引言
《黄帝内经》中痿证被称为痿或痿疾，主要是以肢体软弱无力、不能随意运动，或伴有肌肉萎缩为表现的一类病证。现代如重症肌无力（Myasthenia gravis ＭＧ）等多种疾病可归于“痿病”范畴。伍炳彩教授认为此病的发生有内外两方面因素，大多为正虚邪犯，内有脏腑虚弱，外有湿热或瘀血。《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”的治疗原则。伍教授并不拘泥于此，他认为治疗痿证既要重视阳明，又要调理脏腑；根据病情虚实，选择施用补法或泻法。而在当前西医治疗方案中多为症状性的缓解治疗手段［1］，且目前的免疫治疗药物存在大量的肝肾毒性［2］。我们旨在通过伍老治疗脾虚湿热型痿证的病案总结，为临床提供相应的中医治疗方案，为该病的诊治提供更好的临床决策。
临床资料
一、病史资料
1.一般信息
患者某，女，29岁，2018年1月17日初诊，小寒。
2.病史
产后因进行性四肢无力5月余前往医院诊治，确诊为“坏死性肌病”，考虑正值哺乳期，故而求诊于中医。刻见四肢无力，上楼梯、翻身及坐起困难，双上肢持物时上举不能；易感疲劳，时有头晕，口中黏腻，口干渴欲温饮，食欲欠佳，夜寐尚安，大便日行1次，便质溏软 挂厕，小便略黄。脉软，舌质淡红苔薄黄腻。
二、辅助检查
血、尿、便常规无异常；血沉、C-反应蛋白、凝血功能、免疫全套无异常；肌酸激酶3129U/L，肌酸激酶同功酶102.4U/L，乳酸脱氢酶492U/L；肌电图：四肢被检肌呈肌源性改变。
三、中医诊断依据
痿证，辨证为脾虚湿热。患者疲劳乏力、纳呆、口腻、便溏软属于典型的脾虚证候，口干欲饮、小便略黄、苔薄黄腻说明内有湿热。
四、干预措施
五痿汤加味，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g，当归10 g，麦冬10 g，薏苡仁15 g，知母10 g，黄柏6 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，白茄根10 g。15剂，水煎，日1剂，早晚分服。
五、疗效转归
二诊（2018年2月2日）：四肢乏力稍好转，食纳改善。四肢酸痛，口干欲饮，口疮，咽中异物感，夜寐安，大便日行1~2次，晨尿黄。脉软稍弦两寸旺，舌淡红苔薄黄，咽红。给予五痿汤合银翘马勃散加减：①党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g，当归10 g，麦冬10 g，薏苡仁15 g，知母10 g，黄柏6 g。20剂，水煎，日1剂，早晚分服。②银花10 g，连翘10 g，马勃6 g，射干6 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，滑石10 g，芦根10 g。3剂，打粉，开水冲服，每次5 g，每日两次，早晚分服。
三诊（2018年2月23日）：四肢乏力好转六成。疲倦乏力，偶有头昏，久站时腰部酸痛（外伤史），纳可，夜寐安，小便平，大便日行1次。脉细弱寸旺，舌质淡红苔薄白腻，咽红。给予五痿汤合银翘马勃散加杜仲、桑寄生各10 g。
四诊（2018年3月15日）：四肢乏力好转八成。劳累后疲倦，纳可，食后无所苦，夜寐安，二便平调。脉细，舌质淡红苔薄白。守初诊方巩固疗效。
随访2个月，停药后症状无再发，实验室指标均恢复正常。
临证体会
患者以“四肢无力”为主症，中医辨病为“肉痿”。脾主四肢肌肉，“脾气虚则四肢不用”（《素问·本神》），当脾运化水谷精微的功能减退，四肢得不到水谷精气濡养，可以发为痿病。然《素问·痿论》亦云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，说明脾气热也不能转输水谷精微致使肌肉失 养而成痿。患者疲劳乏力、纳呆、口腻、便溏软属于典型的脾虚证候，口干欲饮、小便略黄、苔薄黄腻说明内兼湿热。诚如程国彭曰：“治痿之法不外补中祛湿，养阴清热而已”。此“五痿汤”中人参、白术、炙甘草以补中，当归、麦冬以养阴；茯苓、薏苡仁以祛湿；黄柏、知母以清热。对于此患者，伍师考虑湿热较重，故配伍白鲜皮、地肤子、白茄根以增清热燥湿之效。因患者咽红、咽部不适，二诊、三诊加配银翘马勃散冲服，伍师认为足太阴脾经夹咽而连舌本，脾 经有热则循经上行见咽喉症状。中医对痿证及其治法的研究从《黄帝内经》开 始则有较为详尽的记载。正如《素问·痿论》中写道：“治痿独取阳明”。此法则后世医家甚为重视，在临床实践中也取得较好的疗效。“阳明”被称作“五脏六腑之海”，是多气多血之经，是人体气血津液的来源，亦是人体的后天之本。因此，全身的筋膜、肌肉都需要得到阳明经的濡养。因胃阴亏虚，致肺津枯损不能输布全身，筋脉失其润养而成痿证［3］。伍师认为沙参麦冬汤可益胃生津，胃阴复而肺津充，四肢肌肉筋脉得到滋养而痿证自愈。尽管“阳明”指阳明胃经，但伍师认为此“取阳明”应理解为调理脾胃。且不仅是补阳明之虚，也包括泻阳明之实。痿证虚证多，但湿热证亦可见到，湿热重则更耗损津气。伍师擅用李氏清暑益气汤、五痿汤治疗痿病，方重在补益脾胃，但考虑到脾虚易生湿，因此两方中均配伍健脾祛湿之药，如茯苓、白术、泽泻、薏苡仁等。若湿热困阻中焦，同样会妨碍脾之健运，甚则影响肺之敷布，四妙丸由二妙散加味，在清利湿热同时加入川牛膝和薏苡仁，意在舒筋活络、补益筋骨［4］。对于因湿热上壅阳明经脉所致 痿者，选用葛根芩连汤苦寒清利湿热，可免伤体内阴液［5］。伍师还指出，临床痿证可同时兼见两个或以上的类型，如脾虚湿热、阴虚挟瘀或湿热瘀阻等，故应灵活辨证，方随证加减，乃可起到桴鼓相应的效果。
( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 )
参考文献
[1].GILHUS N E， VERSCHUUREN J J. Myasthenia gravis：sub group classification and therapeutic strate gies ［J］. The Lancet Neurolo gy， 2015， 14（10）：1023-36.译
[2].常婷. 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版） ［J］. 中国神经免疫学和神经病学杂志， 2021， 28（01）：1-12.
[3].冯莉. 沙参麦冬汤的临床运用 ［J］. 时珍国药研究， 1996， （02）：84-5.
[4].唐峰， 叶新苗. 叶新苗教授应用四妙丸加味经验 ［J］. 中华中医药杂志， 2015， 30（09）：3180-2.
[5].周贤， 刘松林， 梅国强. 梅国强葛根芩连汤拓展运用思路 ［J］. 中医杂志， 2015， 56（19）：1639-40.
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