（四)大营卫与小营卫———-在仲景《伤寒论》中,虽然没有明确指出营卫失调在程度上的划分,但是在仲景理论临证实践中,已经体现出对六经营卫强弱、大小的区别对待
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三阳合病的理论多指导辨治实证,仲景治病六大法之营卫调和理论,则常指导虚证辨治。根据六经常态下营卫的强弱;六经为病时营卫失调的不同程度,我提出“大营卫”与“小营卫”之说,这样对于六经病的辨治用方则更加思路明晰。
大营卫——生活中的常人,营卫有强弱之分。营卫大虚之人,通常是不耐疲劳,不耐饥饿,稍受风凉则外感咳嗽,鼻流淸涕感邪后邪气易于携带、易于积累;邪气易于入里、易于化为坏病。
大的营卫失调之人由于正气已大虚,病邪已由浅入深。常表现为几经合病,或者过经坏病。临证可见于虚证兼邪实,或久虛大虚难复之人。治疗用方也是需几方相合,或随证治之。但都需要大护营卫、顾护正气。
小营卫——营卫小虚之人,抗邪尚可,偶受外感邪,邪难纵深。既患病服药,也效多灵敏。
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比如:当一个单纯的太阳中风、鼻鸣流涕、自汗出、脉浮缓的桂枝汤证出现;或者一个太阳伤寒、发热恶寒、体痛呕逆、脉浮而紧的麻黄汤证出现,这就是一个机体小范围的营卫失和,又叫小营卫。小的营卫失和,方子与证候皆单纯,邪气易解,立法用方万不可复杂。
小营卫的失和多是短暂的、表浅的疗疗效常是显著的。若小营卫失治、误治邪气易走向纵深,可转为病机复杂。
如仲景在原文54条中说:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
所谓的脏无他病,也就是里无大虚大实大的邪气、脏腑健康无病。那么病人为什么又会“时发热、自汗出呢”?这是国为营卫卫气不和的原因。营卫小虛,病因单
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纯,用药就不能小题大做,浪费资源。否则不仅会犯舍近求远、还会犯人为造病的错误,也就是医误所产生的疾病。
【营卫小虚——低热案例】
营卫小虚引起的时发热、自汗出,此时仲景营卫调和之法正好派上用场,一个单纯的桂枝汤就能解决问题。
2020年初,新冠病毒疫情肆虐期间,我接到一个经常找我看病的熟悉患者打来求诊电话,说自己父亲住院手术,母亲万分焦急前往医院探病,但是医院设立的测体温点测出、她母亲发低烧,体温37.3度,被拒绝进入医院探病。老夫妻一辈子感情好,想要探病心切,加之疫情当前也不放心,因此就赶紧电话求医于我。
我经过电话问诊得知,她母亲70多岁,
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平时身体状况较好,除有点血压高外,无有他病。我认为这正如仲景所说,属于脏无他病,时发热之营卫不和.
我立马为她母亲开出桂枝汤3帖,水煎,每天1帖。2帖药服完,再测量体温已恢复正常,而后才得以顺利进入医院探望老伴.
这就是营卫小虚之人,病邪在表而无里证,辨证清楚就不要小题大做,仲景六大法之营卫调和之法,实可为临证建功。
大的营卫失调,多是邪气纵深,病机复杂,或伴有六经多病,久难康复。临床多见于多种原因引起的虚劳病、肿瘤后期营卫大耗的恶病质、肿瘤放化疗带来的正气大伤等。
对于这样患者的治疗,以仲景六经辨证为指导,结合六大法之营卫调和之法,可为此类疑难病症增添疗效,带来转机。
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【营卫大虚虚劳病】
中医讲的虚劳病,按照现代医学来说,是指免疫功能低下,造血功能障碍,代谢紊乱,营养缺乏,器官系统功能衰退等一系列问题。
其实處劳病用一句话概括,就是大营卫失调。是由多种原因引起的、阴阳气血不足,脏腑元气亏虚,正气大衰的病症经辨证的理解是营卫长期失调,三阳虚弱、经气衰败,三阴不足、气血大虚,所带来的一系列病理损害。
汪某某,女,28岁,已婚,2014年12月5日
主诉:闭经2年余、消瘦乏力伴低烧。
病史:青春期之前曾常患贫血。23岁结婚孕产一胎后,常月经不调,有时闭经几个月,有时淋漓不尽。几年来身体消瘦、乏力,
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食欲不振。医院检查显示:慢性营养不良胃炎、胃下垂;右肾囊肿,子宫下垂,雌激素低下;贫血,内分泌紊乱、等等。
刻诊:闭经2两年,形体消瘦面容枯槁,毛发稀疏。面色、唇色苍白,每天晚间低烧四肢无力,精神萎靡;没有食欲,食后胃胀打嗝,胃脘下常有一硬物梗阻,时隐时现口干略苦,咽喉不适;怕冷恶风,双手关节疼痛;厌房事。
脉细弱,舌红、体瘦小,苔薄白。大便量少、粘腻,小便黄。
辨证:营卫大虚,六经
方一:小柴胡汤合四逆汤。8帖8天
方二:薯蓣丸(汤剂)。10帖10天。
经过几次复诊,共调治3月余,诸证改善,体重增加6斤。
后来此病人一家专程登门感激涕零,亦表达了万般谢意。
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【本案小结】
这个患者虚损的状态及程度,用语言难以详细描述,如果见到患者本人,会对视觉有更大冲击。病人曾多方求医问药,亦有医者开出大滋大补的方药,但是最终均无功而返。
此病人虽然病情久、症状多,但要抓住流是以营卫大虛为主。久虚正气大衰六经之气必然不足。28岁女子也是正值靓丽美好的年华,应该气血旺盛,月经规律,面容较好。但由于全身营卫大虚,不能荣养身体,这就叫大河无水,小河必干,因此月经久闭不来。
古代医家有言:久虛不复者为劳。患者的病情已经发展成虛劳,除了闭经,身体还有发生虚脱、休克的可能。久虛者气无托举则脏器下垂,久虚者弱阳浮越于外而发低热。
治疗这种营卫大虚之人,万不可用骏猛
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补药,以免壮火实气,应该边治边养。方用小柴胡汤合方四逆汤,意在复杂的证候中找到切入点,脾胃既易于承受,而且相当于能在千军万马中突围开一个缺口。我们看仲景给小柴胡汤拟定的条文就知道,此方就是为虚证中带着邪气,证候复杂的三阳虚证、营卫不和的病人而设。
