主讲 王文龙
我们来复习一下，苓桂枣甘汤与厚姜半甘参汤，给大家做一个总结。这两个方剂都代表了发汗后可能出现的变证。
厚姜半甘参汤主要针对肠胃里面出现问题，表现为虚性腹胀。苓桂枣甘汤主要用于治疗“底下有停水”的情况。患者平时喝水过多，而心脏功能又不够强大，导致水气上逆，出现虚性腹胀。
同样是感冒，表现症状却不一样。外感性哮喘或其他感冒，可能会需要发汗，但如果发汗不得法，该用桂枝汤时，错用了麻黄汤;或者不该大捂大盖时，却过度保暖，导致大发汗;或者喝完桂枝汤后，没有适当保暖，也没有关闭门窗，反而吹空调，重新受到风寒。这些情况都会引发一系列变化。医生开处方只是治疗过程中的一步，最终目的是要战胜病痛、驱逐病魔。中医将整个身体视为一个内环境，注重整体调理。
俗话说:“不为良相，则为良医”，领导干部学中医很容易上手，因为这与管理单位事务很相似;而学问高的人，比如大学教授学医，更是得心应手，“秀才学医，笼中捉鸡”一样容易。
苓桂枣甘汤:发汗后，其人心下悸，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。
发汗过程中,底下的停水往上冲,导致大发汗。如果有人感冒了，同时又有一些汗、怕风、怕冷，这是典型的桂枝汤证。脉象类似于弦脉，在尺脉位置上还稍微有点发沉。寸脉和关脉为浮，尺脉为沉，这表示下腹部有停水。问诊时可以问:“平时喝水多吗?”如果回答是“特别爱喝水，一天八杯”,此时应该用桂枝汤加茯苓、白术。因为是寒性感冒,所以用桂枝汤。平时喝水多，感冒后容易流鼻涕、流眼泪，这属于水邪上犯之证。加白术、茯苓可以清除底下的停饮，就不会出现苓桂枣甘汤证。 发汗后脐下悸、水气上冲、欲作奔豚的情况，就不会发生。
如果尺脉沉，有点陷下去，则表明少腹部位有过多的停饮，应该用桂枝汤加白术茯苓。如果脚还有点冷，就用桂枝汤加茯苓、白术、附子。
现在很多人喝水太多，感冒时，尺脉会往里沉降，表现为沉弦之脉。寸、关、尺的定位如下:寸脉靠近手腕的位置，代表胸部及胸部以上;关脉桡骨高起来的位置，代表胃气;尺脉代表下腹部、腰部及腿部。号脉时，往往不是一搭就结束，而是要上按下按，左右推巡。有三俞、六俞、九俞、十二俞之重。如果寸脉和关脉是飘着的，重按无力，为浮脉，这是表证;而尺脉为沉，就是因为平时喝水太多，底下有停饮。 苓桂枣甘汤是一种救误之法。本应使用桂枝汤加上白术、在苓，结果却硬生生地发汗，甚至可能用的是麻黄汤或大青龙汤之类的方剂，导致大发汗。此时，上面的汗出去了，底下的停饮就往上走。因为上身躯干部是虚的,而底下的水要上来,就蠢蠢欲动, 欲作奔豚。奔豚就像奔跑的小猪，欲作奔豚，恰似敌人亡我之心不死，总想整点事。脐下悸就是蠢蠢欲动的表现。在这种情况下，用桂枝、甘草强心且降逆，茯苓利水，大枣一方面养胃，另一方面有祛水之能。这就是救误之法。 在实际临床中，常常会遇到没有感冒却直接出现脐下悸的情况。患者会莫名其妙地感觉心慌，同时肚子里咕噜噜地响、好像有东西在动。这种情况常见于更年期妇女，有时男性在64岁前后也会出现。
苓桂枣甘汤的适用证:心慌、心悸、神经性心脏病、心率亢进(西医称为神经官能症)、更年期综合征、胃扩张症(包括胃下垂）。
桂苓桂术甘汤也可以用于治疗头晕的耳石症(美尼尔综合征)、 头晕型高血压。而苓桂枣甘汤则特别适用于治疗莫名其妙的心慌、 心悸，肚子里有抖动感，一直在动，感觉像是怀孕时的胎动不安，这种情况在女性更年期期间较为常见。
上一次提到的甘澜水(一作甘烂水，也称劳水)，其制作方法是取水后不停地搅动，让水形成一种“欲冲又止”的状态，类似于奔豚气的水，这种水可以促进药力，起到降逆平冲的作用。
