大黄黄连泻心汤乃仲景公所制，是针对伤寒热痞而作的正治之法。在《伤寒论》第154条中论述的只有两味药，即大黄二两、黄连一两。后世人等觉得应有黄芩，关于此论另论。但是由于仲景公又多述了第164条之论，这使得该方在5个泻心汤中的地位就突显了出来。反复强调的意义何在？这对于惜字如金的仲景公而言，此间深意可想而知。该方与附子泻心汤乃是针对寒热的具体情况而制定，虽有心下之痞证，但是与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤之调和阴阳而治心下痞气有所不同。
首先我们来讨论痞的形成。《伤寒论》第151条云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”未言何病，先述其脉，见之脉浮而紧，是为太阳伤寒表实证，当以汗解，而反用下法，致使邪气入里，使脾胃之气受伤，影响脾胃的升降功能，致使气机痞塞，遂成痞证。心下虽然堵闷不舒，然以手按之却柔软无物，说明内无有形之邪，只是脾胃的气机壅滞，故云“但气痞耳”。
《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本条仲景公只举一脉一症，把热痞的病因、病机、病位、病情以及证候特点概括出来，一语道破天机。该条又是以脉论病，“其脉关上浮者”何解，关脉候脾胃，浮脉主阳热，而阳热之脉仅见于关上，只能说明中焦有热。“心下痞”说明痞在心下。心下即胃脘，又称脘腹，为中焦之部位，属脾胃所主。脾为阴脏，其气上升；胃为阳腑，其气主降。心下之位，正是阴阳气机升降之要道，而今邪陷气结，阻滞了气机的上下升降，“心下痞”就此而成。本证虽无实邪，但有热结，热扰于心则可见心烦；热灼而口干、口渴，舌红苔黄；热迫而血动则致成吐血、衄血之恶证。责任却只是伤寒误下，但邪入里后果严重。
使用方法
讲到大黄黄连泻心汤，不得不讲一讲该方的使用方法，因为这是细节，而细节往往不被重视，但又关乎成败。本来由于该证是伤寒误下而成，大黄、黄连二药苦寒而气味厚重，煎煮之后，多走肠胃而具泻下之功，若取煎煮之法，本因泻下而得，今又泻下，患者何以堪负，后果之严重不言而喻，故此应用该方应切记用滚开的沸水浸泡一会儿，绞汁即饮，取其气，薄其味，利于上部无形之邪热清散。仲景公用药之精妙是我们这些后辈学习的典范。
药物组成中当无黄芩
关于有无黄芩的问题。林亿曾于该方后注，云：“臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤。本云加附子也。”《千金翼方》注云：“此方本有黄芩。”更有以《金匮要略》中泻心汤里有黄芩为证。对此论点笔者不敢苟同，仲景公并没讲“加附子也”一句，况且只是推断，不能因附子泻心汤中有黄芩而妄下此论，临床实践才是最重要的论证。仲景公乃伤寒大家，严谨得连一句多余的话都不会多讲的人，会犯如此低级的错误？况且临床上只用大黄、黄连二味疗效十分的好，何苦又多黄芩。而黄芩之功用多在肝、肺二经，仲景公不用，也可以作此考虑。我们可以在临床上大胆实践作比较，不用在文字上过多纠缠不清。中医学是一门实践科学，关乎人们的生死健康，怎么治好病才是根本，不能只靠引经据典。
适用病机
由于该证变化莫测，既可单独形成热痞，又因用药不慎“伤寒大下后，复发汗”形成表里同病，热痞与表证同时存在，此证成时若先行论痞，不仅有郁遏表邪之弊，而且有引邪内陷之虑。此时若用“峻汗”之法，不仅伤气，更使热痞加重，甚或变得无法估计后果。
故此，仲景公强调：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”（《伤寒论》第164条）。伤寒大下后本已误治，下后复汗是为再误。外邪内陷，入里化热滞于中焦，遂成痞，致使气机运行不畅。而复汗不仅使外邪内陷，表证也多有不解之症，今又恶寒，如此表里同病已形成。但此刻因表证误治，虽有热痞，切不可先行攻痞，使邪陷更深，自宜先解表而后攻里。盖本证之形成，源于汗下失序，正气仅在一定程度上受到损伤；故无论原为伤寒或是中风，均应以桂枝汤调和营卫以解表。表解之后，仅存热痞，再用大黄黄连泻心汤泄热消痞。
但是仲景公论述该证是只有里证；而在《伤寒论》第155条中讲：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”在恶寒的同时未见发热，而同时汗出。阳虚则卫阳不足，温煦失职，故恶寒；开合失司，肌表不固，所以汗出。故亡阳在即，所以加入附子以回阳气。虽说仲景公对证的论述只有三条，既为我们讲述了误治的后果，也提示了杂病形成的机理之一，治病求本，本在何方，其实这就是根源吧。
讨论该方，不能不讲一下清代的唐容川先生，在《血证论》中，先生将该方列为群方之首，对于凡起病急暴，来势凶猛，血出如喷、量多而鲜者多用之。故常用于鼻衄、肌衄、咯血、上消化道出血、子宫出血等症的治疗。不能不说唐容川先生从根本上发展了仲景公的理论，这也是我们学习和领会唐容川先生学说的着眼点。诚如唐容川先生所云：“心为君火，化生血液，是以血即火之魄，火即血之魂，火升故血升，火降即血降也。”“知血生于火，火主于心，则知泻心即泻火，泻火即止血。”仲景公之大黄黄连泻心汤“渍之”可治无形之邪热痞证，以水煎顿服，可以清泻中焦血中之邪热，直泻血分之火热，以治血中之热盛。由此可见先生才是仲景公的好学生。（冯向东）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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