郑老叟整理 大龄岐黄学童 2025年01月03日 17:02 广东
[165] 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
成无己《注解伤寒论》：伤寒发热，寒已成热也。汗出不解，表和而里病地。吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心痞硬者，是里实地，与大柴胡汤，以下里热。
柯琴《伤寒论注》：汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证。汗出解后，心下痞硬，下利者，是生姜泻心证。此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也，故去参、甘之甘温益气，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。
按：大柴胡是半表半里气分之下药，并不言大便。其心下急与心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中。结热在里，非结实在胃。且下利则地道已通，仲景不用大黄之意晓然。若以”下之”二字，妄加大黄，则十枣汤攻之二字，如何味乎？
大小柴胡，俱是两解表里，而有主和主攻之异。和无定体，故有加减；攻有定局，故无去取之法也。
陈修园《伤寒论浅注》：今试即痞证而总论之，可以从中而解，亦可以从外而解也。伤寒发热，汗出不解，邪结心中，而心下痞硬。然邪虽已结聚，而气机仍欲上腾，故呕吐。不得上出而复欲下行，故呕吐而又下利者，当因其势而达之。达之奈何？用大柴胡汤从中上而达太阳之气于外以主之。治痞者不可谓泻心汤之外无方也。
此一节，所以结痞证之义也。此证宜用大柴胡汤之无大黄者。
黄元御《伤寒悬解》：伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证。热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。心下痞硬，是胆胃两家之郁塞也。呕吐而下利者，是戊土迫于甲木上下二脘不能容纳水谷也。吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。大柴胡汤，柴、芩、芍药，清少阳之火，枳实、大黄，泻阳明之热，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也。
张志聪《伤寒论集注》：合下三节，首节言心中痞者，所以结痞证之义，意谓凡心下痞而用泻心诸方，乃泻其邪而使正气从心中以外出也；次节言胸中痞者，所以结结胸之义，夫邪陷于胸而用陷胸汤方，乃使邪热下泄，而正气从胸上出也；末节言胁下痞者，所以结脏结之义，夫病发于阴，有脏结之结胸，若不能上达于胸，从胁下而入阴筋，则为脏结之死证，所以重气机上行之意也。此节言心中痞鞕而气机仍欲上出者，宜大柴胡汤以达之。伤寒，发热，汗出而外邪不解，徒伤心液，故心中痞顿。
愚按：以上十二则皆言心下痞，至此则曰“心中”，以明正气仍欲上达之意。呕吐而下利者，邪从下泄而气欲上腾也。故以大柴胡汤主之，芍药、枳实泻心中之痞鞕，黄芩清中膈之余邪，柴胡、半夏、生姜、大枣从中土而达太阳之气于外，病从下解而气仍上出，由此可以知痞证之气机矣。
方有执《伤寒论条辨》：伤寒不汗出，得汗出则解。不解者，以有风而误于偏攻，热反入里，所以变痞硬呕吐而下利也。大柴胡汤者，合表里而两皆解之也。