第66条:发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 方二十九。
厚朴半斤(炙，去皮)，生姜半斤(切)，半夏半升(洗)，甘 草二两，人参一两。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。厚朴生姜半夏甘草人参汤适用于以下情况:消化系统功能不佳，如慢性胃溃疡、食管反酸、烧心、胀气、容易肚子难受。一旦发汗，马上会出现腹胀。
如果发现患者是胃肠型感冒，应使用桂枝汤，其中大枣可多加几个，生姜也适当多加一点，以保护胃气。如果有其他问题，应随证加减药物，但一定要保护好胃气,这是医生应该考虑的事情。
即使没有这种意识，单纯使用桂枝汤，也基本能够保护好胃肠道。如果已经出现异常发汗，且原本胃肠道功能就不好，就会出现虚性胀满，这种情况被称为麻痹性肠梗阻。
下面举一个案例。农村自供暖，冬季取暖时，容易出现煤气中毒，表现为剧烈头痛，同时伴有麻痹性肠梗阻。患者主要表现为以下几点:完全吃不进饭，且肚子胀得厉害。如果是喜按的，即为虚性腹胀，按压时会感到舒适;实性腹胀则拒绝按压，怕按。虚性腹胀者虽然按压会感到舒适，但仍然吃不了饭，吃一点东西就会呕吐出来，这并非五苓散证。患者大便呈喷射状、稀溏，且有点憋不住，每次都会排出大量气体，持续排气，排出一点点稀溏便。这些症状符合厚姜半甘参汤的适应证。使用厚姜半甘参汤后，患者基本上在两天内就能恢复正常饮食。
剧烈头痛是煤气中毒常见的后遗症。用桂枝汤加川芎、桃仁、丹皮。煤气中毒会导致血液流动速度放缓，一氧化碳与红细胞结合，影响氧气输送。其中丹皮用于剥离一氧化碳与红细胞的结合;桃仁用于防止急性脑血栓斑块形成堵塞;川芎用于促进血液循环。因此，桂枝汤加川芎、桃仁、丹皮可以有效解决因煤气中毒引起的顽固性头痛。
对于煤气中毒及其后遗症，可采用以下两张方剂:厚姜半甘参汤用于解决胀气问题，恢复食欲;桂枝汤加川芎、桃仁、丹皮，用于解决头痛后遗症。治疗顺序为先用厚姜半甘参汤解决胀气和食欲问题，再用桂枝汤加川芎、桃仁、丹皮解决头痛后遗症。
厚姜半甘参汤的组成与剂量:厚朴半斤，炙，去皮(40克);生姜半斤，切(40克);半夏半升，洗(20克);甘草二两(10克);人参一两(5克)。
上五味，以水一斗(2000毫升)，煮取三升(600毫升)，去滓，温服一升，日三服。
炙厚朴具有宽胸理气的作用，用量非常关键。如果只是腹胀，在少腹部位或肚脐下方，厚姜半甘参汤可能显得有些“轻”。厚姜半甘参汤适用于整个腹腔胀满的情况，包括膀胱前方、腹部胃部、食管等部位都胀满，导致患者完全无法进食。厚朴必须用妙过的、且用量要大，达到40克。这是老前辈留下的经验。生 姜用量也需达到40克，与厚朴等量。半夏一般用20克即可，甘 草10克，人参或党参5克。
人体的津液和体液主要依赖肠胃的消化吸收。如果平时肠胃功能较弱，再加上大发汗，导致身体虚弱，就会出现持续的胀满。为什么会出现胀满呢?原因很简单:脾胃是人体的“后勤官”，类似于父母。表皮组织的津液供应都依赖脾胃，这有点像父母和儿女的关系。儿女还在上高中或大学，还没有参加工作，父母说没关系，该花多少钱花多少，我供着你。他们想尽一切办法，砸锅卖铁供孩子上学，但事实上父母确实供不起。如果脾胃无法供应足够的津液，腹部就会出现虚性胀满。胀满是因为气自然有向外扩张的张力。在这种虚性胀满的情况下，治疗的重点不是简单地增加补益药物(如人参、甘草)，而是要用厚朴直接解决虚性胀气的问题。厚朴专注于消胀，生姜则解决肠胃中的浊水。治疗原则应以驱邪、消胀为主，采用“补三消七”的策略，即补益只占小部分，消除胀气占据绝对优势。这样方剂的比例才不会被破坏，才能有效解决问题。