小柴胡汤合方四逆汤,意在和谐营卫的同时慢养阳气。因为营卫气化的本质是离不开阳气温养的。但是这样合方需要注意的是,两个方子用量主次的把握。应该以小柴胡汤为主,四逆汤的用量不能大,也不能超过小柴胡汤用量。
后天脾胃、先天天癸,是营卫发生的源头,两方相合可建温养六经营卫、和谐表里生发正气之功。
还有一点必须注意,因营卫大虚之人亦类似于仲景所说的“失精家”“亡血家”家。
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遣方组药不可滥用麻黄等发散药,以防亡津伤血耗气。
方二用所用薯蓣丸,是一个调理营卫大虚的好方子,仲景在《金匮.血痹虚劳脉证并治》篇中说:“虚劳诸不足,风气百病,薯蓣丸主之。”
方一小柴胡合四逆汤,是和解温阳法以调和营卫。做为方二的薯蓣丸则是慢补其虚、幔养脾胃以达增长体魄,再生血肉的目的。
当人体血虚肉萎,体质大虚之时,必无以承载营卫。那么治疗后所生之营卫,由于体质虚弱则无处存蓄。只有形体渐丰,血肉渐长,患者的体质才能完全恢复。此方一与方二两方交替而用,则相应相合,优势互助,才能为这种营卫大虚之人获效日久。
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【营卫久虛失和—顽固性皮肤病皮疹瘙痒】
2020年6月,我门诊接诊了一位特殊的患者,为何说特殊呢?这是我从医生涯中遇到的第一个政府下令遍寻良医、不惜代价,定要把他治好的病人。因为此患者作为政府领导,不仅是当地几十年来改革开放的领军人物,也是为当地经济发展与城市建设做出特殊、重大贡献的人物。
患者是七十多岁的老者,形瘦,面色较暗,患全身性、顽固性皮疹,瘙痒异常痛苦不堪三十年余。
刻诊
1,前胸后背、颈部及四肢皮疹稀疏,全身分布不均,伴瘙痒难耐,皮肤干燥。
2,瘙痒夜晚加重,遇冷遇热加重。皮损处见干性红疹及抓痕,抓后有时会有极少
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量血丝或渗液。长期颈椎病史,偶有头晕疲劳感。
3时有胃脘不适,少量胃酸。
4,出汗少,睡眠差;二便可,脉浮而弦,舌红苔略腻。
自诉:多年来遍求各地名医及皮肤病专家,病始终不得愈。更为遗憾的是,诸多医院亦没有得到一个对他皮肤病的明确诊断有的专家说是湿疹,有的说是皮炎,有的说是过敏等等,莫衷一是。西医治疗用过各种激素、抗炎、抗过敏等药物。中医治疗服过各类清热除湿、祛风止痒方药,亦有多种虫类药。如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。有时服罢祛风止痒或虫类药后,面肿,四肢肿。多年的服药经历已让他脾胃不堪重负,有时胃疼胃胀而恐惧吃药,惧怕治疗。
当我诊后提笔为他开药时,他礼貌的告
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知,要我千万注意护他的胃,以免象许多医生那样让他服药脾胃难受,治疗无法进行。有些医生开的药只服几顿,剩下大量的药全部扔掉。我嘱其放心,我的药会与众不同首先是脾胃不会难受。
六经辨证:营卫久虚而长期失和,津血不足,化燥而生痒。
立法:主调营卫和谐二阳,兼护脾胃,养血润燥。
用方:柴胡桂枝汤加厚朴、黃连、干姜、当归、生地、防风。7帖七天,水煎服,日
服两汤。
复诊:一诊后瘙痒显著减轻,其他无不适。
治疗后:共经过三次诊疗,均以柴胡桂枝汤加味,令患者想不到的是,奇迹的出现就在眼前。几十年的干燥红疹及难忍的瘙痒、
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竞彻彻底底的痊愈,皮损不见,皮肤光滑。患者开心至极,笑容满面。
【小结】
本案病人皮肤病瘙痒三十年,可想而知有多么痛苦。但此病只是一个皮肤病红疹瘙痒,为何诸多名医同仁一直未能解决他的问题?依我愚见,说到底还是对此病病机的判断有误。
疾病的治疗,一要把握辨证规律,二要审视病因病机。不是所有的疾病都可以见痛治痛,见痒治痒。
仲景治病六大法,无不在追求一个阴阳调和、营卫和谐的状态,阴阳自和也是人体的健康状态。营阴津血与卫气之间,二者不能相辅相和,可造成许多疾病发生。但是,我多年的临床体会是,长期的营卫不和,与皮肤病的关联最大。
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观此病人体貌,形体瘦、肌肤干瘪不润加之年迈气弱,第一眼的印象就是营卫不荣之人。自然界六淫邪气无处不在,如果再常带表证入里化热消耗津液,则必然正气不足营卫失和。
其实,许多皮肤痒疹只是长期营卫不和的表现形式之一。有的患者也可能表现为易外感或慢性鼻炎,有的也可能表现为疲劳乏力而恶风,有的也许表现为身体外证疼痛或肌肤麻木不仁。
但这些症状做为医者不应忽略,营卫失调是它们的总病机。
痒疹的病位本身就在体表,脉浮而弦亦主表证;干痒为津液不荣;时有胃胀胃酸食纳不佳是脾胃不足而有热。治疗所以要以改常规的单纯祛风止痒、除湿止痒的立法。用方也无需大量的祛风、除湿止痒药及一些虫类方药。
按照六经辨证,立法重在调和营卫。病
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虽日久疑难,若辨冶得当,可建四两拨千斤之奇功。
因此提笔拟方:柴胡桂枝汤加厚朴、黄连、干姜、生地、当归、防风。
主方柴胡桂枝汤既是把握六经框架,也是仲景营卫调和大法辨治思路的体现。加厚朴、黄连、干姜乃和脾胃、促运化、调寒热、护中焦;生地、当归养血润燥;再入防风则共同构成润燥止痒,成为本方六经框架下,增进疗效的靶点药之功用。
如果说仲景桂枝汤是调和营卫治体虚恶风邪的第一方,那么柴胡桂枝各半汤则是解决营卫久虚失和,带来诸般痛痒外证的第一方。
临床上葛根汤、桂枝麻黄各半汤皆有治疗各种皮肤病风疹痒疹的功效。但葛根汤所治之痒是太阳、阳明二阳表证邪气所郁肌肤之痒;桂枝麻黄各半汤所治之痒是当汗不汗
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或汗出不彻,邪气欲去又留之瘙痒。此营卫虛而长期失和之干燥少津皮诊瘙痒,非柴胡桂枝汤莫属。医遵仲景法,实可活人济世也。方子了了数味,平淡无奇,既无惊涛骇浪,也无大起大落,但已在举重若轻时发挥了仲景法的疗效。令患者想不到的是,此三十年的顽疾竟被中医如此痊愈。
第六章六方
所谓的六方,是指六经的六大类方子,用归纳概括的语言表达,我们叉叫做“六方”。