程应旄《伤寒论后条辨》：“心中痞硬，呕吐而下利”，较之“心腹濡软，呕吐而下利，为里虚”者不同。“发热汗出不解”，较之“呕吐下利，表解者乃可攻之，竟用十枣汤”者又不同。况其痞不因下后而成，并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞。痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总从下焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞硬之里也。
太阳病发热汗出不解，心下痞硬，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。
喻嘉言《尚论篇》：痞证汗出，呕吐，下利，用大柴胡汤，两解表里一法。外邪不解，转入于里，心下痞硬，呕吐下利，攻之则碍表，不攻则里证已迫，计惟主大柴胡一汤，合表里而两解之耳。
张锡驹《伤寒论直解》：此一节，所以结痞症之义也。伤寒发热，汗出不解，邪遂结于心中，故心下痞硬；邪虽结而气机仍欲上腾，故呕吐；不得上出而复欲下行，故下利。因其势而达之，故用大柴胡汤，从中土以达太阳之气于外。上文以泻心汤治痞，此复以大柴胡汤主之者，以见痞症可从外解，亦可从中以解也。
魏荔彤《伤寒论本义》：伤寒发热汗出不解者，太阳已传阳明也，发热汗出二者，皆阳明证也。乃复未经误治而心下即痞硬呕吐下利，盖太阳所感之寒邪入心中作痞硬，而寒郁内生之热邪作呕吐反下利也，是病全离太阳已入阳明也。然既发热汗出为阳明证矣，何以不成胃实而成此证哉？曰：惟其心中素有痰饮，故知其邪已结于彼而成痞硬，则胃中自不能复结聚为实，此理之固然者也。是此证已传阳明而未全在阳明，究未可用大承气下之也。痞结心下，于是中气不通，则上为呕吐，下为下利也。仲师于此另出一法，另制一方，曰大柴胡，于下之中，兼升散开破二意。柴胡苦而微寒，入阴分而性能升阳，半夏枳实辛而微温，行阳气而性能破阴，使太阳传入之邪痞塞于心中者，阳气达于少阳而升之，阴气开于阴分而破之，则心中痞硬一证可除矣。且更可以兼治其呕吐下利，令阳已得升，而生姜等四物复佐柴胡上达，则呕吐止；阴已得降，而芍药等二物复助大黄下达而下利息。三证俱愈，即发热汗出之证，不解而自解矣。盖阳明之邪，柴胡已驱之于少阳而表解，大黄复通之于大便而里和，尚有何阳明之证足留乎？正所谓两解之法也。是不必专言柴胡治少阳也，而柴胡之用已神，不必专言胃实方可下也，而大黄之用已得。
高学山《伤寒尚论辨似》：此条阳明少阳之并病也。不曰发汗而曰汗出，明系热邪深入胃腑，蒸出津液之汗，则其发热不解，又何疑也。夫惟热邪深入胃腑，故在胃之中则呕吐，胃之上则痞硬，胃之下则泻利，皆热邪奔迫上下四旁之所致也，故宜攻下。然不用调胃承气，而用大柴胡，盖由呕吐一症，只见于太少二阳，今既伤寒，又曰汗出，则知伤寒非太阳之伤寒，而呕吐为少阳之呕吐矣。故用姜半芩芍，扶胃阳以抑邪热，枳以消痞，枣以生津，然后使轻芳之柴胡策外，沉雄之大黄清内，一切姜半芩芍枳枣，如文武之士，各赞其主，以成解散之功矣。
章楠《伤寒论本旨》：发热汗出，表邪不解，心下痞硬，呕吐下利者，邪入少阳兼阳明也，不因误下而痞，以其宿有痰饮，而外邪入之，故吐利交作，而仍痞结也。以大柴胡汤开达少阳，通利阳明，双解表里之邪，自可愈也。
