石某，女，62岁。2009年1月30日初诊。因发现双下肢痿软无力1年余就诊。患者于2007年7月在某景点旅游下山途中突然出现双下肢痿软无力，不能站立，随行人员将患者抬下山后随即就诊于当地医院，查患者神志清晰，双下肢肌力0级，感觉正常，血生化正常，怀疑癔病所致，未予明确诊断及治疗。患者回家后屡屡就诊于当地中西医院，查血生化、头颅CT及磁共振、腰椎磁共振均未见明显异常；颈胸椎磁共振：C3-6椎间盘突出，髓核变性，颈胸椎骨质轻度增生；肌电图报告具体不详（2008.3.18，当地医院）。服用溴新斯的明片及益气活血、祛风通络中药（全蝎、蜈蚣、水蛭等）数月未见明显好转。后经人介绍行针灸拔罐治疗数月，患者双下肢肌力曾经一度好转，在家人搀扶下可在室外缓慢步行，但一旦停止治疗则又逐渐恢复到治疗前状态。后症状逐渐加重，以至患者只能卧床生活，状态好时能在人家搀扶下在室内勉强行走一圈，且冬季及阴冷潮湿天气加重。在服某祛风通络中成药。患者为求进一步治疗，前来我处询问就诊。当时症见：双下肢痿软无力，需用电热器向双下肢取暖及自动按摩器按摩后方觉舒适；腰酸，自觉酸重不适感觉从腰部向右下方臀部放射，且一旦感觉腰部酸重，则双腿痿软无力加重；胃口尚可，睡眠好，大便偏干，晨起小便黄。查：患者神志清晰，精神尚好；双下肢轻微水肿，肌肉萎缩不明显，肌力0级，感觉正常，触之冰冷；舌质淡红，舌苔薄白腻，根部明显，舌不胖大，脉搏不浮不沉，重按有力。既往体健，子女身体健康，否认家族性遗传病史。西医诊断：运动神经元病（MND）？；中医诊断：痿证，寒湿凝滞下焦。治当温阳散寒、化湿通络，拟真武汤、五苓散合甘草干姜茯苓白术汤加减，处方：熟附片15克，桂枝10克，茯苓30克，炒白术15克，白芍10克，干姜6克，猪苓15克，泽泻20克，炙甘草10克。水煎服，一次煎透，日一剂，共五剂。嘱咐患者药后如自觉有不适则立刻告知。二诊（2009年2月24日）：患者电话中告知五剂药后下肢力量略有好转，自购十剂服后症状变化不明显。刻下症见：口苦，晨起口干明显，饮水不多，小便黄，大便干。患者自查舌苔黄厚腻，根部明显，脉搏未见。治当清利下焦湿热，拟四妙丸、五苓散加减，处方：苍术20克，黄柏10克，川牛膝15克，怀牛膝15克，薏苡仁40克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝6克，附子10克，五剂。患者药后黄厚腻苔逐渐减少，但下肢症状未能缓解。后相继又运用补中益气汤、补阳还五汤等方剂治疗均未见效。家属于2009年6月电话告知出现上肢无力症状，并于19日前往某医院诊治，肌电图报告诊断意见：EMG：被检肌静息下见大量纤颤正尖波，轻收缩MPU偏宽大或见巨大电位，部分被检肌MPU未引出；NCV：被检神经运动CMAP波幅降低或未引出，被检感觉神经传导速度和波幅正常范围；RNS：低频刺激右拇短展肌CMAP波幅衰减超出正常范围。提示：神经源性损害肌电改变，累及上下肢肌、腹直肌、舌肌，MND可能。予弥可保500μg tid，丙戊酸钠0.2g tid，辅酶Q10 10mg tid，维生素E 100mg tid，力如太50mg tid。讨论运动神经元病（MND）是一种累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，具有上、下运动神经元并存损害的慢性进行性神经系统变形疾病，临床多见进行性加重的肌肉萎缩、无力及锥体束征，最终导致吞咽困难和呼吸肌无力而死亡[1]。本病临床分为肌萎缩性侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化等四种类型。根据其临床表现，多属中医学“痿证”范畴，对此目前尚无特效方法治疗。笔者现将对此案的深刻反思如实记录以供同道参考。中医学认为，湿邪性质重浊趋下，因此中老年人经常出现的下肢无力症状往往都会从化湿、利湿、燥湿等角度入手，其最常见方证有五苓散证、四妙丸证等。湿浊内生多与脾运化升清功能失调有关，因此在祛湿治标的同时还应兼顾健脾升清治本，常常随证合用小建中汤、桂枝汤、补中益气汤等。病程日久则会瘀阻脉络，又应当随证运用活血化瘀通络等治法，如补阳还五汤、血府逐瘀汤等。