引言
耳鸣为患者在耳部或头内感到的一种声音。可分为主观性和客观性两类。前者较常见，外、中耳、耳蜗、蜗后及中枢听觉径路病变，甚至全身性疾病或精神因素均可引起；后者较少见，耳鸣声他人及病人均能听到，为血管源性、肌源性、咽鼓管异常开放、颞颌关节病变等原因所致。常与耳聋合并出现，多见于中老年人，故有“聋为鸣之渐，鸣为聋之始”之说。
历代医家学说
先秦医家认为耳鸣与肝肾心脾及胆等脏腑关系密切，《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛少腹，令人善怒，虚则目盳盳无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之，取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛耳聋不聪颊肿。”“《灵枢·脉度篇》曰： “肾气通于耳，肾和则耳能闻无音矣。”又可分为虚实两大类，实证如气逆，《灵枢·本神篇》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”虚证可由肾阴不足导致，如《灵枢·海论篇》曰：“禀赋不足，阴精素亏，或劳伤纵欲折损肾精，阴精虚损，生髓不足，继之髓海空虚，耳失充润，则病发耳鸣。”
隋朝巢元方《诸病源候论》认为：“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。
金元四大家之一的李东垣以“内伤脾胃，百病由生”的观点，将耳鸣的病因责之于脾胃。认为脾胃虚弱，精气不足，耳窍失养；清阳不升，浊阴不降，耳窍闭塞；阴火上乘，耳窍受困均可发病。朱丹溪则认为耳鸣的原因在于肝胆火热，他在《金匮钩玄·卷第一耳聋》中指出：“少阳厥阴热多，皆属于热，耳鸣者是。”
明朝张景岳将耳鸣耳聋分为“火闭”、“气闭”、“邪闭”、“窍闭”、“虚闭”五种证型。认为“火闭”宜清热泻火；火之微者，用徙薪饮；兼阴虚者宜用加减一阴煎。“气闭”宜理气化痰，方选六安煎加香附、牡丹皮等。“邪闭”宜疏风解表，风寒者，方选三拗汤加减；风热者， 方选桑皮饮加减。“窍闭”多因外伤导致，宜开窍宣通，可选凉血活血之剂，如桃红四物汤、犀角地黄汤等。“虚闭”之因有心肾不交、肾虚、血虚等，心肾不交选平补填心丹；肾偏阴虚者，用左归饮加减；偏阳虚者，用右归饮或肉苁蓉丸加减；血虚方选补中益气汤、归脾汤、大补元煎加减。
清代叶天士认为耳为清空之窍，恶阻厌浊，最喜通畅，临证凡病及耳窍清阳之气，碍阻清气流行，妨害窍空之生理，皆可导致耳疾。与耳窍联系密切的脏腑主要有心、肾、胆三者，肾为耳“主窍”，心为耳“寄窍”，胆络脉附于耳，循经络行走。
近代张锡纯认为耳鸣的原因为“脑血不足，神经失养，损伤神经为病，使神经失其所司之职。”而“人之脑髓神经，虽赖血以养之，尤赖胸中大气上升以斡旋之。”提倡以峻补胸中大气，助血上升，荣脑养神经，治疗耳鸣，为后世医家提供了新思路。
临床常用治法及方剂
1、益气补中法：
代表方剂有益气聪明汤、补中益气汤。
益气聪明汤(《东垣试效方》卷五)
组成：黄芪、甘草、芍药、黄柏、人参、升麻、葛根、蔓荆子
功用：补脾益气。
主治：饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障，耳鸣或多年目暗，视物不能。
2、疏肝、清胆法：
代表方剂有小柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散、通气散、柴胡加龙骨牡蛎汤、当归川芎散、栀子清肝汤、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤。