本着临床实用、易于理解掌握为宗旨六经各篇只论述治疗实用、用之即效的基本方、代表方。
六经是大法,方药是武器。就好比两军阵前,指挥官运筹惟幄制定攻守战略战术,
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但是用于打击、消灭敌人的,要依靠有力的武器。因此说,方药是战胜疾病必不可少的武器。
六经是六大本能,也是人体得病的六大规律。既然六经为病有着不同的规律与不同的证候表现,那么每一经所对应的方药既有不同的功能主治。按照六经规律的去掌握运用这六大类方药,不但临床辨治的思路会清晰明了,而且治疗效果也会提升更快。
学习六经辨证入门,用方可按照六经大致分类
太阳经麻黄、桂枝类方
阳明经石膏、硝黄类方
少阳经柴胡、黄芩类方
太阴经芍药、干姜类方
少阴经附子、细辛类方;
厥阴经吴萸、细辛类方。
六经入门的方药,只要熟悉、牢记每一
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经的几个主要方子,就能够临证不乱,治病有大的方向,就能够快速出疗效。
一太阳篇——麻黄桂枝类方
太阳篇所涉方药,主要是以发散表邪的麻黄、桂枝类方为主,其中使用率最高的就是桂枝汤以及桂枝汤的延伸方。
学习六经辨证,可按照由浅入深,执简驭繁的方法进行,太阳篇上,先主要熟悉麻桂类四个方的运用:麻黃汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤,即可为临证应对诸多疾病创造疗效。
麻黄汤——真正的太阳伤寒出现,无麻黄汤表不能开,表不开则邪气难除。如果太阳伤寒邪气不除,损于肺气咳嗽哮喘;邪气逆传心包则心悸胸闷;邪传阳明少阳则三阳
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合病;邪气不除慢性病携带,还会引起吃饭不香,慢性疲劳乏力、洁癖等问题。
麻黄汤原方:麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)
【经验用量】:麻黄15g、桂枝10g、甘草8g、杏仁12g(去皮尖)
麻黄汤的趣味记忆法:干(甘)妈(麻)姓(杏)桂。
麻黄汤具有解太阳经风寒邪气、发汗解表、宣肺平喘的功效作用,主治太阳伤寒外感风寒表实之证。临证用于恶寒发热,头身头痛,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧等证候。
当风寒侵袭太阳经,寒邪伤营时,典型的麻黄汤证候出现,必须速用麻黃汤以截断病程,无麻黄汤不能及时驱邪。正麻黃汤证候出现时,常是阳气被闭,肌肉紧绷,头痛
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身痛腰痛,肌肉疼痛。麻黃汤用罢,得以畅汗淋漓,才能使邪气尽除。如果当用不用,常会贻误病机,使邪气传变。
【蔡氏方解】此方四味药组成,为何会有如此威力?得益于仲景组方精当,证治明确。民间说:麻黃草,性情暴,走三关,窜七窍,各个毛孔都走到。本方以麻黃为主药取其打开毛孔,驱赶风寒,发汗解表,除太阳经寒水,柔经筋,开腠理之功效。麻黄为君,桂枝为臣,桂枝助麻黃发散邪气,可使发汗之力倍增,外感邪气及疼痛之证得解。麻桂相须为用,是辛温发汗的常用组合。
杏仁降肺气而平喘,是治疗太阳寒水饮邪壅逆肺气,喘息咳嗽的必用之药,与麻黄一宣一降,疏利肺气。炙甘草缓和麻桂之辛温峻烈,使汗出不至于太过伤正气。
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【麻黄汤运用经验】
麻黃汤此方,除了风寒侵袭太阳经,寒邪伤于营分时,用于发畅汗解表,宣肺平喘,我们还应该进一步研究它更加广泛的临床作用。根据我的经验,此方还可以开结,除垢,化顽痰,软坚。临床除了用于太阳寒邪伤营的证候,还可以为有些肿瘤、皮肤病等的治疗开辟新的途径。
现代人受种种因素的制约,不论身患太阳伤寒还是太阳中风,常常是不能够及时治疗,或者说治疗不当,导致表证不尽。当太阳经长期留邪不解,或表证入里传变,还可以因此引起许多太阳病之外的临床证候。如某些结节、囊肿、干性湿疹、牛皮癣、劳损性疼痛、扁平疣等。
1结节—有些颌下结节、皮下结节，
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触摸不痛不痒,按之略硬而光滑,推之常可移动。
这多是太阳经水湿不化,久成胶着老,凝为结节。临床治疗可用麻黃汤做为合方或用麻黃汤加半夏、白芥子等药,解表散邪化结节消老痰。
2,囊肿
有些囊肿长在乳腺或腋窝一个或多个,按之柔软,多表面光滑,有时胀痛或有热感、木胀感。
这多是由于太阳经水湿,与少阳经郁气相搏结,化为有形之邪实,此病邪实者,根源仍然与太阳经邪气有关,在辨证施治的合方中,可以考虑运用麻黄汤。
3,干性湿疹——湿疹是一种常见的皮肤病,有干湿之分。湿性湿疹常在抓挠后有水或血液渗出,渗出的水液常是黏水色黃,
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或伴有患处疼痛。
干性湿疹抓挠后会有干燥脱屑,有时越抓越痒。这或是因为太阳经邪气蕴郁在肌表,化为燥热,损于皮肤而出现局部营卫失和,缺少津液濡润,千燥、瘙痒难耐。
临床辨治可用麻黄汤或者桂枝麻黃各半汤做为主方加味,或做为兼方合方而用。
4,牛皮癣——–有些大便面积牛皮癣或全身性牛皮癣,多是以瘙痒、脱皮、皮损粗糙增厚,全身难以出汗为主证。
虽然此病病因多,但全身性、大面积的皮损出现,表邪不尽,肌肤蕴毒,营卫大失调常是本病的重要病机。因此在治疗中解表、化毒、和营卫的思路必不可少。
对于牛皮癣的治疗,虽然涉及许多辨治思路,但是临床不可忘记将麻黃汤做为合方使用,以增强解表祛邪、调和营卫。
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5,劳损性疼痛——–人体的某些部位常会出现不明原因的疼痛,这也可能是由于机体的骨骼、神经、肌肉、筋膜等组织劳损、老化、退化的原因而引起。
当人体身带太阳表邪,长期不解,亦会使营卫失于荣养,气血运行阻滞,就会有不明原因的某个部位疼痛。治疗这种疼痛要有解表、祛邪、和营卫的临证思路。
麻黄黃汤宣散、解表发汗,可以起到松弛经脉、舒缓神经、畅通血气的作用。临床治疗这种疼痛应考虑在合方中运用此方。
