文/广州利康社会工作服务中心 余昆【整理摘编：时英平】一、个案背景案主女，69岁，患有精神分裂症30余年，丧偶，与女儿、孙子三人共同生活。1、健康状况案主患有精神分裂、帕金森（轻度失能）和糖尿病等多种疾病，现在不定期服用精神药物，有阳性症状，如被害妄想、幻觉、自言自语，家中有衣物丢失、资料找不到，认为是为人所盗窃。案主健康意识薄弱，虽患有糖尿病但监测血糖的意识不足，仅靠社区医院半年一次的免费测量，且不服用糖尿病药物，靠饮食降糖。除此之外，案主疑似有认知障碍，例如出门前如果与他人聊天，会忘记带包、做饭时会忘记撒盐、洗手时忘记洗过而重复洗。2、个人能力案主具备自理能力，可以独立买菜、做饭，以半成品和现成品为主；社交意愿强，对于社区环境熟悉，会主动与街坊打招呼和认识，发展社交关系。案主因未接受过教育，不识字，不敢搭乘公共交通工具、独立处理社会事务。3、社交情况案主对社交的感受和实际情况存在差异，缺乏安全感。案主认为邻里看不起自己，但有部分邻里能够为案主提供情感支持和生活上的便利，而案主对可能存在的歧视的惴惴不安的敏感度远高于得到支持的安全感。案主的社交质量低，社交活动及对象未能给予案主支持，反而造成家庭经济负担。案主在社交中存在自卑自大情结，在社交中渴望获得认可，与社交对象的关系不对等，企图通过高消费“打肿脸充胖子”维持人际关系，但社交对象对于给予的支持较少，社交过程中付出的成本大于收益。低保因经核资产超标被金取消后，案主没有经济收入，经济上完全依靠女儿，受朋友之邀饮茶时，案主不曾拒绝，女儿对此较为反感，且社交活动支出加剧了家庭经济压力。4、家庭支持案主女儿因多方面的生活压力，提供的照顾支持不足。一，经济压力：案主的主要照顾者是女儿，离异，独自抚养读职高的儿子，靠开网约车营生，要负担家庭三位成员的经济开支以及购车贷款、装修房屋借款，案主女儿经济负担重。二，家庭关系紧张的压力：案主因阳性症状明显，与女儿、孙子在日常相处中经常发生矛盾和争执，案主女儿要调解不同成员的矛盾，缺乏有效的方法，以传统方式解决，如责骂、抱怨和发泄情绪，导致家庭关系不良。三，处理社会事务的压力：案主依赖女儿办理各类社会保障政策，政策办理流程繁琐，案主女儿的工作时间与办理社会事务繁琐的流程之间存在矛盾，案主女儿以抱怨应对压力，负面情绪强烈，案主未获得相应的保障。四，亲属支持不足的压力，案主亲生大哥曾经为案主提供经济支持、协助案主入院接受治疗，但案主亲生大哥现因中风，无法为案主提供帮助，照顾责任集中在案主女儿一个人身上。其次，案主有被家人遗弃的创伤经历。案主幼时因家中人口多，被亲生父母送给他人收养，收养家庭当时未生育子女，后收养家庭育有亲生子女，收养家庭对案主缺少关爱和呵护，导致案主童年严重缺乏安全感。无独有偶，案主31岁时丈夫去世，再度激发被离弃的无助、彷徨。丈夫此前是案主生活中唯一的依靠和支持，受到丈夫去世的打击，案主精神分裂症病发，当时女儿正在上小学，案主禁止女儿上学，因此家人强制送案主入院治疗，女儿由外公外婆抚养。5、社会支持案主女儿因投诉过居委而与居委关系一般。案主因女儿共同生活，低保经济审核未通过而取消，案主女儿对此事以及工作人员的态度不满，投诉居委，导致居委对案主一家印象较差。曾经为案主提供支持的居委主任兰姨因退休而无法提供支持。案主对曾经的居委主任（现已退休）兰姨非常信任，低保金由兰姨保管，每月会通过女儿向兰姨索取现金。当时案主女儿年纪小，社会事务由兰姨代为办理。案主非正式支持良好，能提供基本的情感性、工具性支持。