膜解剖理论先行和引领者龚建平教授，最近一次讲演中，展示的日韩欧美各种临床研究结果表明：结肠癌D3治疗效果优于D2，胃的D2甚至D3并不明确优于D1，大网膜和网膜囊切除也无肿瘤治疗意义。
那么，在外科医生同样的思维模式和执行力度下，为什么胃癌和结直肠癌得出了不同的研究结论？我的理解是现今的结直肠癌手术，合格的外科手术医生已经有意或无意地遵循了膜解剖手术理念，手术中基本能保持了结直肠系膜的完整性，所以基于膜解剖手术原则下的D3+CME的结直肠癌手术，自然会取得更好的肿瘤学效果。
但胃癌手术，因为胃的系膜不同于结肠系膜的单一性和简单形态，多数人缺乏对胃系膜及其多样性和复杂形态的充分认知，基本都是简单追求血管的解剖和淋巴结清扫数目，没有遵循膜解剖手术理念，术中没有保持胃各个系膜的完整解离，甚至都无法保证系膜根部的完整显露及切除，无可避免地打破了肿瘤的膜屏障，术中造成“癌系膜外泄漏”或“系膜内残留”，即使再多的淋巴结清扫也改变不了肿瘤学结果。由此推演，单纯淋巴结清扫数目决定不了手术的根本肿瘤治疗效果，手术中必须追求目标器官系膜的完整切除，尤其讲求术中保持系膜的不人为破损，而淋巴结清除只是高质量膜解剖手术的附带产品。所以膜解剖手术强调结肠癌应该是D3+CME，胃癌是D2+CME，即胃癌必须是在保证系膜完整切除的前提下，D2淋巴结清扫才是能改变肿瘤学结果的。结肠的D3保证了信封开口的完整，而D2则不能，CME保证了肠系膜腹侧及背侧的封套浆膜完整，当然龚教授认为背侧是融合的退化不全的浆膜，D3+CME是立体结构，所以膜解剖是三维立体模型，这也是跟多数人误解膜解剖就是平时解剖分离的层面间歇的不同之处。膜解剖理论从外科角度阐述的是脏器系膜及系膜床的立体毗邻解剖关系，而从肿瘤角度则必须遵循把系膜内癌封闭在系膜内的原则，实施手段则是强调手术过程中必须始终保持系膜信封样封套浆膜的完整。传统解剖或多数外科医生所习惯的层面间歇是二维的，并且手术实践中常常只有二维的平面前进方向，而没有三维的锚定边际，所以层面间歇常常具有多样性和不确定不唯一性。而且这种三维立体模型和层面间歇的二维平面模型的区别，在胃癌手术中区别更大。膜解剖手术的核心理念都是尽全力保持系膜的完整，即系膜头、体部浆膜面的完整，以及系膜根部从系膜床的完整解离。而所谓的层面间歇其实和淋巴一样，都不过是保证系膜完整的附带产物。区别在于，一个是膜解剖实践过程的产物，一个是实践结果的产物，因为在找到并保证系膜体部浆膜的完整和系膜根部完整解离，自然就会显露出各自明确对应的间歇或说层面，否则就不会有系膜的独立解剖结构。因为系膜是独立完整的解剖结构，那么在膜解剖手术中走出的层面间歇就具有唯一性和确定性。可能传统解剖或手术理论不认可或授权这种唯一确定性，但在膜解剖体系和定义下，确实能做到确定性和唯一性。关键是在实践中还能统一做到并复制。为什么膜解剖手术中自然走出的层面间歇是具有唯一性和确定性的，因为它不同于传统手术中层面间歇的概念，都是只强调进入一个分离平面或间歇即可，没有明确对标和界定，那就可上可下可浅可深，只要有间歇有路走就行，只要能奔着解剖显露血管和清理淋巴就行。但膜解剖手术中的层面间歇是自然走出的，只能是找到并锚定各自系膜的浆膜面，以及系膜根部的解离面，是在保证系膜体部的完整和系膜根部完整解离过程的自然产物，也就具有唯一性和确定性的天然属性。基于膜解剖理论在外科解剖角度上的三维立体模型，膜解剖实践中既强调保持系膜的完整，也讲求保持系膜床的完整，系膜的完整避免了术中癌泄漏，而系膜床的完整就尽可能地规避了外科手术的副损伤，一个改变了肿瘤学效果，一个显著提升了手术艺术性，由此，外科手术的过程和结果都得以改变。外科手术是科学又不仅仅是科学，而能获得艺术和科学的最大可能统一，是每个外科医生孜孜以求的终极理想。
另外，按膜解剖理论，不认可大网膜是胃系膜，也只认可完整系膜切除才有好的肿瘤手术效果。所以自然认为网膜囊切得再好再完整都只是自嗨，不可能提升肿瘤的手术治疗效果。膜解剖理论认为系膜的完整切除是手术效果的重要保证，又是以“癌泄漏”和“第五转移”的客观存在，来做理论支撑或自洽。
但截止目前，膜解剖理论和手术，任然面临很多争议，甚至各种批判，但估计多数外科医生都是冷眼旁观看大神打架，然后用事实来投票，并没有天然喜好：谁的方法能实践能解决好实际问题，能用来指导手术更爽快，更能达到或接近心中的手术目标标准，能获得更好的肿瘤学效果，就自然会逐渐认可甚至认定，总而言之，大家最终一定是选择并坚定地站在更科学更实用的一边。与科学为伍，即是与未来为伍与希望为伍。
膜解剖的星星之火已渐成燎原之势，由初始的一片质疑，已然成为医学和外科热点，但正如龚教授指出的一样，当初指责声一片的一些人，如今转身成为了言必称膜解剖的人。但客观事实却是有些从始至终都未真正理解膜解剖，更谈不上践行膜解剖，但如今的热点却是要“勇敢”地蹭的。
治病救人是每个医生最天然的理念，而手术又是外科医生最直接的手段和体现方式，手术的不断打磨精益求精才能更好地承载这种理念甚至理想，这需要匠人般的精神。但医生尤其外科医生，又不同于一般匠人和匠人的手艺，病人永远不是外科医生的作品，医生自己才是，这需要有问道和求道的匠心精神。突然就想起尊敬的姚力老师组织的一次线上会议，主题即为外科匠人和匠心：
然后是虎年前夕，一干外科达人的年终感悟：
最近疫情再起，国内也此起彼伏，新冠病毒对人类和社会持续数年不息的纠缠不休，改变或影响了绝大多数人的工作生活甚至情绪。但任何时候，无论是顺风顺水还是困难重重时，都得清楚，你让人信服的，永远是你的技术和认真的态度，以及坚守自己准则把事情做好的倔强，这些永远是第一位的。
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曾经多年持续追着龚教授学习，自己在膜解剖理论的一点体会和认识，也曾有幸获得龚教授肯定和指正，但最近两年受困客观形势，很难再有线下机会向龚教授等膜解剖引领者学习，最近受邀参于龚教授领导组织的膜解剖理论研讨会，与国内膜解剖理论的优秀践行者作线上交流学习。其实跟国内多数胃肠外科医生一样，初始接受的都是传统解剖和手术理念，甚至根深蒂固，在外科实践中也常常受困于传统的桎梏，2015年龚教授提出的膜解剖理论，突然就在外科视界打开了一扇窗，接触并深入进去，风光一片旖旎。持续学习和不断改变，总能带来新生，感谢所有直接指导和间接受教过的老师，没有你们，要么坐井观天，要么蹒跚不前。
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