文章来源：中华放射学杂志, 2023,57(09)：948-954.
作者：杨倩 陈长春 刘玉林 吕发金 宋飞鹏
通信作者：宋飞鹏，Email：[email protected]
摘要
肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS）是由美国放射学院（ACR）发布的肺结节筛查分类系统。自2014年第1版Lung-RADS
1.0发布以来，ACR分别于2019及2022年对该系统进行了更新。Lung-RADS
2022版更新的主要内容包括：增加了胸膜旁结节、气管内结节、非典型肺囊肿、疑似感染或炎症发现的专门分类；增加了生长、S修饰词的定义及生长缓慢的实性、部分实性以及磨玻璃结节的定义和管理指导；提出了肺结节管理应注意随访检查时间；对Lung-RADS
3类和4A类结节的管理作了调整；删除了“恶性肿瘤风险”一栏；扩充了附录内容，并对这些变化作出了相应注释。本文旨在对以上更新内容作进一步的解读和讨论，并附部分典型CT图像便于理解。
随着医学影像设备和技术的快速发展，关于人工智能和机器学习应用于疾病检出的研究层出不穷，人群中肺结节的检出率明显增高，单纯依靠放射科医师的个人经验对肺结节进行诊断可能存在较大的偏差。在临床实践中，很多肺结节都难以确定其良恶性，对于如何正确解读胸部低剂量CT（low-dose
CT，LDCT）筛查的肺结节影像，并对其进行正确分类和处理，尤其是确定合适的随访时间，是肺癌筛查的关键［ 1 , 2 ］。2014年4月美国放射学院（American
College of Radiology，ACR）发布了第1版的肺部影像报告和数据系统（lung imaging-report and
data system，Lung-RADS），目的是规范影像报告，使其能更好地服务于临床及教学科研的需要［ 3 , 4 ］。2019年7月，ACR又在第1版的基础上进行了修订，发布了Lung-RADS 1.1版［ 5 , 6 , 7 ］。Lung-RADS与临床其他指南一样，是一个动态变化的系统，ACR会根据影像知识的更新积累以及使用者的研究反馈进行相应的修订和内容扩充。ACR于2022年11月发布了Lung-RADS 2022版［ 8 ］（ 表1 ），本文就此版的更新内容进行详细说明与真实图例演示，便于国内同行了解和参考。
一、增加对胸膜旁结节的分类
Lung-RADS
2019版在2类结节中单独列出了肺裂旁结节，并建议平均直径<10
mm且边缘光滑、卵圆形、双凸形或三角形的肺裂旁实性结节应定义为2类。在Lung-RADS
2022版中将其改称为胸膜旁结节，依然归为2类，分类描述为基线筛查或新发结节直径<10 mm（体积<524 mm3）且实性、边缘光滑、㮋圆形、双凸形或三角形，与2019版本一致。
与Lung-RADS 2019版的定义对比，Lung-RADS 2022版规定的胸膜旁范围更广，不仅局限于叶间裂10 mm内，还包括内层胸膜，如肺裂旁结节（ 图1 ）、肋胸膜结节（图2）、纵隔旁结节（图3）和膈旁结节（图4）［ 9 ］。临床应用过程中，需注意对胸膜旁结节定义的准确把握，除结节大小和结节位置满足其定义中的要求外，结节性质（实性）和结节形状亦必须同时满足，也就是说以上条件只要有1项不符合定义即不能判定为胸膜旁结节。既往研究报道，在肺癌筛查中约20%的结节是胸膜旁结节，属于良性结节，无需随访［ 10 ］。Goo［ 9 ］和Godoy［ 10 ］对胸膜旁结节随访12个月后发现光滑或肺裂附着的直径为5~10 mm的结节中未发现癌变病灶。另外Fleischner指南中关于偶发肺结节的管理建议亦不推荐对具有良性形态特征的胸膜旁结节进行随访。
图1~4 肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS）2类胸膜旁结节CT图。图1为裂旁结节（↑），图2为肋胸膜结节（↑），图3为纵隔旁结节（↑），图4为膈旁结节（↑）
