不舒感觉，高年腰部疼痛虽减，但仍无力，宜继续健补肾气，以丸剂缓服。处方：熟地90 g、山萸肉30 g、淮山药60 g、泽泻30 g、熟川片30 g、肉桂18 g、怀牛膝30 g、补骨脂60 g、菟丝子60 g、巴戟天30 g，各研细末和匀，炼蜜为丸，每重9 g，每服1丸。并每早服桑棋膏一汤匙，开水冲服，连服2剂恢复健康，至五年多未复发[4]。
按 肾者作强之官，伎巧出焉。肾藏精，主水，司二便及生殖机能，分野在下焦，膀耽为其腑。病人肾精亏虚，腰府失养，故腰部酸痛；肾气不足，气化无力，故小便短而频；脉证合参，证属阴阳两虚，水火皆不足，故以肾气丸温肾阳滋肾阴。且以丸剂缓服，微生肾火，则诸症可愈。
岳美中认为补益肾气法可治疗多种肾脏病症，即以现代医学泌尿生殖系统病变为主的疾病，包括急慢性肾炎、尿毒症、肾盂肾炎、膀胧炎、肾结石、前列腺肥大、男性不育症及顽固性腹泻等，多采用肾气丸加减，无论有无腰痛一症，凡辨证属肾之阴阳两虚者效佳[5]。
2 散寒化湿法
此法应用于寒湿之邪闭阻经脉，气血郁滞不通，不通则痛引起的腰痛。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”张仲景明确指出病属下焦。尤在泾有云：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。然病不在肾之中脏，而在肾之外腑。”下焦，即“肾之外府”，即腰部。可见，肾着乃湿冷之邪着于腰部而产生的疾病。寒为阴邪，其性收引、凝滞，寒邪侵袭腰部，经脉拘急，经气运行不畅，腰部失于阳气温煦，故腰中冷。如坐水中，形如水状亦为感受寒邪所致，正如《素问·至真要大论篇》所言：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”湿亦为阴邪，其性黏滞，寒湿侵袭腰部易留滞不去，易伤阳气，易阻遏清阳，清阳不升，故身体重、腰部冷痛重着，正如《素问·六元正纪大论篇》所言：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”本病病位局限于腰部，脏腑未病，故不渴、小便自利、饮食如故。
关于甘姜苓术汤的运用，曹颖甫[6]谓：“师主以甘草干姜茯苓白术汤者，作用只在温脾去湿。盖以腹为足太阴部分，腹部之寒湿去，不待生附走水，而腰部当温也。”即意在温中健脾去湿。现代学者赵天才等[7]根据仲师以往对干姜、白术的运用重其散寒除湿通痹之效，及《神农本草经》中谓白术、干姜有“主风寒湿痹”之功，认为其治疗肾着病之目的在于散寒除湿以通痹，而非健脾除湿，且该方仅用干姜、白术散寒除湿则力量不足,故其仅适用于肾着病之轻证，若为重证宜酌加麻黄、独活、威灵仙、炮附子等药。
笔者认为，两种见解均有可取之处。肾着病之寒湿之邪虽盛，而正气未衰，脏腑无碍，故张仲景遵《素问·至真要大论篇》中“客者除之”的治疗原则。然脾喜燥恶湿，且寒湿之邪均为阴邪，易伤阳气，有碍脾阳温煦功能的发挥，故尤在泾云：“其治不在温肾以散寒，而在墺土以胜水。若用桂、附，则反伤肾之阴矣。”甘姜苓术汤，方中干姜散寒通痹，苓、术化湿，振奋脾阳，甘草调和诸药，全方共奏散寒化湿，通痹止痛，振奋脾阳之功。
刘渡舟医案：患者，男，50岁。患者腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力；视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉，属少阴阳气虚也；缓为湿脉，属太阴脾阳不振也。本证为《金匮要略》所述“肾着”之病，为疏，处方：茯苓30 g、白术15 g、干姜14 g、炙甘草10 g，此方服至第12剂，则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈[8]。
按 本案病人腰痛腿沉怕冷，与“肾着病”主证“身体重，腰中冷”相符。其病变部位并不在肾之本脏，而在肾之外府，即在腰部。所以在治疗上不必温肾以祛寒，而应培土以胜水。其用干姜之温通以逐其伤经害肌之寒湿；取茯苓之淡渗以疏通水道，令湿邪有出路；尤妙在用术、草二味以强其脾土之化机，令已入之寒湿得以化解，未入之寒湿不再复入。此正是标本兼施, 为治本腰痛证之良方矣[9]。
现代临床治疗寒湿闭阻腰部经脉引起的腰痛，不局限于中药内服，多采用肾着汤配合温针灸肾俞、命门、腰阳关、委中等穴的方法，治疗西医学的腰肌劳损、腰部软组织损伤、腰椎间盘病变、腰椎骨质增生、强直性脊柱炎等证属寒湿闭阻，但缺乏手术指征或术后效果不尽人意的患者效佳。温针灸可加强温通腰部经脉、散寒除湿之效，可有效缓解腰部疼痛症状，内外同治，其疗效优于单纯使用甘姜苓术汤治疗[10-11]。
3 解表散寒法
此法适用于风寒外袭，卫阳被遏，太阳经气不利引起的腰痛。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤主治伤寒表实证，腰痛是其八大症之一。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，络脑，下项夹脊抵腰，络肾，属膀胱。《素问·举痛论篇》曰“寒气客于脉外则寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外应小络，故猝然而痛”“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。寒为阴邪，其性收引。太阳主一身之表，风寒侵袭，首犯太阳经脉，经脉收缩挛急，经气运行不畅，故见身疼；太阳脉抵腰中，故见腰痛。此时病邪轻浅，病性属实，应遵《素问·阴阳应象大论篇》中“因其轻而扬之” “其有邪者，渍形以为汗” “其在皮者，汗而发之” “其实者，散而泻之”的治疗原则，使邪气从表而出。方用麻黄汤辛温发汗、解表散寒为君，《神农本草经》言其“发表出汗，去邪热气”，桂枝辛甘通阳，解肌，助麻黄发汗解表之功，共奏发汗解表、疏通经脉之功，经气运行顺畅，则腰痛可愈。