（1）当归川芎散(《校注妇人良方》卷二十四)
组成：当归、川芎、柴胡、白术（炒）、芍药（炒），牡丹皮、茯苓，蔓荆子、甘草、山栀
功用：养血清肝，疏风散热。
主治：手足少阳经血虚疮证，或风热耳内痒痛。
（2）栀子清肝汤(《医学入门》卷八)
组成：柴胡、栀子、牡丹皮、茯苓、川芎、芍药、当归、牛蒡子、甘草
功用：疏肝解郁通气。
主治：小儿三焦及足少阳经风热，耳内生疮作痒，或出水疼痛，或发热。
（3）通气散(《医林改错》)
组成：柴胡、香附、川芎
功用：疏肝解郁通气。
主治：治肝郁气滞，耳聋不闻雷声。
3、滋补肝肾法：
代表方剂有六味地黄汤、知柏地黄汤、附桂八味丸、耳聋左慈丸、磁石六味丸。
耳聋左慈丸（《饲鹤亭集方》《全国中成药处方集》）
组成：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、磁石（煅）、竹叶柴胡。
功用：滋肾平肝。
主治：肝肾阴虚，耳鸣耳聋，头晕目眩。
4、温阳、行水、利尿法：
代表方剂有桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤、真武汤、导赤散、茯苓饮。
茯苓饮（《外台》茯苓饮载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方）
组成：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两
功用：健胃利饮。
主治：胃虚停饮所致食欲不振，或畏惧进食诱发或加重呕吐、气满而不敢进食或多进食。
5、化痰法：
代表方剂有温胆汤、涤痰汤、二陈汤。
温胆汤（《三因极一病证方论》卷八）
组成：半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓。
功用：理气化痰，和胃利胆。
主治：胆郁痰扰所致胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。苔白腻，脉弦滑。
6、通窍法：
代表方剂有通窍活血汤、苍耳子散。
（1）通窍活血汤（《医林改错》卷上）
组成：赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香
功用：活血化瘀，通窍活络。
主治：偏头痛，日久不愈，头面淤血，头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。
（2）苍耳子散（《济生方》）
组成：白芷、薄荷、辛夷、苍耳子。
功用：散风热，通窍鼻。
主治：头面感受风寒之邪，鼻渊多浊涕，痛连及头，不闻香臭者。
7、补益气血法：代表方剂有八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤。
名家耳鸣治疗经验
1、陈世铎（《辨证录·耳痛门（附耳聋七则）》）
（1）双耳忽然肿痛，内流清水，耳内如沸汤之响，或如蝉鸣，少阳胆气不舒，风乘火郁。宜舒胆祛风泻火。
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润胆汤∶白芍一两、当归一两、柴胡一钱、炒栀子二钱、玄参一两、天花粉三钱、 菖蒲八分。水煎服。
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止鸣丹亦效：白芍五钱、柴胡二钱、炒栀子三钱、生地三钱、 麦冬三钱、菖蒲五分、茯苓三钱、半夏五分。水煎服。
（2）耳如针触样痛者，声沸（耳鸣），耳闭（耳聋），火盛水虚，宜滋肾平肝。