6,扁平疣一一这是一种好发于青少年人群,多发于面部、手背、手臂部的皮肤病。皮损处呈颗粒状,大小不等,分布密度不均,有轻度痒感或无感觉。
这常是因为太阳经中有表邪、夹杂风毒不除,损于易暴露部位皮肤而发病。
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麻黃汤解太阳经表、散风毒之邪,以汗解而疣消。可用麻黃汤加味、或用麻黄汤合他方而治,多获良效。
桂枝汤——太阳病麻桂剂,桂枝汤是主方。当今时代人们的生活富裕,衣食无缺,受大寒大凉的太阳伤寒证相对减少。因风邪而起的太阳风证候较为多见,可以说:十人中有八个桂枝汤证候携带。
仲景为解人间风寒,创下桂枝汤,临床所见太多生活中的常人,多有桂枝汤证候的携带。如有的人常常晨起打喷嚏;稍受凉受风就流鼻涕。有人是体质虽强壮、常颈肩怕风;有人是遇风呛咳;有人是见风就过敏,有人是见风就头痛;有人是汗后特别怕见风等等。这都是或多或少的太阳病桂枝汤证携带的表现。
当典型的桂枝汤证出现,表现为鼻鸣、
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干呕、鼻流清涕、自汗岀、脉浮缓、或可见发热、头痛、脖子酸。此时桂枝汤原方用上,发汗解肌、祛除邪气,可快速治愈外感,这叫症状典型单独用方。
在六经病的许多症候中,常可以见到病人兼有桂枝汤证候的出现,那么,此时就要把桂枝汤做为合方来使用。最常见的如:太阳中风桂枝汤证候未罢,又见心烦喜呕的少阳病证候,这叫二阳失和,治疗用桂枝汤合小柴胡汤;再如:病人有脉浮缓、自汗出鼻鸣流涕的桂枝汤证候,同时又见腹满矢气,大便难解。此时可以用桂枝汤合小承气汤。
由于生活中的许多人,太阳表证长期携带而不自知,桂枝汤在临证中可广泛运用。许多疾病的治疗,如果忽略解表思路运用,就会犯舍近求远的错误。
桂枝汤原方:桂枝(去皮)芍药生姜(切)各三两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)
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【经验用量】:桂枝15g、芍药15g、炙甘草10g、生姜15g、大枣8枚。
桂枝汤功效:解肌发表,调和营卫
桂枝汤趣味记忆:贵(桂)勺(芍)炒(草)姜枣。
为了便于记忆与理解,我把桂枝汤方及组成药物、以歌诀的形式,加以概括叙述力求通俗易懂,理解深刻。
歌曰
抓住桂枝汤,临证有方向
桂枝能解表,发汗解肌良
桂枝温经脉,扶正助表阳
桂枝和营卫,全身血脉养
桂枝去风邪,能治自汗淌
桂枝柔经筋,能解项背强
桂枝充经气,抗邪有力量
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芍药平阳亢,与桂配阴阳
芍药补营血,血虚易风伤
芍药养津液,除痹正气扬
芍药敛营阴,周身血循旺
芍药盈血气,治羸少病恙
芍药厚脾土,土旺太阳强
芍药养颜色,血润焕容光
甘草益中气,桂芍好搭档
甘草调诸药,太阳正气长
甘草性温和,缓急止痛良
甘草解百邪,桂枝汤中藏
甘草除虚悸,伍桂效最良;
甘草和血脉,助桂护表阳
甘草助经气,祛风邪不伤
生姜温经脉,助桂发汗畅
生姜暖气血,风寒邪难藏
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生姜开胃气,邪祛食欲强;
生姜健胃脾,护中人安康
生姜化浊气,解毒效最良;
生姜止呕逆,胃和逆气降
生姜桂枝配,表解吃饭香
大枣甘甜润,护营津不亡
大枣补中焦,托邪随汗淌
大枣护中气,营卫全身畅
大枣养胃脾,缓解邪气伤
大枣除脏燥,怡情助眠良
大枣生气血,善治面色黄
桂芍草姜枣,神奇桂枝汤!
我们常说中医就是生活,看看仲景立下的桂枝汤就能明白,这五味药的组成,既是祛风寒解表的药物,也是厨房里的几味调料。
《伤寒论》398法,113方,用桂枝的有八
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十多张方子,足可见桂枝汤既是治疗疾病的好方子,也是调护常人健康不可少的保健之方。
当典型的太阳中风症状出现,按照仲景要求,服罢桂枝汤一定要取小汗一身,就是让身上微微出汗。怎么才能助桂枝汤发汗呢?仲景说要“啜热稀粥一碗。”就是要喝上一碗稀白米粥,以助胃气,助发汗。通过微微发汗,来解除风邪外感,调和营卫,恢复正气,这样才能达到有效的治疗作用。
服桂枝汤,不出汗不足以见效,但是也不能出太大汗。仲景有明确交代,就是“不可令如水般淋漓,病必不除。”我们总结一下:桂枝汤服后,不出汗风邪不解,营卫不和,病不见效;出大汗会损正气,使毛孔空虚,汗后更容易受风邪,只有适当出汗,才能疗效非常,这才是真正的仲景法度。
人生在世,要常与大自然的风寒邪气抗
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衡,因此就难免会受风寒邪气的侵袭。要想健康,活的自在,就必须身无表证,预防更多疾病发生,可以常服桂枝汤。桂枝汤可以做为常葆阳气、使气血流畅、不留风寒湿痹的保健方。
大的营卫失和,要用大的合方思路。而受了风寒邪气,常会有小的、短暂的营卫失和,调和营卫,使人恢复健康,就离不开桂枝汤。
仲景为桂枝汤的立法是解太阳中风,在阳表证中,太阳中风最为多见。以太阳中风为主证、或者他病而兼有太阳中风者,仲景以桂枝汤为核心,略做加减,来应对疾病的治疗。
比如仲景用桂枝汤加厚朴杏仁,治疗喘病兼太阳中风者；
桂枝去桂加茯苓白术汤,治疗水邪内停；
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心下满微痛,小便不利者;
桂枝加芍药汤,治疗太阳病误下引起的脾虚、腹部绵绵隐痛者；
桂枝去芍药汤,治疗太阳病误下导致的胸阳不足,脉促胸满,心悸气短者;
桂枝加龙骨牡蛎汤,治疗阴阳不和,阴部寒冷,脱发、遗精、多梦者；
桂枝加附子汤,治疗太阳病误发汗引起的汗出不止的漏汗证者；
桂枝加桂汤,治疗太阳中风过度发汗引起心阳不足,其气上冲的奔豚气等。。
【桂枝汤运用经验】
太阳中风引起的诸般证候,在临床实践中,本人也积累了一些桂枝汤的运用体会如下：
1,经常不发烧感冒流清涕—一桂枝汤加细辛、附子、防风。
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2,虛寒体质过敏性鼻炎——桂枝汤加荆芥、白芷、细辛、附子。