案主居住的小区属于职工宿舍，居住二十年以上，邻里间相互熟悉，案主与同样独居的玉姨因养猫而结识，通过喂猫、聊天交流感情、相约出去喝茶，家电坏了时，案主家人会求助街坊帮忙维修。二、分析与预估案主少年时被遗弃、家庭缺乏关怀、没有上学的机会、丈夫离世，加上社会环境的动荡，以致案主心理上对环境的不安感强烈。案主可依赖的社会支持包括亲生哥哥、兰姨等人，但因客观原因现在都无法为案主提供支持，导致案主现在精神状态不佳，存在被害妄想、幻觉，症状组要影响案主的人际关系，如与照顾者的关系以及照顾效果。案主可依赖的照顾资源主要是女儿，而女儿是单亲妈妈，在工作和照顾案主两方面无法兼顾，因此案主的照护支持不足，未及时为案主调整治疗计划、申请医疗保障政策，且案主患有帕金森、诊断为轻度失能，独自生活过程中，可能出现服错药、用水用电危险等居家安全风险。三、服务目标1、短期目标（预期实现时间：2个月）①发掘案主的爱好、培养案主的运动习惯；②缓解案主女儿在因经济、工作、照顾案主、亲子关系造成的情绪压力。2、中期目标（预期实现时间：6个月）①帮助案主感受到现实环境是安全、尊重自己的，缓解人际关系的妄念里的自卑和不安；②提升案主女儿对精神疾病知识的了解，认识到复诊就医的重要性，推动案主复诊、体检、帮助案主按医嘱服药；③协助案主女儿了解和办理医疗保障政策，保证案主女儿顺利办理精神残疾康复资助。3、长期目标（预期实现时间：12个月）链接社工站、精防医生等资源，为照顾者搭建社会支持网络平台，帮助其减缓照顾压力，降低家庭风险。四、实施过程1、与案主女儿建立关系。社工与案主女儿接触，其情绪激动，因过往经历申请各项政策受阻而对公职人员非常不满，认为社工也是政府的工作人员，将之前的不满迁怒于社工。社工耐心倾听案主讲述低保取消、公租房申请流程手续繁琐的困扰，由案主女儿倾吐在办社会保障政策过程中的不满，同理案主女儿的感受，获得案主女儿的信任，案主女儿表示自己讲完这些心理轻松许多，虽然知道可能无法办成，但是希望工作人员的态度能够好一点，能够是为人民着想、从康复者的角度和利益出发。案主女儿心情平复后，社工表示出合作的态度，将链接社区居委、街道社工站，三方一起为案主家庭尝试解决问题，案主女儿对社工的工作态度表示认可。社工将案主的情况反馈给赤岗街道社工站，与赤岗街道社工共同制定跟进计划，由赤岗街社工将案主的家庭实际情况反馈给街道和居委，并后续在物资方面给予案主支持。2、与案主本人建立关系。案主女儿经过前2次的服务后，信任社工，并对案主解释社工的身份。在案主女儿的解释下，案主开始信任社工，并对社工解释之前的误会（对社工的来访有强烈的敌意，询问社工是否是促销旅游的工作人员，或是和女儿一起要谋害自己的人），案主对于自己之前的表现也感到不好意思，社工肯定案主有较强的自我保护意识。社工注意到案主的穿着打扮后，夸赞案主对自己的形象关注、穿衣讲究，案主谦虚但是很开心地笑了。3、协助案主处理社会保障政策，成功办理精神残疾康复资助。案主女儿在社工的协助下，与居委的关系好转，居委通知案主进行康复资助年审，但案主女儿因不擅长操作流程，感到手续繁琐，不知道从何下手。社工在一旁指引案主女儿操作和申请，案主女儿在社工的陪伴下开始办理康复资助年审，清楚办理流程和准备材料，因找不到门特证明而无法继续办理，社工告知其门特证明打印途径、并留下联系方式，案主女儿清晰如何开具证明、以及年审的办理流程。