张胜兵品《伤寒》之太阳病（19-20条文）桂枝加附子汤
学习摘要：
《伤寒论》第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。
第19条实际上是张仲景给出的桂枝汤的禁忌症，他是指有内热，内热炽盛这一种基础体质的病人禁用桂枝汤。比方说有人有这个肠痈、胃痈，就是内部已经烂掉了，而且已经在流脓，在发热，那这样的病人呢，你用桂枝汤是火上浇油，他很有可能会吐脓血，就把这些痈、肿的东西吐出来，是这么个意思啊，还变生它证。
《伤寒论》第20条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
翻译：太阳病发汗太过，导致汗出淋漓不止，病人怕冷怕风，小便短小，四肢微感拘急疼痛、屈伸困难，如果头痛、发热等表证仍然存在的，用桂枝加附子汤来治疗。
桂枝加附子汤方：
桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(三两,炙) 生姜(三两) 大枣(12枚) 附子(一枚)
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。
炙甘草在《玉函经》里面写的是甘草二两。
太阳病应当发汗解表，但是这个汗不能流的太多，只要使这个邪气随汗而解，这个病就好了。如果发汗太过，或者是汗不得法，就会损伤阳气。
遂漏不止就是发汗太过了，不间断的流汗。其人恶风就是比之前更加的怕风了，怕风寒了。
小便难，是指汗出得太多之后膀胱的津液就会变少，就是汗多则尿少，尿多则汗少。
发汗之后会出现阳虚，阳虚之后无力蒸腾气化，没有更多的阳气来蒸腾气化水液，也有可能导致膀胱气化不利而出现小便难。
为什么会四肢微急，难以屈伸呢？那是因为当发汗太过，那么四肢肌肉，它就会缺少津液的濡养，缺少津液的濡养之后，就会出现润滑油不够，经脉失养，筋脉失于濡养，就会出现类似于桂枝加葛根汤证的项背强急。但是这个地方它不在项背，它在四肢，四肢缺少水分，所以四肢微急，微是轻微，急是拘急啊，伸展不利，就这么个意思。
在桂枝汤里加附子，附子温阳固表，复其阳，把阳恢复了之后，把津液能固摄住，那么桂枝汤里本身就有芍药，芍药是可以养阴的，这个桂枝、芍药，桂枝和芍药在一起，既能调和营卫，又能够调补阴阳。桂枝汤是一个补阴阳、调营卫的方子啊。
附子温阳复阳，把阳气恢复，这个漏汗就能解决，因为阳能固摄阴液啊，由于发汗太过而导致的阳虚，或者是本身有阳虚，都可以，都可以用附子来复阳。复完阳之后呢，那么这个漏汗就解决。复阳之后，津液得以补充，那小便自然就正常啦。那么津液补了，四肢得到濡养了，那么四肢微急难以屈伸的，当然也就解决了。
后世医家用这个桂枝加附子汤来治疗阳虚感冒。凡在临床当中出现有人怕冷，出现了感冒，感冒之后呢，他流的汗比正常人多，他又怕冷，你就可以用桂枝加附子汤来治疗，就这么简单啊。
桂枝加附子汤治疗阳虚多汗的效果是效若桴鼓。
阳虚多汗跟气虚多汗有什么差异呢？
气虚多汗我们用的是玉屏风散。
玉屏风散颗粒，或者是玉屏风散，是治疗气虚多汗、气虚自汗、气虚盗汗，只要是气虚导致的流汗，都是玉屏风散，当然如果你和牡蛎散在一起合用，那就效果更好啊。桂枝汤来治疗气虚的汗证。
治疗阳虚的汗症，用桂枝加附子汤。
桂枝汤就是来治疗汗证的。桂枝汤调和营卫来治疗汗证，如果阳虚就加附子，如果气虚就加黄芪或者玉屏风散，就这么简单。当然牡蛎散是一个单纯止汗的方剂，是一个更像是对症治疗，对着这个症状，对着这个多汗的这个症状来下的。
总结一下，阳虚自汗者，阳虚汗多者，用桂枝加附子汤，不管他有没有表证啊。这个气虚自汗者，或者气虚流汗者，用玉屏风散加桂枝汤。盗汗一般是阴虚居多，用六味地黄丸、当归六黄汤之类的。
但是盗汗也有这个阳虚、气虚、营卫不和的，如果你这个辩证准确，发现盗汗是阳虚、营卫不和盗汗的话，仍然可以用桂枝加附子汤；如果你辨证是气虚加营卫不和，那么你仍然可以用这个玉屏风散加这一个桂枝汤。所以不一定是六味地黄丸或者当归地黄汤啊，一定要辩证准确啊。因为盗汗阴虚，虽然是有，也很多这种情况，但是气虚的、阳虚盗汗的也不是不存在，所以辨证一定要准确。