图5，6 右侧主支气管内结节的CT图。图5为首诊发现右侧主支气管内类圆形结节（↑），边缘光滑，密度均匀，CT值约10.7 HU，呈液性密度，无软组织成分，考虑为痰液，Lung-RADS分类为2类；图6为2个月复查CT结节消失
图7~9 左肺上叶尖后段支气管内结节CT图。图7，8分别为胸部CT肺窗横断面及矢状面示左肺上叶尖后段支气管内结节（↑），大小约9.1
mm×7.3
mm，Lung-RADS分类为4A类；图9为3个月后复查胸部CT肺窗横断面示左肺上叶尖后段支气管内结节较前稍增大（↑），大小约10.3
mm×8.0 mm，Lung-RADS分类为4B类
图10~12 非典型肺囊肿的CT图。图10显示右肺上叶多房薄壁囊肿（↑），大小约30.0
mm×28.6 mm，Lung-RADS分类为4A类；图11显示右肺下叶厚壁囊肿伴壁结节（↑），大小约27.1 mm×23.3
mm，Lung-RADS分类为4B类；图12显示右肺下叶厚壁囊肿，大小约19.5 mm×13.3
mm，可见分叶，实性成分多于囊性成分（↑），按实性结节管理，Lung-RADS分类为4A类
二、增加了气管结节的分类
新增气管结节的分类是Lung-RADS
2022版第一大亮点。在2019版本中，将支气管内结节单独归为4A类，不论其大小或结节所处气管的解剖位置。而最新的Lung-RADS
2022版中则进一步进行了细化，在2类和4类中增加了气管结节的定义。新修订的气管结节的分类和管理标准反映了一个新的数据变化，即在肺癌筛查时发现的气管病变增加了癌症的患病率。
2022版将气管结节分为4种：（1）亚节段和（或）多发管状支气管内病变倾向于感染性病变进程；如果没有发现潜在的梗阻性结节，这些病变可被归类为Lung-RADS
0类（可能是感染性或炎性）或2类（良性）。（2）在基线筛查、新发或稳定存在的亚段内结节归为2类。包括亚段内结节或任意气管内结节伴有倾向于良性的征象，如空气的存在，此类结节常倾向于分泌物；没有软组织成分的结节，具有这些特征的结节被归为Lung-RADS
2类（ 图5 , 6 , 7 ）。（3）基线筛查或新发结节，位于段及段以上气管内或支气管内，归为Lung-RADS 4A类（图8，9）。（4）在3个月的LDCT随访中，如果段及段以上气管内结节即4A类稳定或生长，则升级为Lung-RADS 4B类（ 图10 ），并建议进行进一步的临床评估（通常是支气管镜检查）。
气管肿瘤很罕见，其发病率占所有器官肿瘤的0.4%。其中原发性气管肿瘤的发病率仅占所有器官肿瘤的0.1%［ 11 ］。早期识别气管病变至关重要，及时干预能尽量减少相关的气管损伤并发症，而胸部LDCT筛查能够增加气管结节的检出率［ 12 ］。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议［ 13 ］，如果气管结节一直存在，那么1个月后需随访行LDCT检查并进行支气管镜检查。韩国的研究者Kim等［ 12 ］评估了LDCT筛查偶发气管结节在临床上的重要性，确定了CT随访的价值，并认为LDCT是筛查早期支气管癌的一种有效方法。
纵观Lung-RADS
2022关于气管结节的分类方法，发现其对此类结节的评价态度存在两个极端，要么是0类或2类（良性），要么是4A类和4B类（可疑或非常可疑），而并没有处于中间“过渡地带”的3类，也不存在其他种类结节的降级策略，反而是恶性可能性只升不降（4A升级到4B）。此次Lung-RADS
2022版中借鉴了NCCN的建议，增加了气管结节，体现了学者对其重视的程度，并且使肺结节筛查更加完整。
三、增加了非典型肺囊肿的分类
增加了非典型肺囊肿这一概念并对其进行分类，这是Lung-RADS 2022版的又一大亮点。在Lung-RADS 3类和4类中，出现了非典型肺囊肿这一新类型结节及对应的管理建议。既往研究证实与肺囊肿相关的肺癌并不罕见［ 14 , 15 ］。因此Lung-RADS 2022版中引入了非典型肺囊肿的分类和管理的新标准，这也符合临床实践需求。