3虚寒体质过敏风疹块——桂枝汤加当归、防风、黄芪、白术、细辛、荆芥。
4,怕风、淌虚汗一桂枝汤加黄芪、防风、麦冬、五味子。
5体质较虚之半身不遂——桂枝汤加黃芪、木瓜、丝瓜络。
6,四肢关节怕风疼痛——桂枝汤加麻黄、细辛、附子。
7,怕风怕冷多梦遗精——桂枝汤加龙牡蛎。
8,见风头痛——桂枝汤加川芎、防风、细辛。
9颈肩背部严重怕风——桂枝汤加葛根、防风、细辛。
10,小儿见风就呛咳、感冒—一桂枝汤加干姜、细辛。
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11,多汗怕风、身有疼痛——桂枝汤加芍药、生姜、生晒参、防风、黄芪。
12,妇女经产前后怕风——桂枝汤加防风、细辛、川芎、浮小麦。
小青龙汤——仲景的小青龙汤,对人类的贡献之大,很值得为此方写一首赞歌：
仲景良方小青龙,温肺化饮法最宗;
太阳表寒除不尽,化生饮邪在胸中
寒水射肺气不降,咳嗽哮喘必发生
表实寒邪要快解,开表散邪麻桂用
痰饮水湿百病源,姜辛化饮可建功
小青龙汤用的好,效如桴鼓人称颂
小青龙汤临床用于太阳病外寒里饮导致的恶寒发热,头身疼痛;咳嗽、哮喘、肺部积液、肺萎、肺肿瘤;以及现代医学所说
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的肺炎、急慢性支气管炎百日咳、鼻炎吸停合征等,只要运用得当皆效果良好。
在太阳病发展的不同阶段,我们循经找病,追经治病,很多时候都可用此方。
结合太阳病的不同阶段,我们把小青龙汤的运用总结了三个思路：
第一个思路:平人素有痰饮,突然一天身受寒凉,当风寒袭表、束缚阳气,内里饮邪迅速生成时,常会表现为咳嗽,口吐清稀白痰,或干呕、发热,或利、或噎、或心悸或喘,此时要外解风寒,内化水饮,用方首先小青龙汤。
第二个思路:当太阳表证的麻黄汤、桂枝汤证已罢,但表邪未尽而又生里饮。什么意思呢?典型的太阳伤寒、中风的证候已过,但是表证仍然没有解除或者没有完全解除的情况下,太阳寒水在肺中积聚，
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化为痰饮壅逆肺气,此时同样也属于后世医家常说的外束风寒,内停水饮。这时病家常见的证候就是咳嗽,痰多或痰液清稀。治疗还是要外解表证,内化痰饮,非小青龙汤莫属。
第三个思路:体质素虚,太阴气弱之人,或者有些被基础性疾病消耗、体质虚弱的老年人,感受风寒表邪证候虽然不典型,但邪气易长久携带,稍受风寒则见发热、怕冷,咳嗽难愈,有的人甚至是长年累月的咳嗽治不好,无痰干咳或有少量黃粘痰。
这是太阳经表虛弱、虚邪常带,太阴不足,而又有肺燥化虚热;或者久病体虚之人出现此证,此时小青龙汤亦可用,但是必须在原方里加味,我的经验是常加人参、麦冬杏仁、五味子。这样用方对于太阳表证携带,太阴化虚热,久治不愈的咳嗽大多效如桴鼓。
小青龙汤原方:麻黄(去节)芍药细辛
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干姜甘草(炙)桂枝(去皮)各三两五味子半升半夏半升(洗)
【经验用量】:麻黄15g,桂枝20g,芍药20g,干姜12g,细辛10g,法半夏15g,炙甘草15g,五味子8g
小青龙汤功效:解表散寒,温肺化饮。
小青龙汤趣味记忆法:麻勺姜辛桂五草半
【蔡氏方析】小青龙汤是治疗太阳病凤寒束表,阳气被郁,表寒引动内饮的一张方子。当太阳经的两种病机同时出现,寒与水邪相搏,水寒射肺,肺气逆满不利,必引起咳喘、痰多而稀。
水聚胸中或停于心下,阻滞气机而胸阳不振,可见胸痞、满闷;饮邪动则胃气上逆,则见干呕,舌苔白滑。
太阳受邪、外寒内饮之证,若不疏表而徒治其饮,则表邪难解;不化饮而专散表邪,
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则水饮不除。因此,治疗要解表与化饮配合一举定夺而表里双解,方可见良效。
方中麻黄、桂枝相须为君药,二药相配也是太阳病发汗、散寒、解表邪必不可少之药。麻黄解风寒、宣发肺气而又平喘咳;桂枝化气行水以又助麻黄开表发汗。
干姜、细辛相配,温熙中阳、温肺化饮是良效组合,又兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮者,脾肺多虚,若纯用辛温发散,往往耗伤肺气,故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血、半夏燥湿化痰(和胃降逆)为辅佐药物。炙甘草既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。方中使用炙甘草仲景还有其他用意,就是将甘草干姜汤温肺扶正的治疗思路融入其中。
五味子与麻桂配伍,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又可制约诸药辛散温燥太过之弊,仲景用意是化里饮而不使肺燥。诸
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药相合使风寒解,水饮去,宣降复,则诸症悉平。
在太阳病的初始阶可见三证,既桂枝汤证、麻黄汤证青龙汤证。当太阳病继续发展,表邪不解或者解而不彻,则又化里饮时,此时只能独见小青龙汤证。
【小青龙汤运用经验】
1过敏性鼻炎清水鼻涕过多者——小青龙汤原方。
2,小儿百日咳痰多清稀者—一小青龙汤加炙百部、橘红
3多泪证虛寒体质患者——小青龙汤加肉桂、通草、肉苁蓉
4,肺部结节咳吐白痰者——小青龙汤加浙贝母、煅牡蛎、桃仁、橘络
5支气管咯血伴白痰、怕冷者–小青龙汤加炒栀子、白果、煅龙骨。
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6,喘不得卧吐清稀白痰者—一小丶青龙汤加苏子、白芥子、人参、乌药
7,中耳炎流脓清稀怕冷者—一小青龙汤加煅龙骨、煅牡蛎、柴胡、黄芩。
大青龙汤——此方治疗太阳病表邪外寒、包裹里热证。证见恶寒发热,身疼痛无汗烦躁,口渴,脉浮紧等。太阳病寒邪伤于营分是麻黄汤证;风邪伤于卫分是桂枝汤证;表寒包着水饮是小青龙汤证;表寒包着里热则是大青龙汤证。本方在太阳篇中使用的频率虽然要低于前三方,但本方的功能主治也非前三方可替代的。
太阳经找病,我们要知道在什么状态下,才会外寒包着里热呢?