陈伯坛《读过伤寒论》：痞证亦发热耶。上文无大热且不明言其痞，就如结胸，但小有潮热，及无大热耳。非发热也，先发热而后作结胸作病则有之，安有阳气已硬，尚有发热之能力乎？痞证纵非尽硬，亦无发热之隙也，况痞硬乎？惟柴胡证却发热汗出而解耳，即不解度亦柴胡证仍在，泻心汤又不中与之。吾独疑柴胡证是胁下痞硬，与心下痞硬有异同，上文痞状故有禁柴之例。吾又疑心中与心下，其间不能以寸，柴胡泻心若两歧，两中与而不尽中与也。且呕吐而利名霍乱，理中汤具在，医者胡又计不出此耶？书伤寒，非本是霍乱也。无头痛状，无恶寒状，不独与霍乱异，与伤寒亦异。尤异在伤寒是发于阴，发热汗出却不解于阳，显分太阳为两截，手太阳不痞不硬半在外，足太阳且痞且硬半在里。上条表解则太阳开，本证太阳半开仍不解，不解则亦已矣。非反下之，因何痞耶？因伤寒不恶寒，明是表邪入里之确证，非必其心下素有痞也。邪逆卫气而入于上焦，则病形先在心下膈，阳气复从卫气而出于上焦，由膈而胸而肤表，必经心部之前，手太阳之脉络心故也。无如足太阳独断梗于心部之中，反移心下之病形，印入其包络，转觉心中痞硬，而心下不痞硬。此固足太阳之末路，是亦寒邪望心中而不敢逞，不复穷追其太阳，遂趋势在心下之下。如初得霍乱者然，曰呕吐而下利，多＂下＂字，形容其下注特甚也，何以尚作痞耶？痞状不过表邪盖上之翳气耳，非邪客心中也。自心以下显非柴胡证，心以上尚仿佛有小柴证在，以其卫气开发，犹有发热汗出之外容，亟须小柴胡汤以解外也，意者无所用大柴胡汤下之矣乎。曰大柴胡汤主之，听其下之尽，痞解硬自解，并发热汗出而胥无，痞证无下法而有下汤。补行大柴，回应十枣，反结泻心也，嘉言、元御“中”字易“下”字，非。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示痞呕交作，膈胃两实之证。伤寒发热，汗出应解，今汗出而发热不解，非复太阳在表之证。不因吐下而心下痞硬者，膈气之上结也；呕吐而大便不利者，胃家之内实也。膈实郁胃阳之上宣，便秘阻传道之下降，上下不利而胃气中结，当见心下急郁烦之象。此少阳阳明胆胃两实之证，呕而发热者，治属少阳；下闭上格者，利其前后。但阳明以呕多者禁攻，兼外证发热者尤不可但治其里。脉象必弦大而急，宜大柴胡法，上气之郁，下通府气之闭，又表里两解之治例也(以内外分表里，则三阳皆在表也。通行本不利误作下利，假令呕利兼作，虚者证属中寒，实则当为水饮，二者皆非大柴胡主治之证，审思自为易辨)。
曹颖甫《伤寒发微》：伤寒发热，汗出不解者，病机已属阳明。心脏本实，虽胃系脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚气为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转似心中痞硬，实即后文“胸中痞”耳。胃中胆火既上僭，故呕吐。太阳传阳明，颇欲吐，胃气逆故也。胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利。此与《少阴篇》下利色纯青同例。此证不去阳明之燥，则痞必不除，于柴胡汤解外降逆药中，加攻下之枳实、大黄，一本无大黄。使热从下泄，即气从上解，而痞已无形消灭矣。
愚按：此方常用大黄，陈修园乃阿附张隐庵，以为宜用大柴胡汤之无大黄者，吾正不知其何所取义也。今更以处方大法言之：柴胡发太阳郁陷之气而使之外出，是为君；黄芩苦降，以清内热之上僭，芍药苦泄，以疏心营之瘀结，是为臣；生半夏、生姜，以去水而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐；枳实、大黄，排胃中浊热而泄之，在上之郁结自开，是为使。此则用大柴胡汤之义也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：此节系推阐致痞的原因，和疗痞的方法，结胸痞证，多由下来。此条并未经下，细审与上条诸多差别。上条言恶寒，此条言发热。上条不言汗之出不出，此条明言汗出。上条下是药的病变，此条下是病的病变。上条只言下未言吐，此条吐下并言。