对于非典型肺囊肿的Lung-RADS分类具体定义如下：（1）厚壁囊肿的囊性成分（平均直径）增加，归类为Lung-RADS
3类。（2）基线筛查时为多房囊肿（图11）或厚壁囊肿（壁厚≥2 mm），或薄壁/厚壁囊肿变为多房囊肿，归类为Lung-RADS
4A类。（3）囊壁厚度增加或呈结节状的厚壁囊肿（图11）；平均直径增加的多房囊肿；多房性囊肿的房腔增多或新发/增多的不透光密度影（结节性、磨玻璃或二者兼有），归类为Lung-RADS
4B类。
非典型肺囊肿的定义、分类及管理措施包括：（1）薄壁囊肿是指单房且囊壁厚薄均匀，厚度<2
mm。薄壁囊肿为良性病变，不使用Lung-RADS进行分类和管理。（2）厚壁囊肿是指单房伴囊壁厚度均匀、囊壁不对称增厚或结节性囊壁增厚≥2
mm（以囊性成分为主），按非典型肺囊肿进行管理。（3）多房囊肿是指厚壁或薄壁囊肿，内有分隔，按非典型肺囊肿进行管理。（4）空腔结节以囊壁增厚为主要表现时按实性结节（总平均直径，图12）进行管理。（5）对于伴有相关结节的囊肿时，当任何囊肿有相邻的内部（内生）或外部（外生性）结节（实性、部分实性或磨玻璃）按Lung-RADS标准中最关注的特征进行管理。（6）非典型肺囊肿增长定义为12个月内，结节大小（平均直径）、壁厚和（或）囊性成分大小（平均直径）增加1.5
mm。（7）含有液体的囊肿可能提示一个感染的过程，除非有其他相关因素，否则不进行Lung-RADS分类。（8）多发性囊肿可能提示其他诊断，如肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症或淋巴管平滑肌瘤病，除非发现其他相关特征，否则不纳入Lung-RADS分类［ 16 ］。
随着CT的广泛普及，越来越多的肺部疾病被检出，除传统的CT表现为实性、部分实性以及磨玻璃密度的肺结节外，还有一种特殊类型的肺癌，影像学上表现为囊泡状影，容易被误认为是肺大疱。然而这种特殊的肺大疱有可能是囊腔型肺癌。囊腔型肺癌是一种以薄壁囊腔为主要表现或肺癌实性病灶继发囊腔的特殊类型肺癌，发病率低，占肺癌的1%~3.7%［ 14 , 15 ］。此类型肺癌中约2/3的患者有吸烟史，早期表现不典型，临床表现缺乏特异性，部分患者于体检偶然发现，其他患者可伴有咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系统症状，易误诊或漏诊。Lung-RADS
2022版纳入含气囊或空洞的病变，其实正是针对此类肺癌的筛查，这也使得Lung-RADS 2022版较既往两个版本更加完善。
四、修改了估计群体罹患率
与Lung-RADS
2019版本比较，除0类和S类估计群体罹患率无变化外（分别为0~1%和10%），其余类别均有较大调整。第一，Lung-RADS
1类由2019版本中的1类和2类估计群体罹患率共90%修改为1类和2类估计群体罹患率分别为39%和45%；第二，Lung-RADS
3类的估计群体罹患率由2019版的5%上升为9%；第三，与2019版相比，Lung-RADS
4A分类的估计群体罹患率由2%上升为4%，增加了1倍；第四，Lung-RADS
4B类在2019版本中与4X类二者合计的估计群体罹患率为2%，现单独调整4B类为2%；而Lung-RADS 4X类估计群体罹患率<1%。
上述变化是Lung-RADS基于循证医学的方法适时进行了相应调整。有研究指出，首次CT筛查未发现结节时，其未来2年内罹患肺部恶性肿瘤的可能性非常低［ 17 , 18 ］。但是需要注意的是此罹患率应仅供参考，因为不同国家和地区肺结节的罹患率可能会存在较大的差异，中国人群不同类别肺结节的群体罹患率还需要学者进行相应的统计之后获得。
五、重新定义了增长