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益水准火汤∶熟地一两、生地一两、麦冬一两、玄参一两、菖蒲一钱。水煎服。
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可用息沸汤：熟地二两、山茱萸一两、麦冬五钱、北五味十粒、菖蒲一钱、远志五分、 丹参三钱。水煎服。
（3）耳痛之后，虽愈而耳鸣如故，人以马风火犹在耳也，用祛风散火之药鸣更甚，然以手按耳鸣少息，此乃阳虚而气闭也。宜补阳气为主，而兼理肝肾之虚。
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发阳通阴汤：人参二钱、茯苓三钱、白术二钱、黄芪三钱、肉桂五分、熟地五钱、当归二钱、白芍三钱、柴胡一钱、甘草五分、白芥子二钱、荆芥炒黑，一钱。水煎服。（此方即十全大补之变方）
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可用开闭丹∶黄芪一两、当归五钱、肉桂 甘草各五分、菖蒲 远志 柴胡香附各一钱、天花粉二钱。水煎服。
（4）双耳聋闭，雷霆喧呼之声终不相闻，而耳内不痛。此大病之后，或年老人有之，乃肾火内闭而气塞也。治拟补肾滋心、交通心肾。
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启窍汤∶熟地二两、山茱萸一两、麦冬一两、远志三钱、五味子二钱、石菖蒲一钱、炒枣仁三钱、茯神三钱、柏子仁三钱。水煎服。
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通耳汤亦妙：熟地三两、麦冬一两、炒枣仁 茯神 玄参各五钱、菖蒲一钱、柏子仁 炒黑荆芥各三钱。水煎服。
（5）人有平居无事，忽然耳闻风雨之声，或如鼓角之响。心不交肾耳鸣轻，肾不交心耳鸣重。今如闻风雨鼓角者，鸣之重也。治法欲肾气复归于心，必须使心气仍归于肾。
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方用两归汤∶麦冬一两、黄连二钱、生枣仁五钱、熟地一两、丹参三钱、茯神三钱。水煎服。
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可用定喧汤：玄参三两、生地一两、贝母二钱。水煎服。
（6）交接后耳中作痛，或痒发不已，或流臭水，以凉物投之则快甚，为龙雷之火。水火双补法。
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加减八味丸汤∶熟地一两、山茱萸五钱、丹皮五钱、泽泻二钱、茯苓三钱、山药五钱、麦冬五钱、北五味一钱、肉桂二钱。水煎服。
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用补阴制火汤亦妙：熟地二两、山茱萸 芡实各一两、肉桂一钱。水煎服。
（7）妇人有因怒发热，经来之时，两耳出脓，两太阳作痛，乳房胀闷，寒热往来，小便不利，脐下满筑，此是肝气之逆，火盛血亏也。治法宜舒肝气而使之顺，不必治耳，而耳自愈也。
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加味逍遥散∶白芍一两、柴胡二钱、当归一两、甘草一钱、陈皮一钱、茯神三钱、白术五钱、炒栀子一钱、天花粉二钱、枳壳五分、丹皮三钱。水煎服。
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莫愁汤亦神：白芍 生地各五钱、当归一两、炒栀子 天花粉 香附各二钱、甘草苍术各一钱、炒荆芥三钱、枳壳五分。水煎服。