上各条言痞均在心下，此条言痞独在心中。凡此同而不同，均属错综以见义。查发热汗出不解。只是表证未解，而面心中痞鞕。呕吐下利，则兼里证亦未解。未经下，未经大下，未经数下，为何成痞。为何不仅痞，且痞鞕。不惟心下痞鞕，而为心中痞鞕。此可看出痞由下来，面未下亦有成痞的。既吐利，何不用理；既表不解，何不用桂枝？盖上文利不止，中气已坏，不得不理。发汗解肌。为解表两大法门。业经发汗，惟解肌用桂枝。此条呕吐下利，心中痞鞕。由中连上，由上连外，不在肌表，故从半表半里设法。这个分际所当体会。胁下痞鞕，呕而发热，宜小柴胡，此则不是胁下痞鞕，而是心下痞鞕，不仅呕吐，而又下利，非大柴胡表里两和。不能丝丝入扣。此可看出痞宜攻下由里解，而亦有宜和解用枢转解的。大柴胡在太阳篇凡三见。前一〇三条，治心下急微烦，一百三十五条，治热结在里，均是寒热往来，柴胡证在。此条未叙列柴胡证，但呕吐而利，活绘出上下不交之痞。汗出不解。心中痞鞕，活绘出内外不通之痞。这个痞，故不叙在正痞的栏内，而叙在正痞的栏外。既内外上下综合为治，所以不用小柴胡，而用大柴胡。前半夏泻心条，有痞满柴胡不中与之诫。但彼条为汗出面解，此条为汗出不解。已解专和上下，未解兼和内外。和上下宜黄连干姜，和内外宜柴胡生姜。知上条的不中与，乃知此条的正中与。若谓回顾十枣，反应泻心，犹嫌执着一面耳。
陆渊雷《伤寒论今释》：《金鉴》改“下利”为“不利”，考之本论通例凡云“不利”者，皆以“小便”言之，且必冠“小便”二字未有单云“不利”者，《金鉴》之改，文例不合，山田反驳之是矣。其谓“下利”之上当补“不”字，则仍未是。何以言之？若谓不下利为下证，则下证当为不大便，或大便难，今仅云“不下利”，犹之清便自调耳，未得为下证也。若谓下利为禁下之证，大柴胡下剂而云“下利”，故知脱“不”字，则尤不然。下利尽多可下者，但当辨其寒热虚实耳，且本条不举不大便而举下利，亦自有故。夫不大便之用下剂，粗工所优为，无须诏告，惟下利之可下者，往往迟疑失下，故仲景于此叮咛也。虽然，下利之寒热虚实，于何辨之？一曰辨之于腹证，腹硬满拒按，脐下热者，阳证可下；腹不满，或虽满而软，不拒按，脐下清冷者，阴证不可下。二曰辨之于屎，屎色焦黄而热臭，或于稀薄水中杂小结块，或下利清水，色纯青者，皆阳证，可下；屎色淡黄，或白，或青黑，或完谷不化，或如米泔汁，其气不甚臭，或臭如鱼腥者，皆阴证，不可下。三曰辨之于小便，小便赤涩者，阳证可下；清白不涩者，阴证不可下，更参以脉、舌、气息、好恶，虽不能洞垣一方，亦可以十得八九。
朱壶山《伤寒论通注》：柴胡汤无论大小，皆是治三焦膜网不通利之病。三阳之腑，联络膜网，三阴之脏，亦联络膜网，故曰各经皆有少阳病，又曰诸病由腠理。腠理者，肌肉间之膜网，亦三焦之属于外者。在太阳为半表，在阳明为半里，主理言。在三阳为半表，在三阴为半里，主三焦言。然少阳明明居太阳阳明之间，“少阳为枢”一句，明明救济太阳为开不得开，阳明为阖不得阖，借少阳之经，以适其开阁。至于三阴之枢，责在少阴，以适太阴、厥阴之开阖。不在少阳，而必不离三焦者，因手少阴心主血，由小肠达于太阳经而为营，足少阴肾主气，由膀胱达于太阳经而为卫，皆从少阳膜网中经过，是少阴为营卫发生之本，而膜网为营卫出入之路，所以少阴亦为枢也。此节太阳伤寒，当然发热。发热汗出，当然病解。而汗出竟不解者，太阳为开不得开也。心中亦在胸中，胸为太阳之城府，心血肺气，寒热皆有，风寒外迫，营卫内郁，胸中太阳之气无由向外宜舒，阻滞心中而为痞硬。曰心中不曰心下，为痞硬由心下而上攻，阳气不得下行，胃气势必上逆，胃不降胆亦不降，是少阳之火同阳明之燥，上合心包之热，其逆更甚。不但呕水，而且吐食，胃有物也。