接上期：李士懋医论医话
（二）升降散升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，是清代医家杨栗山治疗瘟疫时所推崇，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成。其药少力专，结构严谨，寒温并用，升降同调，相反相成，表里双解，透泻并举，疗效显著。蒲辅周认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越，更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热解胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞。” 强调治法中以透表宣肺、疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点。名中医赵绍琴根据杨栗山的学术思想，阐其精华而有所发挥，治疗温病时多着眼于 “郁热”，每多投以升降散而取效，而李士懋老师应用升降散更是别出枢机。他认为，升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉脱为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表、宣毒透达，为阳中之阳。二药皆升而无助热化燥、迫汗伤阴之弊，温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的 “透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证，皆是热郁而阳不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分、乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽已无表证，亦当透达郁热，僵蚕、蝉蜕功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15 方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑祛瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。姜蚕、蝉蜕透热，姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达，大黄降泄，使热下趋。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方，李士懋老师用升降散恒加豆豉10g，栀子7g，连翘15g，薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。①加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解；若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤辛开苦降，宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪；胸中窒乃气机窒塞不通。此时若不投辛以开郁、宣畅气机，必迫热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。②重用连翘者，受张锡纯之启发。张氏称连翘 “升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”。“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长”。张氏曾治一少年风温初起，单用连翘一两煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。③少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。临床时以脉沉而躁数为依据，不但用于温病，在内科杂病中也应用颇广，只要脉象沉而躁数，尽可用之。
【案5】扁平疣案
刘某，男，19 岁，高三学生，2013 年3 月15 日初诊。面部长扁平疣，多而密集，想报考军校又怕因面部原因不能被录取而求诊。诊脉弦滑数。追问患者还有没有其他症状，其回复天热时头痛，二便正常，食可眠安。证属：郁热。法宜：火郁发之。方宗：新加升降散。蝉蜕8g，姜黄9g，栀子12g，薄荷5g（后下），僵蚕12g，生大黄8g，连翘15g，淡豆豉9g。上方加减，共服20 剂时扁平疣变萎，约服60 剂，面部疣全部脱落，今年已顺利被第二军医大学录取。按：未跟师前，治扁平疣多是求之于秘方、验方，或专病专方等，有时也不知疗效怎样。跟师后不管什么病，皆以脉为中心，大大开拓了中医思维，临床治疗疾病，不再拘泥于数方数法。临床疗效大增，求诊者逐渐增多，此即一例。此案脉滑数为热盛，弦主郁，故从火郁论之，治以李士懋老师的新加升降散，谨守病机，坚持治疗而痊愈。
【案6】冠心病
王某，女，45 岁，2014 年1 月17 日初诊。心慌伴左胸背疼三月余，喜叹息，脚凉，易汗出，耳鸣。从2013 年春天始咳嗽，夜咳明显，无痰，食可，便调，寐安。脉沉细数而急，舌嫩红齿痕且暗。证属气滞，火郁夹瘀，法宜行气，透达郁热，佐以活血。方选升降散合血府逐瘀汤。柴胡9g，僵蚕12g，桃仁12g，红花12g，枳实9g，蝉衣8g，生蒲黄12g，赤芍12g，姜黄10g，五灵脂12g，炙甘草7g，大黄4g，丹参15g。2014 年1 月25 日二诊：心慌发作次数减少，夜咳减少，左胸背沉痛如前，仍气短，善叹息，耳鸣，脚凉同前。脉沉弦细小数急而拘紧，证属寒凝气滞热郁。上方加麻黄6g，细辛5g，以散外寒。14 剂，水煎服。2014 年3 月8 日三诊：心慌发作次数明显减轻，胸背疼减轻，咳嗽基本痊愈，仍脚凉汗出，脉沉细劲躁数。证属郁热伤阴夹有瘀血。僵蚕12g，天麻15g，桃仁12g，红花12g，姜黄10g，丹参15g，全蝎10g，山茱萸18g，炒枣仁30g，蝉衣8g，钩藤24g，赤芍12g，大黄4g，蜈蚣10 条，熟地黄15g，白芍18g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生鳖甲30g，生龟甲30g。至2014 年5 月9 日，约服药60 剂后症状消失，血压130/85mmHg。按：冠心病临床多见，每每见病治病，套方套药治疗，多用活血化瘀法治疗。中医的灵魂尽失，临床疗效可想而知。本案初诊脉沉细数而急，已显郁热之象。二诊脉沉弦细小数急而拘紧，又外有寒束之象，故又加用麻黄、细辛以散外寒。三诊脉转为沉细劲躁数，证属郁热伤阴夹有瘀血。三诊三变，不知固守一方者，有何感想。
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