桂枝加附子汤它治疗阳虚外感，或者阳虚汗多，效若桴鼓。通过它的机理可以引申到什么呢？引申到阳虚，出现这一个精、血等外泄，也能治疗。比方说阳虚的崩漏，阳虚的鼻衄，阳虚的滑精、遗精等等，我们仍然可以考虑用桂枝加附子汤来进行治疗。那么对于阳虚寒凝的痛症，出现了四肢微急啊，身上痛，只要符合，只要是符合了这一个表阳虚弱，卫外不固的病机，都可以通过桂枝加附子汤来进行治疗。
在这里呢，我不得不举几个临床案例，让大家品一品这个桂枝加附子汤的精妙之处。大家都知道我治过很多白血病啊，但是白血病绝对不是大家想的那么简单啊。对于急性白血病来说，可能会简单一点，你掌握几个治疗感冒的方子就能够治疗急性的白血病。但是，一旦它出现了迁延日久成了慢性的白血病之后呢，那就没那么简单啊。大家可能看过我写的，《攻癌救命录》这本书，我在上面写了治疗急性白血病的方法，特别对于小孩啊，这个表面上看起来伤风感冒，西医查血之后发现他是白血病，那样一种病治起来最简单，可能跟治感冒一模一样，三两副药就能摆平，但是，如果是慢性白血病，那可没那么简单。
我治过很多急性白血病，也治过很多慢性白血病。有一些白血病呢，都会出现血小板减少啊。那么在这里呢，我就举一个用桂枝加附子汤来治疗阳虚而这一个肌衄啊，我们称之为肌衄，中医称之为肌衄，就是血小板减少性紫癜，在中医上叫肌衄，就是皮肤出血的意思。那么有一个病人呐，当然他已经成了慢性白血病了，他就汗特别多，动都不能动，动则出汗啊，那么用玉屏风散的效果不理想，用这个桂枝加附子汤呢，这一个效果也不理想，也就说他用玉屏风散、用桂枝加附子汤都不行啊。
那么最后呢，在桂枝加附子汤的基础之上加了人参、黄芪的成分才会有效，也就是说他这个患者呢，流汗既不属于单纯的阳虚漏汗，也不属于气虚漏汗，而是气阳两虚，所以呢，用了桂枝加附子汤以外，还要加补气之品啊，才能见效，这个呢，一定要注意。但是汗是止住了，气也补了，但是呢，突然有一天西医检查为血小板减少，他身上出现了紫癜，我们叫肌衄。当时他这个汗证是没有了，但是他出现了肌衄，出现了肌衄呢，而且他还有轻微的怕冷，因为通过我们之前的治疗啊，又是黄芪、人参，又是附子、桂枝的，那么他的阳气补了一些起来，那么就已经出现了这一个阳得到了补，气得到了补啊，这么好的现象。
但是现在他出现了肌衄，我们摸他的脉象啊，发现它没有以前阳虚，气虚也得到了很好的补充。所以呢，你说血小板减少性紫癜吧，心脾两虚或者脾不统血才用归脾汤啊，但他这个不是，那么如果说你要用这个茜根散呐，或者是说你用三黄泻心汤啊，你最起码要有热相嘛，他也没有。所以你既不能用补气的方法来治疗他这个血小板减少，又不能用泄热的方法来进行这个治疗。
最后呢，我在想，我还是反过头来用桂枝加附子汤，为什么呢？因为他阳虚仍在，只是比以前轻微，阳虚严重的时候，附子要加重，叫补阳。阳虚轻微的时候，附子量减少，叫复阳，大家注意补阳和复阳一定要搞清楚啊。在这一个桂枝加附子汤里面的附子少量的啊，并不多，临床当中的只用几克而已啊，3到5克就可以了。
也就是说桂枝加附子汤的附子是复阳的，阳虚不厉害的。你想一下，由于发汗太过导致的阳虚，他能有多阳虚呢？所以说它是复阳的，用于这个阳虚不严重的。那么这一个白血病患者刚好是这样的，就是他的阳虚被我们已经补了，那么现在呢，他的阳虚不厉害，但是呢，他的血证又不属于热证，又不属于这个脾不统血证。最后呢，我就选用了用桂枝加附子汤原方，没有想到的是效若桴鼓，几天之内这个血小板就上来了，那个紫癜也解决了。
好，我再举一个例子啊。我曾经治过这么一个病人，他的主诉是滑精，遗精。我跟他号完脉，看他的这一个面色之后，发现这个人那，一看就是那种虚弱的，脉象又弱又沉，一看就阳虚啊。那么面色呢，又晄白，我在想，你这是阳虚，这么年轻的阳虚，而且还很年轻，才20几岁啊。因为一般的滑精、遗精呐，以心肾不交或者是阴虚火旺居多啊，用黄连阿胶汤啊，或者知柏地黄丸啊，金锁固精丸这样的比较多。但是这个患者不一样，他怕冷，明显的脉象啊，面相以及临床表现都不应该是能够滑精的人，都不应该是欲火焚身啊、迫精外泄的那种啊，或者是心肾不交，都不是的，一片阳虚之相。