例郝万山老师在担任住院大夫时，曾接待过一位阿姨，她的肚子是虚胀的。尽管尝试了各种方法，但效果不佳。于是，郝老师决定使用厚姜半甘参汤。然而，患者喝完后，胀满的症状反而更加剧烈。于是，郝老师找到胡希恕先生，希望得到指导。胡希恕先生看了方子后，笑着说:“你的方子写得不错，但剂量比例我给你稍微调整一下。”他建议将厚朴和生姜的用量加大，而将人参的用量减少，避免过度补益。胡先生指出，不看要让所有药材的用量都一样，特别是不要过度用人参来补益。整剂量后，效果非常显著。第三天，这位老太太就可以出院了。出院前，她还叮嘱郝医生要向胡医生好好学习，这让郝老师哭笑不得。胡希恕先生确实是一位临床经验丰富的老中医，因此大家要真正掌握每个方剂的比例。
这就是我们提到的，当肠胃功能比较虚弱，尤其是异常发汗或发汗不得法时，容易出现虚胀。在这种情况下，使用厚姜半甘参汤时，需要注意剂量的调整。
第67条:伤寒若吐、若下后,心下逆满，气上冲胸,起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。方三十。
茯苓四两，桂枝三两(去皮)，白术、甘草(炙)各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 这是伤寒的情况。若吐，指使用吐法;若下，指使用下法。无论是上吐还是下泻，都会导致胃肠道出现虚证。“心下逆满”，心下指的是胃。在《伤寒论》中，心是心脏，心下是指胃。逆满是指胃部有水气往上冲，“气上冲胸”，即气还在往上冲。“起则头眩”，人只要一动，无论是从躺姿坐起来，还是从坐姿站起来，只要一起身、一晃动，就会出现眩晕。而且脉象沉而紧。“发汗则动经，身为振振摇者”，意思是身体总是来回晃动，用茯苓桂枝白术甘草汤来治疗。
给大家分享一下在应用苓桂木甘汤的时候，一些典型案例。
一位患有美尼尔氏综合征的大姐。当时她头晕得厉害，无独骑自行车，但走路没有问题，正常坐着聊天也没有问题，只是骑自行车时会摔倒。起初用五苓散，症状有所减轻，头晕缓解了一养、后来改用苓桂术甘汤，彻底解决了这个问题。后来她没有再我我看病，可能是因为她的脑瘤还在，但头晕的症状确实消失了。至于她为什么后来没有再找我，我没有再去追问。她经济条件很好，是北京本地人，家族兴旺，医疗资源丰富，能找到很好的医主。当时她可能很纠结:一方面，她觉得我这个年轻的中医，穿着普通，性情倔强，不太可靠;另一方面，大医院的知名主任医生建议她做手术，认为脑瘤应该做开颅手术。我那时想用苓桂术甘汤结合桂枝茯苓丸或其他方法来治疗，但也不敢打包票一定能治好。那个主任医生可能会质疑:“找中医怎么可能治好，这是脑垂体瘤。”她当时很纠结，吃中药虽然能缓解头晕，但主任医生说这只是暂时缓解，之后还会反复。当时我的态度有些自卑又敏感:“没事，你去做手术吧，人家让你怎么做就怎么做。如果你愿意，那就去做吧。”这个案例说明，苓桂术甘汤能够快速缓解头晕的症状。
第二个例证是我自己家的亲人，她叫赞美，是我妹妹家的孩子。她被查出脑里长了脑瘤，西医建议从鼻孔做一个微创手术。当时她头疼得厉害，头又涨又疼又晕。我给她用苓桂术甘汤、加了一点点川芎，解决了这个问题。现在她已经亭亭玉立，比她妈妈还高，快一米六七了。这是自己家亲人，用苓桂术甘汤治疗脑瘤的案例。
但凡碰到脑瘤，大家不要慌，应该想到的第一个方剂应该是苓桂术甘汤。原因如下：