2、林佩琴（《类证治裁》咸丰元年（1851）首刊）
（1）因劳力伤气者，补中汤加盐水炒黄柏、知母、茯苓、菖蒲。
（2）有因房劳伤肾者，滋阴地黄汤、益肾散，加盐炒知、柏。
（3）有因阴虚火动者，磁石六味丸（六味地黄加磁石）加减。
（4）有因病后虚鸣者，四物汤加盐炒知、柏，肾气丸加磁石、龟板。
（5）有因心肾亏，肝阳逆，虚风上旋蒙窍者，用填阴镇逆，佐以酸味入阴，咸以和阳。如山萸、地黄、磁石、龟板、天冬、麦冬、白芍、五味、牛膝、秋石。
（6）有脏气逆为厥聋者，流气散、当归龙荟丸。
（当归龙荟丸：当归、大黄、龙胆草、芦荟、黄连、青黛、黄芩、木香、黄柏、栀子。）
（7）有风入络为风聋者，必兼头痛，防风通圣散。
（8）有因怒气壅者，流气散、清神散。
（流气散：当归、延胡索、川芎、乌药、肉桂、桃仁、木香、赤芍药、枳壳、蓬术、青皮。
清神散：檀香、人参、羌活、防风、炙甘草、荆芥穗、薄荷、细辛、石膏。）
（9）有因惊火郁者，清胆汤。
（清胆汤：青蒿、菊叶、薄荷、连翘、荷叶、苦丁茶）
（10）有气闭猝聋者，芎芷散。
（芎芷散：白芷、石菖蒲、陈皮、苍术、细辛、紫苏、木通、川芎、肉桂、半夏、炙甘草、姜厚朴）
（11）有年久耳聋者，胜金透关散。
（胜金透关散：鼠胆、川乌、细辛、胆矾、麝香）
（12）有小儿耳聋者，通鸣散。
（通鸣散：菖蒲、远志、防风、柴胡、麦冬、细辛、杏仁、磁石、葶苈、葱白）
（13）有肾经热，右耳重听，兼苦鸣者，地黄汤。
（14）有肝胆火升，常闻蝉鸣者，龙胆泻肝汤、清胆汤。
（清胆汤：青蒿叶、青菊叶、薄荷梗、连翘、苦丁茶、鲜荷叶汁。《杂病源流犀烛》卷二十三）
（15）有因痰火升而鸣者，加减龙荟丸。
（加减龙荟丸：当归、龙胆草、栀子仁、黄芩、青皮、大黄、芦荟、青黛、柴胡、木香、胆星、麝香）
3、陈亦人教授
（1）耳鸣耳聋心慌喜按，汗多，肢冷神萎者，宜仲景方桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通镇摄之。
（2）耳为肝濡，开窍应先养血，临床可加用当归、川芎、芍药养血柔肝，柴胡疏肝，山栀清泄虚热。
（3）胆经循行于耳，临床清泄肝胆经湿热的基础上加上柴胡、黄芩为佐引或直接使用小柴胡汤加味。
4、干祖望
（1）三拗汤
鼻塞不通，耳窍塞窒，耳鸣听减，舌苔薄腻，舌质胖嫩或有齿痕等湿浊蒙蔽清窍症状，临床检查可见鼓膜内陷、咽鼓管不通畅，多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋”。
（2）四物汤或归脾汤
耳鸣时轻时重，声调低沉，起病缓慢，全身症状伴见头晕眼花、手足麻木、视物模糊、舌质淡、唇苍白、脉细等心血亏虚症状，临床检查耳膜可无异常。
5、胡希恕
（1）少阳耳鸣
除耳鸣耳聋外，伴有口苦、咽干、目眩等少阳证，多用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤以和解少阳，若口干、喜饮等热像明显者，可加入生石膏以清热。
（2）太阴耳鸣
除耳鸣耳聋耳鸣外，伴有头晕，口不干或口干不欲饮等太阴证，可用苓桂术甘汤、真武汤、茯苓饮温中化饮。
祝师医案举隅
案1：马某某，男，77岁。2023年12月25日就诊。
病史特点：耳鸣听力下降4-5年，伴夜寐不安，心悸气促，口干，纳便可。既往有高血压史，近期血压有波动。
诊断：肝肾亏虚之耳鸣耳聋、不寐病。
治法：养阴平肝通窍，宁心安神。
处方：生地黄12g，山茱萸12g，温山药12g，茯苓12g，泽泻12g，丹皮6g，石菖蒲12g，煅磁石15g先煎，柴胡12g，天麻9g，柏子仁12g，合欢皮12g，沉香6g后下，茯神12g，制远志12g。14剂。