案主女儿在具体办理过程中，分别去了两次医院和医保局未办理成功，受挫经验使案主女儿办理动机变低、耐心变差，社工倾听并安抚案主的情绪，采用合作的态度鼓励案主、与案主一起尝试解决，案主感到感动，愿意继续尝试。最后案主女儿拉动案主儿子，由案主儿子陪同案主两人办理，成功准备好门特资料，按照社工之前的指引，利用穗好办进行康复资助资格审核。4、推动案主服药。案主成功办理康复资助后，案主女儿于2023年2月开始在社区医院为案主领取免费精神药物。案主女儿与案主孙子合作监督案主服药，案主孙子早上上学前监督案主服药，但案主本人的服药依从性低，中午无法保证按时服药。社工利用药盒，指引案主女儿提前为案主分装一个星期的药，教授案主使用，利用药盒可以清晰地看见案主当天是否按时按量服药，案主女儿拿到药盒后赞不绝口，认为这个方法非常适用。5、发掘案主的优势，培养运动习惯。在案主女儿的介绍下，案主开始可以独自接触社工，看到社工的羽毛球后，表现出打羽毛球的兴趣，于是社工陪伴案主练习打羽毛球，案主虽然经常要捡球，但是打羽毛球的积极性非常高，不愿意停下来，不断在尝试。案主将羽毛球打到遮雨棚时，第一反应是求助在睡觉的孙子帮忙，社工陪同并鼓励案主独立尝试解决问题，案主利用在社区捡到的木棍当做工具，指引社工捡球，社工与案主通过合作的方式将羽毛球成功捡下来。事后社工与案主总结，案主在过程中的优势，例如有效的指引口令，案主听后害羞同时又有成就感的向社工确认自己真的这么好吗。除了打羽毛球，社工陪同案主散步以评估案主的自理能力，注意到案主对社区资源熟悉，案主能够独立去早餐店、菜市场购物，并且与早餐店老板能够用普通话交流。社工将自己的观察反馈给案主，案主是一个很善于学习的人。6、处理案主人际压迫的妄念，增强案主的现实感。随着案主与社工关系的深化，案主对社工倾吐自己的负面感受，例如邻里看不起自己、有人故意将家门口弄脏，要害自己。社工理解其愤怒、郁闷，帮助案主反思对和谐、平等的人际关系的渴望，就案主所指的门口垃圾，鼓励案主清洁，陪伴案主分析垃圾的成分，与案主探讨垃圾的来源，案主认识到垃圾是落叶、猫的粪便，而非他人故意扔在自家门前。7、提升照顾者的照顾知识和技巧。社工将案主打羽毛球的表现通过视频的方式反馈给案主女儿，案主女儿表示自己从未意识到案主原来喜欢打羽毛球。观察到社工耐心地陪伴案主打羽毛球时，案主女儿反思自己对待案主的态度，有些缺乏耐心。社工站在案主女儿的角度，同理案主女儿的处境和压力，案主女儿精神状态放松。社工以案主开始接受服药治疗为契机，结合小组后的服务产出，利用宣传单页向案主女儿宣教，如何区分症状和普通的情绪表现、症状的意义，案主女儿压力得到缓解、耐心接受知识，并结合自己过去的照顾经验，与社工共同探讨精神疾病知识，社工通过鼓励强化案主女儿的成长动机，案主女儿表示理解案主发病的原因，认识到压力和不安感对案主症状的影响。8、改善案主的家庭关系。利用长隆野生动物园出游活动，缓解案主女儿的压力，结合不同的体验，拉近案主与女儿的关系。案主女儿的优势在活动中充分发挥，与街坊迅速建立关系、讲解动物知识，案主女儿在较高的情绪状态下，对待案主态度耐心、有责任心，看护着案主，当案主弄丢雨伞时并未责备案主，而是主动找回雨伞。案主在活动中，看见女儿丰富的动物知识，感到骄傲，与女儿就动物的话题进行交流，女儿耐心回应，并且能够主动对女儿表达自己的感受，例如看不见女儿时感到害怕。案主也与女儿、社工约定，由女儿开车与三人畅游上下九。9、丰富案主的支持网络。