第一种，脑瘤压迫脑神经，造成晕胀、疼痛等情况。无论是肿瘤还是恶性细胞，都需要水分来维持生长。只要把水分排掉，就像在沙漠中寸草不生一样，肿瘤的营养供应就会被切断。因此，使用苓桂术甘汤加泽泻、川芎，把脑垂体和脑组织里的脏水排掉，效果非常好。
第二种，美尼尔氏综合征，即耳石症，纯粹的头晕。即使拍 CT，内部也没有长东西，但就是迷糊、头晕、眩晕综合征，包括晕车。苓桂术甘汤对此也有效。对于所有的头晕，第一反应就是使用苓桂术甘汤。川芎和泽泻一般各用30克，对于晕车晕船常常有效。曾经有一个阿姨晕车得很厉害，从石家庄到衡水，坐中巴车会晕，后来更严重，坐火车都会晕。用苓桂术甘汤就好了。
为什么会出现这种情况?因为苓桂术甘汤实际上是在强心，并清除不良水液。以下是一些常见原因:
第一，喝水太多。
第二,喝水后的姿势不对，患者常常躺着喝水，或者斜着倚靠着，或者喝完水后立即躺下，都是不对的。喝完水后应该走一走，最起码坐一坐，不要立即躺下。一躺下，胃里就容易有停水。胃底是很热的，就像锅炉底下的火苗，所以一躺下，胃里很容易停水。使用苓桂术甘汤，实际上是清除胃里的停水。因为胃里有停水，很容易渗透到横膈膜，导致剧烈的耳石症和头晕。
再分享一个案例，有一位老太太，她的儿子和女婿都在同一个单位，和我关系很好。这哥俩都很孝顺，他们跟我说:“我们的妈妈有耳石症、高血压，经常头晕得很厉害。”我给她妈号脉后建议用苓桂术甘汤。以前，这位阿姨在西医那里冶疗耳石症是坐在一个高级椅子上，来回转动，希望能把耳朵里的石头转回去。但这种方法让老太太感到天旋地转，效果并不理想，使用苓桂术甘汤后，不仅耳石症的问题解决了，连高血压也降下来了。
还有一次，一位女士的婆婆高血压犯了，头晕得很厉害。通过视频问诊，我问了她一些问题，最后还是开了苓桂木甘汤。她就喝了 3–5服(具体记不清了)，第一服喝完就不头晕了，高血 压也好了，后来再也没有发作过。
还有一些患者出现了脑血栓后遗症，比如头晕、起床后感到迷糊、头眩晕。脑血栓患者甚至在平地都会摔跟头。这些情况都可以用苓桂术甘汤来治疗。对于有基础病的患者，如高血压或脑血栓，常常需要加川芎和泽泻，这两味药屡试不爽。甚至青光眼和夜盲症患者也可以用苓桂术甘汤。眼睛发胀、眼压升高时，苓桂术甘汤加半夏效果很好。如果眉棱骨胀痛，可以重用半夏30克, 而不是常规的 6-9-12克，这样效果更好。
苓桂术甘汤和真武汤都可以治疗头晕，但如何鉴别呢?真武汤的组成是茯苓、芍药、生姜、白术、附子，主要用于重证的美尼尔氏综合征。真武汤的适应证更多是已经陷入阴经的情况，患者会感到困倦，出现“但欲寐”(少阴病)，这时才会考虑用真武汤。苓桂术甘汤证患者会感到心脏不舒服、头晕、精神不佳，但不犯困。
70%的眩晕都是苓桂术甘汤证，很少会碰到真武汤证，即使是真武汤证，一开始用苓桂术甘汤也不会出大问题。苓桂术甘汤的适应证非常广泛，除了青光眼、夜盲症，用于小儿麻痹后遗症、心包积液、迷走神经综合征、心脏官能症，只要出现眩晕，第一优先考虑的是苓桂术甘汤。问诊时可以同小便情况，小便正常的话，就不是五苓散证;再问是否困倦，犯困的话是真武汤证;问患者是否恶心，恶心可能是吴茱萸汤证，属于虚寒证，不恶心则是苓桂术甘汤证。总的来说，五苓散证、吴茱萸汤证、真武汤证加起来只占30%一40%，而大部分(60%-70%)的情况都是苓桂术甘汤的适应证。因此，本书重点介绍了苓桂术甘汤。
注：此乃根据王文龙老师在天津电视台的专题讲座录音整理而成，知识版权归电视台和王老师。整理费眼，希望喜欢。
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