按照这种情况用经方的话，应该是桂枝加龙骨牡蛎汤，可惜的是桂枝加龙骨牡蛎汤用了，效果不理想。于是乎呢，我在想这个桂枝加附子汤，它能够治疗阳虚漏汗，那它治不治疗阳虚漏精呢？这个滑精、遗精不是把精子漏了吗？这个精子和汗，不是精汗同源吗？于是乎，我就在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上，把附子加进去，就变成了桂枝加附子汤加龙骨牡蛎。
结果没有想到的是，就那么一点点附子，就出现了效若桴鼓。当然了，它用的附子呢，这个会比原方要多一点点，因为它这个阳虚有点严重啊，那么我们用了桂枝加附子汤，再配一点龙骨、牡蛎，它这个滑精、遗精有明显好转。这个时候呢，我们就改用什么？治本呐，改用这一个《金匮要略》里面的金匮肾气丸来治本，当然你也可以用右归丸啊，那个来治本，来补他的肾阳啊，先治其标，所以这个桂枝加附子汤，我们运用到男性，有阳虚遗精、滑精，也是有非常好的疗效的。
再举一个例子。有一个女性朋友，她呢来月经的时候，就来了几十天而不走啊，中医叫崩漏，用其他的方法效果不理想。结果呢，我给她诊断成阳虚崩漏。诊断为阳虚崩漏呢，最开始的时候啊，别人也用了温经汤啊，因为《金匮要略》里面的温经汤是妇科圣方嘛，用了温经汤的效果不理想，后来呢，我看她这个人很明显怕冷啊，而且呢，这个手脚冰凉，小肚子要用热水来敷，有人用了艾附暖宫丸，有的用温经汤，效果都不理想。
我在想，她这个崩漏是在漏，流这么多的月经又月水，把阳气带走了，和这一个发汗太过的桂枝加附子汤证不是很像吗？那么为什么他们不这么考虑呢？那么温经汤这么厉害，妇科圣方为什么又搞不定呢？我想了一下，温经汤里面有丹皮，有麦冬，这种凉性的，而且温经汤在治疗的时候虽说是温经，但是呢，它是有瘀热的，比如说其人还有点烦躁啊，比如说温经汤是治疗那种，有这个阳虚、血虚，还有一点虚热，还有一点瘀热，更为合适。
对于这个女性朋友来说，她明显的怕冷，一点瘀热都没有，那温经汤呢，恐怕不太适合，于是我就选用了桂枝加附子汤加减。用桂枝加附子汤加艾叶炭、炮姜炭啊，也加了这么一点艾草炭的，那艾叶炭和炮姜炭，它既能止血又能温经嘛，又能温是吧，因为它是阳虚嘛。结果呢，效若桴鼓。所以说这个温经汤虽是妇科圣方，但是对于单纯的纯阳虚者，恐怕它里面的丹皮呀，这个麦冬啊，这个不一定合适。但是如果用桂枝加附子汤，唉，那么它效果又不一样，所以这个方子呢，我们把它引申，还是可以引申到妇科上面去啊，当然也是加减的啊。桂子加附子汤，再加这个炮姜炭、艾叶炭之类的啊，治疗这个阳虚崩漏。
所以，我们学习《伤寒论》一定要学它的理法方药，一定要学它方子背后的医理。如果仅仅是把《伤寒论》的条文背下来，那是没有用的，你必须要每一个字的背后的意思，都要搞清楚它的来龙去脉，在临床当中呢，你才能把它更加的发扬光大。
一个治疗漏汗的方子，你可以去治疗内外妇儿的各科的疑难杂症。只要你把医理掌握了，则一通百通。这也是为什么说一个中医，一个优秀的中医根本就不分内外妇儿，一个优秀的中医就是一个全科啊，你只需要用你所学的中医知识啊，去运用、灵活运用于临床即可。所以呀，当你碰到一个中医高手，你千万不要问他会不会治妇科病，会不会治男科病啊，这样你就显得啊，太low了。因为一个中医高手根本就不分科，这也是中医和西医最大的区别。
西医分得特别的细啊，比如说他一个血液科的教授，他很有可能是国际顶尖级的血液科教授，但是，极有可能，他连一个浅表性胃炎是什么都不知道。为什么呢？因为他们很专，专到朝一个方向跑了很远，其他的都不太懂。而对于中医来说，你越是高手，越是什么病都看，无论内外妇儿，通通都在于理法方药之间。
而且，透过医理，大家必须要明白一个道理，天下中医本一家，没有什么伤寒派呀、温病派呀、经方派呀、时方派呀。分那么细干嘛？只要理法方药搞通了，都是一个道理，医学的存在，就是为了治病救人，不是来比派别的。正所谓天下功夫出少林，你学功夫无非一个是为了强身健体，另外一个就是能够击倒对方，有效的击倒对方。学中医一个就是让你懂医理，第二个就是治病救人，有效的治病救人，管你用的什么方子啊，你灵活运用的时候，你已经是法无定法的高手了。
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