一是三阳实证、素有里热之人,外感风寒邪气郁表,里热速成。证见无汗怕冷、身
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体肌肉疼痛,里热则表现为烦躁、咳喘而吐黄痰,口渴。
二是平人体质,太阳表证当解未解,邪气入里化热。临床可见咳喘、烦躁、有黃痰;无汗怕冷、乏力、身痛的大青龙汤证。
三是大自然的四时不正之气侵犯人体,我们又叫做疫毒戾气伤人。就是四时邪气中夹杂着天地间瘴戾毒气,多来势凶猛,使人发病急骤,症状相似,传染性强。此邪气伤人亦多见外感表邪包着里热的大青龙汤证候,其证可见身痛,乏力,烦躁,口渴。若邪气较盛,或者人体自身正气抗邪能力不足,就会出现邪实壅肺,逆传心包等危急证候病家多呼吸困难,燥烦、发热、舌苔焦黑或
黄老而腻等。
大青龙汤原方:麻黄六两(去节)桂枝两(去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去
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皮尖)生姜三两(切)大枣十枚(擘)石膏如鸡子大(碎)
【经验用量】:麻黄20g,桂枝12g,炙甘草12g,杏仁15g,生石膏40g生姜15g,大枣10枚(劈)
功效:发汗解表、清热除烦。
太阳病风寒表证包裹着里热,这样的外感也常可以见到。在临床如现代医学所说大叶性肺炎,病毒性流感,暑热病,急慢性肾炎,小儿夏季热等。
据临证体会,大青龙汤证候在每个病家身上具体表现也不一样,有的人是以表证为主,有的人是以里热为主。外感风寒表证为主的是发热怕冷无汗或少汗、咳嗽、吐黄痰;里热为主的是身懒身痛、无汗;口渴、烦躁、咽喉红,舌苔厚腻。
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【蔡氏方析】大青龙汤所治疗之症候,要抓住两大病因,就是太阳病风寒束表,又兼里热伤了津液。此方的主要功能是以发汗解表,兼清里热为主。用麻黄、桂枝、生姜发汗散风寒,使表邪随汗而解。生姜、大枣、甘草甘温以护营卫、保脾胃,使发汗不伤正不伤津液。用生石膏寒凉以清里热生石膏与麻黄相配伍,为仲景方辛凉解表的最佳组合。
在仲景的组方规律中,我们可以看出中医治病求本,祛邪而不伤正的辨治思想。小青龙汤与大青龙汤,一个是解表化里饮,一个是解表清里热。仲景在小青龙汤中麻、桂都用二两;大青龙汤中麻黄用了六两,因此有的后世医家说大青龙汤是发汗峻剂,其实不然,此方虽名曰大青龙,其本意是:祛邪扶正、清邪气。再看仲景在大青龙汤的用法中有所交代:“取微似汗一服汗者，
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停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也。”如此看来,仲景此方并未追求如麻黄汤的大汗、畅汗。也就是取其寒邪除热邪去即可,不可大汗亡阳。
太阳病外邪不解,又见化热烦躁,此寒热并存的病理状态下,最易演变成严重证候。仲景大青龙汤的组方有麻黄汤、桂枝去芍汤、麻杏石甘汤的合方方意,此方组合精当,共同促成了祛邪、扶正、清邪热的临床效果。
因此大青龙汤也是解风寒、宣肺气、去邪毒、清邪热的临证要方。毎遇春温、秋燥冬寒季节的毒戾疫病外感,用此方为基础加减施治,对多种发热不退、邪毒感冒可收良效。
【大青龙汤运用经验】
六经为病时,大多数时候是有合病、并
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病、表里同病、多经同病的现象。所以单纯使用一个大青龙汤,应该是在太阳病的大青龙汤证候出现的特定阶段。因此,在六经辩证中,常把大青龙汤做为合方使用,可为临床创制疗效。
临床除了用于太阳病的发热怕冷、无汗、身痛、烦躁的典型证候外,根据经验常做如下拓展运用：
1,过敏性皮肤病伴烦躁、瘙痒,无汗或者少汗——大青龙汤加生地、防风、升麻。
2,面部疮疖、油垢过多——大青龙汤合茵陈五苓散、加黄连、连翘。
3,高血压常怕冷、项背强几几而伴烦躁者——大青龙汤原方。
4,高血脂患者汗少烦躁伴有颈椎病—-大青龙汤合茵陈蒿汤。
5,高尿酸痛风,口渴烦躁、怕冷者—-大青龙汤合方茵陈五苓散加细辛、苍术、防风、附子。
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6,小儿反复高烧少汗、怕冷、咽喉红一一大青龙汤加柴胡苗、黄芩。
7,流行性感冒,恶寒、发热:无汗烦躁,身疼痛者—-大青龙汤或加味。
二、阳明篇——葛根、石膏、黄硝类方阳明篇所涉方药功效,主要是以泄热通腑、解经发散表邪为主。以葛根、石膏大黄、芒硝剂为常用。在六方中,我为阳明病所涉方药总结的特点是:性烈峻猛,重剂快投。
在阳明篇里抓住主证,先用好三张方子,即可快速走进阳明篇,辨治阳明病。阳明病三纲三方”,是阳明病的主干,可涵盖阳明病主要证候,蔡氏歌诀有云：
第一大纲葛根证,三阳能解皮肤病
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第二大纲白虎证,经气化热汗蒸蒸
第三大纲承气证,痞满燥实特别灵
葛根汤一一此方是阳明经表证常用之方,当阳明月经外感,经中带着邪气,目痛鼻干,夜眠不宁,脉见浮而又长,此时无葛根汤不能解。
葛根汤原方:葛根四两麻黄三两(去节桂枝二两(去皮)生姜(三两切)甘草二两炙)芍药二两大枣十二枚(擘)
【经验用量】:葛根20g,麻黄15g,桂枝15g,白芍12g,炙甘草12g,生姜15g大枣10枚。
功效:发汗解表,升津舒经。
【蔡氏方析】在三阳病中,世人除常带
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太阳表证,阳明经中邪气常带也是多见症状。阳明经主面部且夹目络鼻,面部油垢、疮疖、红肿、目痛、鼻干;脸上老年斑、黧黑癍、暗斑;太阳、阳明合病之下利,都可以用葛根汤做为基础方来治疗。
太阳病治疗不当或汗出不彻会转属阳明,葛根汤解肌发表走于项背,解太阳经邪气不尽而传给阳明。所以头痛、颈椎病、腰背疼痛;不论癫痫、痉病,不论刚痉、柔痉,葛根汤也是十分好用。
仲景葛根汤,按照六经辨证的思维,站在阳明表证经中留邪的角度,为何用起来会疗效非常?因为邪气阻经,经气必然不利就会出现上述许多证候。若见以上种种,循经找病,辨治阳明的思路首当其冲。
我们看仲景葛根汤的临证用意,就能明白此方的奥妙。按照仲景的组方规律,表证邪气在经,那就要舒利经气而解表,葛根的