社工向案主进行政策宣教，体检与监护人补贴的关系，案主女儿愿意带案主进行社区体检，考虑到案主女儿的照顾能力，社工协助案主女儿梳理身边的资源，案主女儿意识到可发挥儿子的作用。因案主女儿忙于工作，精防医生难以联系和了解案主的情况，社工主动联系街道精防医生沟通与反馈案主的状况，并协助案主预约社区体检。最后案主在孙子的陪同下，成功参加上半年度社区体检。五、总结评估1、健康管理状况改善。案主的服药情况得到改善，开始在社区医院领取精神药物，照顾者利用药盒提前分药，减少错服、漏服的情况，同时，案主孙子监督案主早上按时服药。案主的被害妄想与幻觉减轻、能分辨垃圾是自然形成并非被街坊针对，现实感增加。社工利用案主对羽毛球的兴趣爱好，训练案主打羽毛球的技能，培养运动习惯，且在打球过程中，鼓励案主，案主的效能感增强、察觉自己的优势。照顾者意识到体检的重要性，落实案主参与体检，了解案主的身体健康状况。2、家庭照护效果改善。案主女儿的照顾压力得到释放和宣泄，案主女儿在照顾案主时耐心增强，办理康复资助时，虽然经历几次挫折，仍未放弃，并能够利用身边的资源解决问题，成功为案主办理康复资助。案主女儿认识到案主发病的原因，意识到家庭关系对案主症状的影响，能够反思自己对待案主的态度，母女关系变得越来越融洽。案主女儿利用药盒为案主分药，指引案主使用药盒，以落实案主每日服药情况。3、社会支持网络丰富。正式支持方面，社工联合精防医生、社区居委和社工站的资源，分别从健康管理、社会事务办理、物质资源链接三个方面为案主提供支持。非正式支持方面，案主女儿在为案主处理社会事务时，意识到儿子的作用，联合儿子一起分担照顾压力。六、专业反思案主的家庭存在一定特殊性和普遍性，即精神状况混乱，服药不规律，被害妄想症状较多，影响社区融入和接纳；同时患有几种慢性疾病，身体状况不佳；家庭内部因照料、代际性的情感忽视、资源不足等问题冲突不断，而波及家人的身心健康和日常生活，家庭陷入恶性循环状态。1、从需求出发，与案主建立关系。案主因有被害妄想，社工较难获取案主的信任，社工评估到案主女儿申请低保需要支持的需求，以合作的态度接触案主女儿，获得案主女儿的信任，以此获得案主的信任，得以与案主建立关系。2、释放照顾者的压力，发挥照顾者的能力。照顾者因照顾压力大、负面情绪得不到释放，限制了照顾者的能力、使用资源的意识，因此社工作为支持者的角色，倾听照顾者抱怨、协助照顾者发泄负面情绪，照顾者的理性认知增强，意识到并使用身边的资源，以应对办理社会事务上的挫折。3、在日常环境中，增强案主的能力。社工在工作过程中，围绕着案主的居住环境，在案主的日常生活中发现案主的能力和爱好，案主对社区资源熟悉、打羽毛球的动机高、学习新事物的意愿强，发挥案主的优势，增强案主的效能感，调整案主的自我评价，增加案主与环境的正面连结。4、联动社区资源，照顾方面提供支持。非正式资源方面，社工结合家属分享和总结的区分症状和情绪的方法，提升照顾者的照顾知识；在正式资源方面，社工联动社区居委、医保局为照顾者在办理康复资助方面提供指引，与街道精防医生沟通案主的情况、为保障案主参与社区体检提供支持，社工发挥社区内不同资源的作用和角色，在就医和办理社会事务方面保障照顾者能够顺利完成。精神障碍人士随着年龄增长、外界环境变化，面临更大挑战，长者困境其中一个来源为社区歧视，创建无障碍社会环境，增进公众对长者、精神病人的认识以改善公众态度，需要家属、邻里、社会组织等不同的力量共同努力。
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