痞硬梗塞，诸阳不下，下焦必寒，寒气上侵，已入小肠之伙食不能消化，既不消，又不纳，津液告竭，肾阳颓败，不能蒸水化气，以资润，肝以失养而不升，郁挟寒水往下疏泄而作利，其下利亦更甚。此非去除中途之梗塞不足以通利上下之膜网。方用枳实去上焦之壅，以除痞硬协同大黄去中焦之燥热，以利通行。大黄又协同黄芩，以降胆胃而止呕吐。芍药协同生姜，以利水湿而止下利。又主柴胡以升下陷之清阳，下利必止。半夏以降上逆之浊阴，呕吐必止。妙在大枣一味，用于汗、吐、下后，以助脾阴而养胃阳，中宫如故，上下交，内外和，伤寒亦解，少阳尽为枢之责，太阳复为开之旧矣。陈修园谓此宜用大柴胡之无大黄者，亦得。因降胆有黄芩，降胃有半夏，并挟黄芩以清其燥热也。若无发热汗出，太阳无外越之动经，未必不是太阴之上吐下利。若无心中痞硬，三焦无寒热之结滞，未必不是霍乱之上吐下利，须细审之。或曰：“下利”之上有“而”字，乃呕吐已甚，上极而下，转成泄利。用枳实、大黄之强有力者，泻热导滞，从至高以至极下，一扫而空，不用泻心汤以解上焦之热结，而借黄芩、大黄，以清下焦之热利。识者非之。果如是说，是呕吐后始下利，未经误下，胆胃因何旋转？痞硬因何分解？致协热下行而作利，又不适用大柴胡，必需要葛根黄芩黄连汤矣。
《今释》者因此节下利而用枳实、大黄，遂谓下利因湿热者可下，因虚寒者不可下，分言于下：（一）腹硬满拒按，脐下热者，属阳证可下。腹不满，虽满不硬，不拒按，脐下清凉者，属阴证，不可下。（二）屎色焦黄而热臭，或稀薄水中，杂小结块，或下清水色绝青者，属阳证可下。屎色淡黄，或青或黑或白，或完谷不化，或如米泔汁，其气不甚臭，或臭如鱼腥者，属阴证，不可下。（三）小便赤涩者，属阳证，可下。清白不涩者，属阴证，不可下。再参酌舌苔气息、静躁好恶，不至大错云云，此虽与本节论文毫无关系，而于认症施治，尚无谬误，亦可存也。
承淡安《伤寒论新注》：本条为少阳、阳明证之治法。伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬而呕吐，是病已入少阳也；其不利者，为大便困难，阳明亦结实也；故以大柴胡汤双解之。
本条原文为“呕吐下利”，《金鉴》改为“不利”，逊斋亦然之，以大柴胡汤有大黄泻下药，既下利即无须大黄也。虽然，下利亦有说，如为阳明热结旁流，肠中发炎而下利，复兼少阳证者，固可以大柴胡治之也。汤本氏曰“呕吐而下利者，亦呕吐为主而下利为客也。本条之病证，因不由表证而小柴胡汤证而大柴胡汤证经过一定之程序，即由表证而直转大柴胡汤证，故为本方证中之最剧者。据余之经验，则本方于暴饮暴食而成之急性胃肠加答儿、赤痢等症，应用之机会甚多”云。而山田氏则曰“此章＇下利’之上似脱＇不’字，当补之。此章特称不下利者，盖对前条桂枝人参汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、赤石脂禹余粮汤诸证，皆有痞硬且下利言之，言伤寒发汗后，惟恶寒罢，而发热不为汗解，心下痞硬，呕吐而不下利者，此为热邪内攻为实，盖少阳、阳明并病也，故与大柴胡汤下之则愈。大抵痞证率属心气自结而不关外来之邪，但此一条，是为外邪入里，心气为之郁结，故不用泻心而取大柴胡汤，其因不同也”云云。理由皆有。总之，以症状为标准，如自汗，复可发汗，但睹其有无表证，有表证即可再汗，不为误也；下利，亦以其有无里实，有里实，虽已自利，仍需以下剂通之。故本条按寻常之病理言，当为不利，然人事无常，病证亦杂，下利亦未始不合也。