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药性走阳明经,用葛根领头,解肌舒经,纵横项背,来效最快,所以葛根用到四两、麻黄用到三两。麻黄、桂枝来配伍葛根,解阳明经外感邪气,亦可解太阳经未尽之邪,助葛根发汗、经、解痉;用芍药养血和营甘草益气扶正,保持解表而不伤津液;姜枣温经助解表而调和营卫。
此方可谓治疗太阳、阳明经邪气郁闭，经筋不舒的一张良方。邪郁在太阳之经,则项背强急;邪闭在阳明之经,则目痛鼻干是仲景条文所述,在临床中,实际还有些条文没有涉及到的症候,是由二阳、经气不利所引起,亦是葛根汤所治证候。如现代医学所说的病毒性流感;有些急慢性肠炎、细菌性痢疾、流行性脑炎、小儿春秋季腹泻与发热:脑梗塞、内耳眩晕症、三叉神经疼、面神经痉挛、颈椎病;荨麻疹、过敏性鼻炎;痤疮、汗斑扁平疣等。
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在许多常见病与疑难病的治疗中,抓住太阳、阳明经证,以葛根汤为架构的用方思路,可为临床创造较好的疗效。
【葛根汤运用经验】
1,感冒后便溏——大便稀溏是脾胃虚弱之人常见症状。但是有些人感冒痊愈后,会发生长时间的大便稀溏、粘腻,严重者会有腹痛肠鸣。
这是因为表邪尚未全解,外感所化之里湿热生成,邪气在胃与肠腑间留恋,肠腑气化不利而出现大便稀溏粘腻。此时要用葛根汤加黄连、木香,解表清里,和顺胃肠之腑,此证可除。
2,三叉神经疼痛——三叉神经疼痛十分痛苦,是一种反复发作的阵发性电击样
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刀割样或撕裂样剧痛。时发时止,不发作时与常人无异。
从六经辩证认为,此病大多是三阳经中积热,以阳明热甚为主,热势膨胀,经气不得通利而发;再则还有少阳经邪气阻经的因素。
用葛根汤加柴胡,黄芩,生石膏,防风、细辛。按照六经立法,葛根汤意在解肌发散,祛除邪气,生石膏清经热止胀痛,防风、细辛助葛根汤入关窍止痛,柴胡、黄芩走少阳经,疏利少阳止痛。如此多可奏效。
3,痤疮——青年人痤疮反复发生而且症状严重者,要考虑阳明经邪气、兼有热化。阳明多血多气,年轻人气血旺盛,感邪最易热化,阳明经又主面部,治疗可用葛根汤加生石膏、连翘、苦参、生地。意在解阳明经邪气、清热。
若痤疮颜色淡白,体质较虚、或中焦虚寒的年轻人,可用葛根汤合方理中汤治疗。
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4,老年斑—本证虽然是人体老化的常见现象,但是三阳经邪气所聚,阳明腑气淤浊,常与本证有密切关系。阳明经热携带腑证化淤毒,郁于面部而发生面色晦暗,脸上黑斑。
治疗用葛根汤、小柴胡、小承气、桂枝茯苓丸。葛根汤解阳明经表而发散邪气;小柴胡、小承气和解三阳而除阳明腑气;桂枝茯苓丸利水化瘀。阳明经表打开,邪气消除乌云散去,老年斑渐淡。
5,面瘫——多是突发性口眼歪斜,讲话漏风,流涎,患侧眼淌水等。六经辨证认为这是太阳、阳明中风,邪气阻经,经气不至造成面部瘫痪。
治疗以解太阳、阳明经证邪气,解表舒经为主要思路。可用葛根汤加防风、僵蚕伴有热化者加生石膏。
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白虎汤
此方是清阳明经中之热,除阳明气分大热之主方。如果典型的阳明经中邪气化热,则表现为热势膨胀;阳明胃腑化热,则表现为热势弥漫,尽管后世医家清热方颇多,但此时非白虎汤莫属。
白虎汤原方:知母六两石膏一斤(碎)甘草二两(炙)粳米六合
【经验用量】:知母25g,生石膏60g,炙甘草12g,粳米20g。
白虎汤功效:清热、生津。
【蔡氏方析】中医说人体生命存在的根本,就是气血二字。热在血分者,以伤血耗血,血不循常道为主要病理损害。热在气分者,以恶热,伤津液,耗气为主。仲景白虎汤,是治疗阳明经热、气分大热、但热不寒
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的千古第一方。蔡氏歌曰
白虎清热是良方,热在阳明气津伤
石膏一斤知母六,甘草粳米共成方
清热生津除烦燥,善治大热大汘淌
壮热面赤脉洪大,大渴引饮苔燥芒
经热清除治胀痛,气分热消势不张
头目胀痛牙龈胂,背胀乳痈热又烫
三叉神经痛难消,易饥多食高血糖
烦躁怕光难入睡,痛风关节红肿胀!
阳明经中常带邪气之人,常会化热。临证表现为蒸蒸出汗、头面胀痛、红胂;或兼目痛鼻干;或牙龈时常肿痛,龋齿疼痛难忍或龋齿中肉芽增生;或见乳房红肿胀痛、乳腺有肿块增生、乳房发热发烫、流黃水、化脓等。
阳明气分大热之人,则常见四大,既大热、大汗、大渴、脉象洪大。久之必然耗伤
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津液,化生燥火,引起气津两伤而消渴、口干舌燥、大渴欲饮水自救;或见肌肉瘦消神疲乏力;或见易饥多食、食难用饱等。上述症状,皆是白虎汤所治之证。
观白虎汤的组方原理,可知此方乃仲景医理智慧之杰作,是《伤寒论》清热生津、顾护胃气,为群方之楷模。当典型的白虎汤证候出现,壮热面赤,烦渴引饮;或气津两伤,大汗出、消谷善饥时,尽管后世医家清热方颇多,但白虎汤在千古清热方中,可以说是无方可替。看仲景对白虎汤的组方,用的是石膏一斤,以石膏的大寒大凉,来清阳明大热;用生津液、清胃热的知母来佐石膏
清热生津;再以甘草、粳米来顾胃气、护津液,使此方在大寒清热的同时,不伤中焦胃气。
津液是维持人体营卫化生、气血充盈脏腑和顺的重要液体营养物质,仲景在原文
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中一再强调不可“亡津液”,要“令胃气和”,因此白虎汤的组方是遵循虽大热而不令苦寒直折,除大热而不忘保津存液的原则。
但此方大寒,运用中当知其禁忌,如外束风寒、表证未解的无汗发热、口不渴者脉象沉细柔弱者;真寒假热面潮红、阴气盛格拒阳气于外者,均当忌服
白虎汤现代临床可用于治疗因阳明大热而引起的、现代医学所说的大叶性肺炎、流行性脑炎、出血热、糖尿病、多汗症、痛风、急性乳腺炎等
任何形式的热伤阳明,或者当温疟来临,疫病温毒爆发之时,白虎汤也可以临床急投,大展其功。
【白虎汤运用经验】
1,成年人遗尿——本病如果发生在成年人,有一部分是因为阳明之热迫津外泄的结果
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阳明热病,身体实、热在上者,大汗淋漓、汗出过多;体质虛、热在下者,常迫津液从小便而出,故可见遗尿。治疗用白虎汤加人参、龙骨、牡蛎。
2,急性乳腺炎———–乳头属厥阴肝经,乳房属于阳明胃经。如果急性乳腺炎疼痛红胂、发热发烫,或化脓,辨治应该考虑经热、腑热、气分大热。
用白虎汤合方五味消毒饮加味清阳明热的同时,快解热毒,多会收到良好效果。