Lung-RADS 2022版的附录应用说明重新定义了增长的概念，即12个月内平均直径增大1.5 mm（体积>2 mm3）。与既往版本相比，增加了时间限制，对随访时间的管理更严格。
Lung-RADS
2022版补充了缓慢增长非实性（磨玻璃）结节的定义：磨玻璃结节在多次筛查中显示增长，但在12个月任何间隔内均未达到>1.5
mm的增长阈值，可被归为Lung-RADS 2类，直至该结节满足另一分类的征象标准，如形成实性成分，此时应按照部分实性结节的标准进行管理。
另外，Lung-RADS
2022版也对增长缓慢的实性或部分实性结节进行了明确：与磨玻璃结节类似，缓慢增长是指实性或部分实性结节在多次筛查中显示增长，但在12个月任何间隔内均未达到>1.5
mm的增长阈值，可被分类为Lung-RADS
4B类。PET/CT上生长缓慢的结节可能不会显示代谢活性增加。因此，在可行的前提下行活体组织检查或手术切除评估可能是最合适的治疗建议。
六、对Lung-RADS 0类进行了增补
在Lung-RADS
2022版中对0类所包含的征象进行了增补，即影像学表现疑似感染或炎症。同时对此定义亦进行了详细的描述和管理建议，具体包括：（1）肺部影像学表现提示不确定感染或炎症过程时，建议进行1~3个月的LDCT随访，归为Lung-RADS
0类。这些征象可能包括节段性或大叶性实变、多个新发结节（超过6个）、短时间内出现的大实性结节（≥8
mm）以及某些特定临床情况下的新发结节（如免疫功能低下的患者）。在随访1~3个月时，应根据最可疑的结节提供新的Lung-RADS分类和治疗建议。（2）对于新发的实性或部分实性结节，其影像学特征更倾向于恶性肿瘤，而不是感染或炎症过程，符合Lung-RADS
4B类标准时，可根据适当的诊断和（或）临床评估进行分类。（3）一些象征感染或感染过程的征象可能不值得进行短期随访（如树芽征结节或新发的直径<3
cm的磨玻璃结节），可以依据现有的大小标准进行评估，并根据最可疑的结节进行Lung-RADS分类和管理建议。
七、对S修饰词的说明进行了更新
无论2019版本还是2022版本，S修饰词均可被添加到Lung-RADS
0~4类中，用于与肺癌无关的临床显著或潜在临床显著征象。但在2022版中，对于S修饰词进行了细化说明，具体包括：（1）应该遵守ACR偶发征象管理建议。另外ACR肺癌筛查CT偶发征象快速参考指南也总结了常见的征象和管理建议。（2）已知、已经或正在进行临床评估的肺结节不需要S修饰词。任何已知的重大或潜在的重大征象发生意外严重变化时均应重新使用S修饰词。
八、Lung-RADS结节管理调整
Lung-RADS 2022版为Lung-RADS 3和4A类结节引入了阶梯式管理建议，此变更为Lung-RADS 2022版的第三大亮点。
在Lung-RADS过去的版本中，设置年度随访时间是从基线筛查日期开始。由于在日常临床实践中，患者对随访时间的依从性通常与Lung-RADS的建议不同，导致随访间隔的不规范。基于此，ACR依据国家肺癌筛查登记处和有限的研究数据认为新版中更新的阶梯式管理方法是合理的。具体的更新建议如下：（1）CT随访检查的时间是从解释检查的日期开始。（2）Lung-RADS
3类结节在6个月随访时稳定或变小，则将其重新分为2类，随访时间从本次检查的日期开始，而非基线或年度筛查检查日期。（3）Lung-RADS
4A类结节在3个月随访时稳定或变小，则将其重新分为3类，并从当次检查日期开始进行6个月的随访。在6个月随访结束时，如果结节依然稳定或变小，则将该结节再次划分为2类，并开始进行12个月的LDCT随访，日期仍然是从本次检查日期开始。（4）Lung-RADS
3类或4A类结节在随访时结节消散，或4B类结节依据适当的检查证实为良性，就无需进行阶梯式管理。此时应根据肺部CT图像中依然存在的最可疑的结节重新分类。如果本次检查没有新发或增大的结节，则划分为2类并从本次检查之日起进行年度LDCT复查。