苏世屏《伤寒论原文真义》：伤寒发于本阴，其恶寒体痛不见，唯见标阳之发热汗出不解，则本阴必有遁形，乃本阴之邪，不因误下，故不陷在心下之远，而自陷于心部之中，故心中痞硬。此为半在外半在里也，心中痞硬阻塞中焦，肠胃之气不能交通，乃奋起抵抗，欲以津液糟粕，从上下以排除其邪。呕吐而下利者，此又为半在上，半在下也。外之与里，上之与下，宜从中层论治。中层者，少阳之枢转也。欲攻其痞，非小柴胡所能胜任，宜用大柴胡汤主之。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：八九日之久，发热而不恶寒，此非表证可知矣。发热不因汗出而解，此非表证之发热尤可知矣。心下痞硬，邪已结于胸下，比小柴胡之胸满更进一步也。呕吐，即小柴胡之心烦喜呕也。不下利，肠胃结实也。此表已解，内结实，小柴胡轻而不能治，泻心汤能治痞、呕而不能治胃实，故另立一方曰大柴胡以主之。“下利”二字，当是“不利”二字之误，盖下利则不必用大柴胡矣。陈注曰:“此大柴胡，应无大黄”。即因“不利”二字，而勉强附会也。
包识生《伤寒论讲义》：伤寒发热汗出不解，寒伤营，营血过盛也。营血盛则内壅，故作呕吐下利、心下痞硬症。
此言营实结痞之治法也。夫寒伤营，营盛则内实若汗出不解，其邪必内传而结痞；邪无从出，则上逆而为呕吐，下趋而为下利。大柴胡泻其半内外之营实，结癌从里而解，其痞自除也。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：参103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，用大柴胡汤。本条也有呕吐，但103条无下利，本证重点在“心下硬”，属半表半里的部证。两条又都有太阴吐利证和阳明“心下急”，可见本证为半表半里部影响里部后形成的兼证。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条“心中”应改为“心下”，论中“心中”多指心脏，“心下指胃。形似伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解，发生心下痞硬，此痞硬非人参证之痞，为实证痞硬，心下坚满，乃大柴胡汤证“心下急”的重证，同时呕吐、下利，此与急性痢疾发作时十分类似，与大柴胡汤。若口舌干，可与大柴胡加石膏汤。本病若恶寒，则确有太阳表证未解。表虚者宜桂枝汤，表实者宜葛根汤。
痢疾初起无补法，当以通为贵，除可与大柴胡加石膏汤，亦有应用小柴胡加石膏汤之机。
陈慎吾《伤寒论讲义》：伤寒发热，汗出不解，系病不解，非表不解也。不因误下而心下痞硬，乃伤寒自然传变。夫一般之次序，由表而小柴胡而大柴胡，今由表直转大柴胡，故为本方证之最剧者。心下痞硬，心下急也。呕吐而下利者，盖以呕吐为主，下利为客也。凡此皆太阳转少阳而兼肠胃热者，非经误下肠胃虚者可比，故以大柴胡汤主之。
凡暴饮暴食而致急性胃、大肠、赤痢等应用本方者多。
按：注家多以下利当用大柴胡汤为疑，多改“下利”为“不利”。盖便秘用下剂粗工所知，下利用下剂，医家易失治，故作叮咛。
下利之寒热虚实是否可下，应辨之于下：①腹诊。腹硬满拒按，脐下热者阳证，可下；若不拒按而软，脐下清冷者，阴证，不可下。②大便。屎色焦黄而热臭，或下清水，色纯青，或水中杂小结块，皆阳证，可下；若屎色淡黄，或白青黑或完谷，或如米泔，不臭而腥，皆阴证，不可下。③小便。小便赤涩者，可下；清白不涩者，阴证，不可下。此外，更参以脉舌气息必不致失。