该患者初诊时，笔者见其下肢微肿，痿软无力，触之冰冷，喜温恶凉，舌苔白，据此断为寒湿蕴于下焦，虽然舌不胖大，脉不沉不弦，似乎不完全符合湿浊特征，但仍拟用真武汤振奋下焦阳气，合五苓散温阳化气；患者自觉酸重不适，且从腰部向右下方臀部放射，类似于《金匮要略》条文中“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，故拟甘草干姜茯苓白术汤散寒化湿。本以为条分缕析，方证对应，守方便能取效，但药后未见好转，反见口苦口干，小便黄大便干等寒湿化热倾向，故暂予四妙丸清利湿热，依然无效，再调整思路，或以补中焦、升举清阳为法，或以益气活血为主，疗效均不显，至此技穷。虽然该疾病有其特殊性，但在治疗时始终未能理清该病方证特征，故一直萦绕心头久久不去。最近阅读文献发现古今均有类似本病的记载和报道。在《备急千金要方·论杂风状第一》卷八中提到，“岐伯曰：中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。夫诸急卒病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤，依腧穴灸之。夫风者，百病之长也。岐伯所言四者，说其最重也。偏枯者，半身不随，肌肉偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间。温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也。风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚，言微可知则可治，甚即不能言，不可治。风懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，舌强不能言，病在脏腑，先入阴后入阳。治之，先补于阴，后泻于阳，发其汗，身转软者生。汗不出，身直者，七日死。风痹、湿痹、周痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹、胞痹，各有证候，形如风状，得脉别也，脉微涩，其证身体不仁”[2]。其中“风痱”即表现为四肢瘫痪，无肢体疼痛，无意识障碍，与本病症状相似。风为阳邪，善行而数变，古人认为突然出现的肢体瘫痪多属感受风邪所致，故治疗当以祛风为要。治疗本病当选《金匮要略》附方“古今录验续命汤”，即“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。麻黄、桂枝、人参、甘草、干姜、石膏、当归各三两，川芎一两五钱，杏仁四十枚。上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服”。本方结构奇特，组方之义殊难解说，故汉唐以降历代医家极少运用本方，甚至知之者亦寥寥。在现代临床上运用本方治疗风痱证有相关报道，如陈鼎三曾运用本方治疗中年男性肥胖患者突然出现的四肢痿软无力，伴见神志清晰，仅服药一剂就治愈；四川余国俊先生师承陈鼎三先生经验，运用本方治疗突然出现的四肢痿软无力的风痱患者极多，认为突然四肢麻木，迅速瘫痪，而不痛不痒，神志清楚，语言无障碍当属本病典型特征[3]。姜宗瑞《经方杂谈》也有运用本方治疗风痱证的经验，且本方早用、重用是取效关键[4]。从现在运用本方治疗的病例报道可以看出，风痱可见于现代医学的脊髓炎、氯化钡中毒、格林巴利综合症、重症肌无力、低钾麻痹等。值得注意的是，根据中医学方证对应的临床治疗原则，根据患者出现的客观症状体征，只要能判断为某方方证，就可以不拘泥于现代医学的病名诊断及中医学辨证论治证型诊断，有是证则用是方，直接重复历史的治疗经验[5]。据此，笔者推测本方同样适用于运动神经元疾病的治疗。综上所述，笔者认为该患者症起突然，根据临床表现当属中医学“风痱”范畴，治当以小续命汤祛风为主。当然，这只是笔者结合治疗失败的案例并系统学习风痱及小续命汤方证的一点体会，至于临床运用疗效如何还有待进一步验证。参考文献：略
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