按：患者老年男性，近3年每年冬季均来诊服中药调理，均有一定疗效。此次来诊仍用滋补肝肾、平肝通窍、宁心安神法。方用耳聋左慈丸合朱雀丸、定志汤化裁。冀能取得往年之疗效。
案2：金某某，女，69岁。2023年11月8日初诊。
初诊：反复脑鸣1月余，伴头痛、焦虑，夜寐不安，苔薄黄舌红，脉弦细。诊为肝郁气滞之脑鸣。治拟疏肝理气。
处方：柴胡12g，炒白芍12g，炒枳壳6g，炙甘草6g，淮小麦30g，大枣10g，百合15g，生地黄12g，灵磁石15g先煎，石菖蒲12g，合欢皮12g，枣仁12g，绿梅花6g。七剂。
2023年11月15日二诊：耳鸣仍有，头痛焦虑感减轻，夜寐不安，口干。舌脉同前。前方去梅花，加制远志12g，葛根15g，石斛12g。七剂。
2023年11月22日三诊：脑鸣减轻，焦虑感减轻，夜寐及口干均好转。前方去石斛，加茯苓、茯神各12g。七剂。
2023年12月6日四诊：一般情况可。有饮食不节后纳差情况，前方减大枣、生地黄，加蔓荆子12g，藿香12g，豆蔻6g。七剂。
2023年12月13日五诊：脑鸣焦虑减轻，夜寐可，口干易上火。
处方：柴胡12g，炒白芍12g，炒枳壳6g，当归12g焦山栀12g，丹皮6g，石菖蒲12g，灵磁石15g先煎，百合15g，夏枯草15g，枣仁12g，合欢皮12g，制远志12g，葛根15g，茯苓12g，茯神12g，炒蔓荆子12g，炙甘草6g。七剂。
2023年12月20日六诊：近日脑鸣似有加重。前方去茯苓、枣仁，加龙骨15g先煎，龟甲15g先煎。七剂。
按：老年女性，情绪焦虑，伴发脑鸣寐差头痛等症，首诊用四逆散合甘麦大枣汤、百合地黄汤加石菖蒲、灵磁石等疏肝解郁、安神定志、通窍启闭法治疗，症状逐渐缓解。以后复诊方药略有调整，五诊时改用当归川芎散合定志丸加减，六诊时当归川芎散合用孔圣枕中汤加减以疏肝清胆、开窍醒智。
案3：张某，男，61岁。2023年12月6日初诊。
初诊：患者有高血压病史10余年。长期有耳鸣，夜寐欠安，偶头痛心悸，纳便可。脉细，苔薄白舌红。诊为肝肾亏虚之耳鸣。治拟补益肝肾。
处方：枸杞子15g，菊花12g，生地黄12g，山茱萸12g，淮山药12g，茯苓12g，桑葚15g，沙苑子12g，石菖蒲12g，煅磁石15g先煎，柴胡12g，葛根15g，巴戟肉12g，菟丝子12g，砂仁3g后下，淮小麦30g。14剂。
2023年12月20日二诊：一般情况同前。前方去沙苑子、葛根、淮小麦，加蔓荆子12g，当归12g，丹皮6g，焦山栀12g，覆盆子12g。14剂。
按：老年男性，有高血压病，长期耳鸣，首诊用杞菊地黄汤合耳聋左慈丸治疗，二诊试用当归川芎散以疏肝清胆，合通窍开闭、补益肝肾药物治疗。
结语
国医大师熊继柏说：凡耳鸣耳聋，新病、少壮者多实证，久病、年老者多虚证。故临床辨证治疗耳鸣应首分虚实，虚证则补虚，用补气、养血、温阳、滋阴等法；实证则泻实，包括疏肝、清胆、化痰、行水、通窍、活血等法，并选用相应的方药来治疗。
耳鸣临床症状变化多样，诸家学说虽各不相同，无非责之肝胆心肾，仍需要根据主要症状辨证论治。如气虚耳鸣用益气聪明汤；肾虚耳鸣用耳聋左慈丸；心阳虚症见心悸喜按、汗出怕冷伴耳鸣者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；情绪焦虑、睡眠障碍者可用四逆散、甘麦大枣汤等疏肝解郁方剂。临床上还可依据病症加用通窍启闭之石菖蒲、三拗汤，镇潜止鸣之灵磁石，养血柔肝之当归、川芎、芍药，疏肝解郁之柴胡，息风止痉，平抑肝阳之天麻、钩藤，化浊除湿之泽泻等等。
授课：祝光礼 内容整理编辑：冯涵 审核：周凡 排版：张旭栋
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