倪海厦《人纪-伤寒论》：如果病人发热，汗出不解，就知道病不在表了，一般来说如果在表，汗出就解掉了，汗出不解就是病进入半表半里或进入某处了，要看其它的症状，心下痞鞕，胃里面胀满，呕吐而不利、大便没有了，心下痞鞕不利又代表阳明热，肠堵到了，病人呕吐现象代表少阳，会用到大柴胡汤一定是有少阳证兼有阳明证，大柴胡汤专门用在少阳和阳明中间，如果病情在太阳和少阳中间是小柴胡汤，如果少阳阳明兼有利呢？阳明热有时候不是大肠堵到，而是血里面太热了，有下利的话把大柴胡汤里面的大黄拿掉就好了。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述少阳兼阳明里实的证治。伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心下痞鞕，呕吐而下利”等证，说明邪已离太阳而有传经入里之变。从治用大柴胡汤，可知邪热并入少阳、阳明二经。“心下痞鞕”应以赵本“心中痞鞕”为是，指心胸痞闷滞塞之感，乃因少阳气郁，枢机不利所致。肝胆气火迫于肠胃，迫使胃气不和而上逆，则呕吐频作；迫于大肠，则下利黏秽而不爽。联系前面第109条，可以看出，大柴胡汤证常见有心下急、心中痞硬等证，说明其病变部位较之小柴胡汤更偏于里。但因其证以呕吐为主，故又表明未尽入于里，病邪仍未离少阳，因此不用承气剂而仍用柴胡剂。同时，还可以看出，大柴胡汤证不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。个别注家，如《医宗金鉴》认为“呕吐而下利”的“下”字，是“不”字之误，当改。其理由是下利不能用大柴胡汤，这种认识显然是没有根据的。考《伤寒论》用通下法治疗热利，不仅有大柴胡汤之一法，他如大、小承气汤治疗热结旁流之自利清水及热利等证，也比比皆是。本证属少阳气火内迫阳明所致之下利，用大柴胡汤以去凝滞之邪，疏利肝胆之郁热，使胃肠之气一利，则下利等证自止。
大柴胡汤证与桂枝人参汤证均有心中或心下痞硬、下利之证。但大柴胡汤证发热而不恶寒，下利黏秽不爽，以呕吐为主证，病属少阳与阳明之郁热结滞，治以祛邪为主，和解与攻里并施；而桂枝人参汤证以发热恶寒、下利稀溏为主证，病属太阳太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别，前后互参，以见辨证之全。
陈亦人《伤寒论译释》：伤寒，只说发热，未提恶寒，是邪已内传化热，所以虽有汗出而热不解，这时应当进一步探测其病理原因，以进行处治。如为蒸蒸发热，或为潮热，或兼有腹大满、绕脐痛等证，则属于阳明燥实证，可以选用三承气汤。本证发热兼见呕吐腹泻，而且心中痞硬，则知不是肠有燥结，而是胆胃气滞，升降之机失常，所以上为呕吐，下为腹泻。呕而发热，是小柴胡汤主证，今不但呕而发热，并且心中痞硬，是胆胃之气壅滞较甚，证属少阳兼阳明里实，所以不用小柴胡汤，而用大柴胡汤和解少阳，通泄里实。然而本证发热痞利诸证，颇与桂枝人参汤证相似，而性质却有冰炭之异，本证属实属热，彼证属虚属寒，绝对不能混同，必须深刻理解。兹将两者的区分说明如下。
本证的心中痞硬，是热邪阻结，胆胃气滞；彼证的心下痞硬，是中气虚弱，浊阴上逆，此其一。本证未经误下，有呕吐证；彼证数经误下，无呕吐证，此其二。本证发热而不恶寒，是邪已内传化热；彼证之表不解，是恶寒发热等表证还在，此其三。本证的下利，必然是利下不畅，色黄赤而气极臭；彼证的下利则反是，此其四。此外，本证还应有口苦，舌赤苔黄腻；彼证则应为口和，舌淡苔白滑，此其五。这些都可作为辨证的参考。
成、程二氏以心腹濡软与心下痞硬区别呕吐下利的虚实，只是一般而言，切勿视作绝对，热郁胸膈的栀子豉汤证，按之心下濡，大黄黄连泻心汤证也是按之濡，都是热证实证；而甘草泻心汤证却是中气虚甚而痞硬益甚，桂枝人参汤证的心下痞硬，更是纯属于虚寒。由此可见，濡软并非都虚，痞硬亦非都实，贵在综合全部病情，进行具体分析，才有可能得出比较正确的结论。
柯氏列举与本证类似的许多汤证来对勘比较，同中求异，颇有启发意义。黄氏指出本证的心中痞硬，是胆胃两家郁塞，呕利是戊土迫于甲木，确能突出本证病机要害，对于掌握运用大柴胡汤尤有帮助。