3,痛风,关节红肿热痛———–痛风是现代的多发病,现代医学说由尿酸高引起,以关节疼痛难忍、关节肿大为主要表现。治疗要首辨寒热,阳明热盛之人,久之可发痛风。以关节剧痛、胀痛、红肿、关节肿大坚硬如石为主要临床表现。
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常是因为阳明经热邪气久带,壅滞、蕴结在关节所引起。治疗要清解阳明经热,除湿痛痹为主要思路。用方白虎汤合方茵陈蒿汤为主、或加减运用。
4,龋齿肉芽增生——龋齿空洞,反复发炎疼痛难忍,继而在龋齿空洞内产生肉芽红肿、疼痛,触之易出血。肉芽会越长越大出血增多,严重影响饮食咀嚼。本病同时常伴牙龈红肿,口腔腥臭难闻。
按六经辨证此病因有是阳明积热日久;二是肾精空虚。阳明积热牙龈膨胀肿痛,肾精空虚化虚火,反复牙髓发炎难消。此时要以白虎汤为主,配以山萸肉、黄柏龟甲胶,可或良效。
我在2007年治疗安徽黃山一位患者时年28岁,龋齿空洞,牙龈肿痛反复发作。后来在空洞的龋齿内长出一块红肿的肉芽
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常常出血,疼痛难忍,伴口臭、舌红、口干口渴。由于平时患有血小板减少,牙科医师认为不适合做根管治疗而寻求中医。
我根据患者肉芽胀痛出血反复发作,夜间口渴要喝水,舌红口臭等症状,诊断为阳明积热,肾精空虚。用白虎汤加黄柏、黃连、山萸肉、龟甲胶。服药三帖,肉芽胀痛、出血、口臭消失,复诊去黄连加淡竹叶,再服一周后,龋齿内肉芽萎缩几乎不见。
小承气汤——在阳明篇中,对于小承气汤的使用,要与大承气汤来做对比理解,这样才能对本方更好的掌握。同样都是阳明腑证,大承气汤证候是用于救急的重证,小承气汤是用于常人阳明腑实的轻证,或者是长期携带的隐性腑证。
小承气汤原方:大黄四两(酒洗)厚朴两(去皮,炙)枳实三枚(大者,炙)
【经验用量】:大黄20g,枳实15g,厚朴12g
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小承气汤功效:轻下热结,除满消痞。
【蔡氏方析】在仲景《伤寒论》阳明篇原文中,共有6条关于小承气汤的条文,如
208条若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。”
209条:“大便复硬而少也,以小承气汤和之。”;
214条:“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。等。
这些条文都是记述阳明病在不同的证候、不同的阶段下,都有小承气汤证候的出现,但这让初学中医经典者难以快速掌握运用。小承气汤的使用,我们只要记住一句话:“轻下热结,阳明腑实轻证”。围绕这一句话展开分析运用,即可快速掌握。
小承气汤的证治是:谵语潮热,大便秘
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结,胸腹痞满,舌苔老黄或微黄、黄腻;或正常舌象下有隐性腑证;脉滑而疾;或痢疾初起,腹中胀痛,里急后重者。有些同仁可能要问,小承气汤既然是治疗阳明腑实轻证之方,为什么在主治证候中也会出现潮热、谵语、痞满燥实呢?
人的体质有虚实之分,所以人体对邪气的耐受程度也是因人而异。临证中遇见有些病人,或因体质较虚,或因他病在身对邪气不能耐受,虽然邪实不盛,但足以引起谵语,发潮热;大便秘结,胸腹痞满,脉滑而疾的病理表现。这种情况若以大承气汤急下,则正气不支,耗伤太过;若以润下之法又不足以祛除邪气。此时仲景小承气汤完全派上用场,是较为合适之方。
对小承气汤的运用,我通常也会抓住“隐性腑证”这一我在临床实践中发现到的证候。何为隐性腑证?一是生活中的正常人,
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有轻度的腑证携带而不自知。比如大便虽然天天排,但常常是排而不尽,粘腻不爽,或久蹲大便不下。二是常常自觉腹满,但又不误饮食,如仲景所言“病腹满,饮食如”或常伴大便前硬后软,干稀不调;或肛门细小,排便条细而难下。此时用大承气汤则攻伐太过,只有小承气汤最能胜
任建功。
前人歌诀有云：
小承轻下热结管,阳明燥实实痞满
二朴三枳四大黄,妙在同煎效力缓!
小承气汤所治疗阳明腑热证,虽见痞满燥实,但要知是相对的热结轻证。此方剂量比例为二两厚朴,三两枳实,四两大黄。攻积滞泻热的大黃剂量虽大,但仲景是要求大黄与诸药同煎,意在缓泻缓攻,轻下热结方中大黄泄热通便,使阳明胃腑与肠腑之热随大便而去。厚朴有行气除满、宽肠通
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滞之功,枳实主破气消痞。三药相合治疗阳明腑实功效卓著,既能消痞除满,泄热通便,又不会攻伐太过。此方不仅临证用于阳明腑实轻证、热结肠腑最为适合,对于常人携带的隐性腑证、阳明腑热也是必用之方。
当今时代人们饮食丰盛,阳明多有隐性积滞,多数患者既是临床不见腑证,偶尔用小承气汤把阳明胃肠之腑疏而导之,亦会觉得身体轻松。小承气汤单独使用剂量应该稍大,但在许多热病的治疗中,即使不见腑证,也可以把小承气汤小剂量做为合方使用,以促进泄热,增强疗效。
大承气汤——学习六经辨证,用好大承气汤,是六经找病发挥疗效的独特优势。古人说大承气汤具有“冲墙倒壁”之功,由于本方药力迅猛,常被后世医家束之高阁,临证少用。
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大承气汤是仲景治疗阳明大实证或六经病邪实化热需要急救的智慧体现,是千古难得的好方子。蔡氏在三阳实证篇多有发挥,大承气汤要占半壁江山。应该充分发掘大承气汤的临证应用,用好大承气,解决大问题,疗效提升快。但必须围绕六经找病,合理运用才是最为关键。
大承气汤原方:大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙,去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合
【经验用量】:大黄20g,厚朴30g,枳实20g,芒硝20g。
大承气汤功效:峻下热结,荡涤腑实。其实此方无论是临床救急,还是大实证之需要快攻邪实者,大承气汤都可以走马夺魁,屡建奇功。
蔡氏歌曰:
大承气汤救急症,斩将夺关功速成
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阳明大实急化热,燥屎鞭硬腹满痛;
谵语潮热便难下:腹胀大痛不可近
惊恐烦乱或狂躁,食入既吐命悬生
中医救急莫迟疑,急下邪实保生命!
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