刘渡舟医案：患者，男，50岁。因工作需要，自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热39.8℃，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。处方：麻黄9 g、桂枝6 g、杏仁12 g、炙甘草3 g，1剂。服药后，盖被躺火炕上发汗。约小时左右，遍身，然汗出而解[8]。
按 麻黄汤为伤寒表实证而设，虽不专治腰痛，但治疗寒邪束表，经气不利所致之关节、腰部疼痛效佳。此病人感受风寒后，寒邪侵袭肌表，风寒外闭，人体与外界相通的上焦、腠理、皮肤、玄府均处于不通的状态，导致卫气郁闭，不得泄越，故可见发热、无汗、肺气上逆而咳嗽。其中虽未特别提及腰痛，但周身大小关节无一不痛，确为麻黄汤证，故取得较好疗效。
姚梅岭老师将解表散寒之麻黄汤灵活运用，在其中加入苍术、羌独活、细辛等，治疗宿有寒邪瘀阻，复感风寒引起的腰背痛、咳嗽，伴月经不调、带下量多效佳。其认为该证属表证兼里，故在治疗过程中，要注意在解表的基础上使用少量活血药以治宿疾，以免开门揖盗[12]。
4 调和营卫，逐湿走表法
此法用于营卫虚弱，水湿侵袭肌表所致的“腰髋弛痛”，见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“黄汗之病，两胫自冷……若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状……此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”结合此条及其他条文，可知黄汗病有三大证候：汗沾衣，色正黄；发热；身肿痛。汗出已反发热，乃汗出精气外泄，日久伤阴，形成瘀血证，故其身甲错，日久伤形，所以生疮。水湿浸渍，湿性重滞，阻滞气机，故身重；阳气外张，汗出后水湿稍减，所以身重辄轻。关于腰髋弛痛，尤在泾云：“然湿虽出而阳亦伤，久必身瞤而胸中痛。若从腰以上汗出，下无汗者，是阳上通而不下通也，故腰髋弛痛。”胡希恕[13]认为此为水气上逆，气冲于上，故从腰以上有汗而下无汗，湿著于下，故腰髋弛痛。日久病位由表及里，所以不能食，身疼重，烦躁，小便不利。总之，黄汗所致之腰髋弛痛，乃营卫俱虚，水湿侵袭，卫表不固，精气外泄，汗后正损，然水湿不去，阳气更伤，日久则腰部受累。
笔者认为，黄汗病腰痛与肾着病腰痛，同为湿邪留滞腰部，但肾着病的病位局限于腰部，且寒湿浸渍，病性属实，故散寒化湿；黄汗病的病位在肌表，属水湿趁虚侵袭，病性为虚实夹杂，营卫俱虚为本，水湿为标。故治疗黄汗病以桂枝汤调和营卫，黄芪逐湿走表，助阳散邪。全方扶正祛邪，正气得复，营卫调和，卫气司开阖的功能恢复正常，则肌表水湿可随汗出而去。
胡希恕医案：患者，女，41岁，以肝硬变来门诊求治。因其爱人是西医医师，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。患者面色黧黑，胸胁窜痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红素皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药无效，特来京求治。初因未注意黄汗，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。处方：桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣4 g、生黄芪10 g。嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告知仍如常人[14]。
按 “卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”，患者卫表不固，卫气司开阖的功能出现异常，故汗出恶风；脾主运化水谷水湿，脾虚湿困，湿性黏滞，留滞于四肢关节，故见身体疼重；结合舌苔白腻，脉沉细，证属表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤调和营卫，黄芪益卫固表，健脾祛湿，确为正治之法。
5 结语
总之，张仲景辨治腰痛的方法可分为虚实两端，虚者采用补益肾气法，以肾气丸为代表；实者采用麻黄汤解表散寒或甘姜苓术汤以散寒化湿；虚实夹杂则运用桂枝加黄芪汤调和营卫，逐湿走表。临床中，需要根据证候的虚实加减化裁，补不足，损有余。后世医家在张仲景治疗腰痛的基础上，发展出治疗正气不虚，外感风湿，导致腰脊疼痛，难以转侧的羌活胜湿汤；治疗湿热腰痛的七味苍柏散；以及治疗瘀血挟风湿，经络痹阻导致腰腿疼痛的身痛逐瘀汤等名方，使腰痛的辨证和治疗更加丰富，更加全面，值得深入学习和探讨。
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