李克绍《伤寒论讲义》：心下痞硬比上条的心下急更进一步，由于心下痞硬致胃气升降失常，故呕吐而兼下利。本证似泻心汤证，但泻心汤证之吐利，不当发热，今与发热并见，149条云：“呕而发热者，柴胡汤证具。”是犹在少阳，因此当与柴胡汤。痞硬不在胁下而在心下，已偏半里，故不用小柴胡汤而用大柴胡汤。
本条之呕吐，一方面由于胃气升降失常，但与发热并见，也说明为正气向外。同时发热一症，汗出不解，也说明热不仅发于太阳，且已涉及少阳的半表半里。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述少阳重证与痞证的类证鉴别。伤寒汗出不解，出现了心中痞硬，而且还伴有呕吐下利，首先应该考虑的是痞证。但是有一个关键的问题，就是痞证不发热，现在是见呕吐兼见发热，149条讲得很清楚，“呕而发热者，柴胡汤证具”，所以本条的痞、呕、利应该属于少阳病。少阳胆气不和，胆气犯胃则呕吐；胆热下迫于大肠，就下利；胆胃郁滞，邪结心下，也会出现“心下痞硬”。但这个心下痞硬，是病标在胃脘，而病本在少阳，所以不可治以泻心汤，当用大柴胡汤，枢转少阳，疏达结气。
肖相如《伤寒论讲义》：本条再论少阳兼里实的证治。伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心中痞硬，呕吐而下利”等症，说明非太阳表证不解，而是病入少阳、阳明不解。邪入少阳，枢机不利，胃气壅滞则心中痞硬；胆热胃逆，则呕吐酸苦水或苦水不止；阳明燥结已成，热迫津液从旁而下，则见下利，其特征为利下污浊臭秽，呈泥状或黏液状，亦可见到便秘；邪入少阳，尚可见发热汗出，或往来寒热，胸胁苦满，小便色黄，苔黄少津，脉弦数等证。少阳病不解，固不当用下，因兼阳明里实，又不得不下，故用大柴胡汤，是即和解与通下并行之法。
关于三阳经经腑的论述首见于王叔和的《伤寒例》：“此三经皆受病，未入于腑者……已入于腑者，可下而已。”太阳分经腑始于成无已注“蓄血证”条文“太阳经邪不解，随经入腑，为热结膀胱”。以后方有执、喻昌倡之，第三版《伤寒论》教材及一些学者和之。
阳明分经腑始于《医宗金鉴》，第三版教材仍宗此说。关于少阳分经不如太阳、阳明那样普遍，争议较多。陆九芝曾将胁痛、耳聋作为经证，口苦、咽干、目眩作为腑证，但这种划分没有意义，因为都可用小柴胡汤治疗。
1980年，湖北中医学院的洪子云教授及其门人梅国强教授提出大柴胡汤证即为少阳腑证，并认为腑证的定义应该是：其病变部位在腑，其证候除通过经脉而有全身反应外，还在腑之局部有反应。理由有三：其一，从证候分析，大柴胡汤证之急迫疼痛在心下，尤以胆囊炎患者最为明显，为胆腑热结所致，不同于阳明腑实；其二，从方药分析，方中用大黄、枳实之目的在于泻热，并非攻下燥屎；其三，从中西医结合临床实践来看，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾病疗效显著。此说法得到了山东的李克绍教授、江西的万友生教授的赞同。可参考。
吕英《伤寒一元解》：
1．伤寒汗出不解之发热说明已进入少阳、阳明界面，依“肝胆为发温之源，肠胃为成温之薮”之理，此条心中痞鞕、呕吐下利均为邪火作祟，宜少阳、阳明一起对治，能发挥少阳之枢转作用，并可降逆、通腑泄热，非大柴胡汤莫属。故曰主之。
2．这条需与第163条比较。第165条之痞证源于邪热炽盛，而第163条心下痞鞕指胃肠虚寒，源于厥阴下陷之寒。
——全文完——
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