通过以上管理建议不难发现，新版Lung-RADS对于结节的分类阶梯式管理更加方便，也更加符合临床实践的特点。当然阶梯式管理是否有可能会造成恶性结节的漏诊则有待于将来学者们的临床数据验证。
九、删除了恶性肿瘤风险
与2019版本对照发现，恶性肿瘤风险这一栏并未出现在2022版本中。虽然有统计数据可按Lung-RADS分类量化肺癌的发生率，但2022版中新增的有关不典型肺囊肿的数据并不充足，因此恶性肿瘤风险百分比可能存在潜在的误导性。此外，恶性肿瘤风险是高度可变的，并且也具有疾病特异性，笔者对此的理解为同一Lung-RADS分类但不同类型的结节可能恶性风险并不同。虽然Lung-RADS针对的是高危人群的肺癌筛查，但是高危人群的高危因子数目和程度也因具体人群而存在较大变异，因此笔者认为即使未来Lung-RADS重新增加恶性肿瘤风险这一项目，亦不能代表全部人群，应为仅供参考。
十、Lung-RADS 2022版的局限性与展望
首先，虽然肺结节的形态和大小是预测良性与恶性肿瘤的主要影像学依据，但吸烟史、家族史、性别、年龄、肺气肿、纤维化、肿瘤生物标记物、血生化、致癌物的暴露等其他风险因素同样具有重要参考价值［ 19 ］，Lung-RADS并未将其纳入评价。而经典的梅奥肺癌预测模型以及温哥华风险计算器（Vancouver
risk
calculator，VRC）等均囊括了多种风险因素，包括数量、大小、类型、形态、位置和肺气肿等基于CT图像的参数以及年龄、性别和家族史等临床资料。有研究表明，VRC在预测肺结节恶性风险方面，总体上优于Lung-RADS［ 20 ］。但实际上Lung-RADS 2019版中的恶性风险是基于Brock模型进行的计算，无论是Brock模型还是Mayo模型已经被多次证明CT图像征象和临床资料是不适合直接应用于临床工作，尤其是亚洲人群［ 21 ］。该指南中关于结节影像特征的纳入过少，如边缘、形态、毛刺、胸膜牵拉、空泡等；另外，关于实性结节的进一步检查只有PET/CT，这不完全符合目前中国的国情。在中国，实性结节术前主要的检查方法是增强CT［ 22 ］。此外，Lung-RADS是基于筛查数据的Brock模型建立的，针对高危人群的肺癌筛查，因此并不完全适合直接应用于非筛查的临床病例评价。
其次，Lung-RADS
2022版对于多发肺结节的评估缺乏具体的描述与注释。随着LDCT的普及和肺癌筛查的广泛开展，越来越多的肺结节被发现，其中不乏同一患者多发肺结节的情况，而这些结节病理上常被诊断为多发肺原位癌或多发微浸润腺癌。对于具有不同影像学特征的多发肺结节的处理方法Lung-RADS并未详细描述。笔者认为在实际临床工作中，影像科医师可暂时依据2017年Fleischner指南对多发结节进行管理［ 23 ］或对每一个肺结节依据Lung-RADS评分逐一进行分类，管理策略可依据最可疑的结节进行。
再次，对于具有既往恶性肿瘤病史的患者，胸部CT随访发现的肺结节无特殊的管理推荐，Lung-RADS也缺乏具体描述和说明。大多数恶性肿瘤会发生肺内多发转移，也可以发生肺内孤立性结节转移，且几乎均为实性结节。少数良性肿瘤也会出现肺内转移，如子宫平滑肌瘤、葡萄胎、腮腺多形性腺瘤、脑膜瘤、造釉细胞瘤、骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤等［ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 ］。对这些特殊类型的转移，Lung-RADS是否具有可行性或者评价效能如何，均有待学者的进一步研究。
总之，Lung-RADS
2022版相较于以前旧版本内容更加丰富、完善，为影像医师提供更加规范的CT报告的标准，可指导临床医师进行肺结节的管理。相信随着世界范围内肺癌研究数据的进一步完善与补充，Lung-RADS将会不断地进行自我完善和提高，能够更好地服务于临床。
参考文献（略）
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