本文刊登于《山东大学学报（医学版）》2023,61(11)：1-10
doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2023.0988
剖宫产子宫瘢痕妊娠实用临床分型诊治专家共识
执笔专家:班艳丽, 赵颖, 李桦, 刘薇, 荣风年, 赵淑萍, 崔保霞
山东省医学会计划生育分会
Expert consensus of practical clinical classification system with optimal surgical strategy for cesarean scar pregnancy
BAN Yanli, Writing experts: ZHAO Ying, LI Hua, LIU Wei, RONG Fengnian, ZHAO Shuping, CUI Baoxia
Family Planning Branch of Shandong Provincial Medical Association
Abstract
Cesarean scar pregnancy (CSP) is a special type of ectopic pregnancy in which a pregnancy sac is implanted at the scar of a previous caesarean section. Without appropriate diagnosis or treatment, it can lead to severe morbidity such as life-threatening massive hemorrhage, and uterine rupture, with subsequent effect of fertility, physical and mental health of patients. Although many different treatment options have been described, there is still no consensus on the optimal surgical treatment strategy. In recent years, treatment of CSP based on classification has drawn more and more attention. The practical clinical classification system with optimal surgical strategy for CSP has been widely validated in Shandong Province, which shows good application value and reliable therapeutic effects. Based on this classification system, and combined with clinical experience and the latest clinical research results, the expert consensus of clinical classification system and surgical strategy for CSP is formulated, aiming to standardize the clinical diagnosis and treatment, and to guide clinical work.
Keywords： Cesarean scar pregnancy ; Ectopic pregnancy ; Clinical classification ; Treatment ; Expert consensus
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本文引用格式
执笔专家:班艳丽, 赵颖, 李桦, 刘薇, 荣风年, 赵淑萍, 崔保霞. 剖宫产子宫瘢痕妊娠实用临床分型诊治专家共识. 山东大学学报(医学版)[J], 2023, 61(11): 1-10 doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2023.0988
BAN Yanli, Writing experts: ZHAO Ying, LI Hua, LIU Wei, RONG Fengnian, ZHAO Shuping, CUI Baoxia. Expert consensus of practical clinical classification system with optimal surgical strategy for cesarean scar pregnancy. Journal of Shandong University(Health Sciences)[J], 2023, 61(11): 1-10 doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2023.0988
剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)，又称为剖宫产子宫瘢痕异位妊娠(cesarean scar ectopic pregnancy, CSEP)，简称瘢痕妊娠，是指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术的一种远期并发症。本文仅包括妊娠≤12周的CSP。近年来，世界范围内CSP的发病率呈上升趋势[1]，由于我国较高的剖宫产率，CSP发病率较高[2-3]。
若CSP没有得到恰当的诊治，可导致危及生命的大量子宫出血、子宫破裂，甚至子宫切除术等严重并发症的发生，严重影响患者的生育力及身心健康。为了指导CSP的规范诊治，中华医学会于2016年更新并发布了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[4]。2020年美国母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM) 综合文献，制定了《#49：剖宫产瘢痕妊娠指南》[5]，并于2022年更新发布了《#63：剖宫产瘢痕妊娠指南》[1]。这些国内外共识及指南对CSP的诊治具有重要的临床指导意义，但仍不能满足实际临床应用，迫切需要能够被临床广泛应用的共识或指南来指导个体化、最佳治疗方案的选择。
研究表明，CSP的临床类型不同，大出血风险及预后存在差异，准确的临床分型系统有助于指导选择最佳的治疗方案。然而，以往的分型系统所采用的超声指标比较宽泛，并没有针对每一类型提出具体的临床治疗方案。近年来，我省所推行的基于瘢痕妊娠实用临床分型对CSP进行详细分型，并针对每种类型推荐了最优手术治疗方案，临床治疗效果可靠，具有较高的临床应用价值[6-7]。因此，本专家组结合近年积累的临床经验及最新的临床研究结果，在实用临床分型诊治策略以及上述共识和指南的基础上，制定此关于CSP分型诊治的专家共识，以期规范临床诊疗行为，指导临床工作。
1 CSP的发病机制
CSP的病因尚不清楚，推测可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕部位形成微小裂隙，宫腔微环境受宫腔操作、宫腔粘连等因素影响不利于受精卵种植，或受精卵发育迟缓或运行过快，通过微小裂隙进入子宫肌层而着床[8-10]。由于瘢痕处肌层薄弱并纤维化，随着妊娠继续孕囊增大，有可能发生瘢痕处破裂、大出血、胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum, PAS)甚至危及母胎生命等风险。研究显示，CSP与PAS具有相似的发病过程，CSP继续妊娠将发展为PAS，提示CSP是PAS的先期病变，二者属于同一疾病的不同发展阶段[11]。病理学发现两者均有绒毛浸润至瘢痕肌层组织内、蜕膜变薄或缺失[12]。
研究表明，CSP发生的高危因素包括臀位剖宫产[13]、距前次剖宫产小于2年[14]。剖宫产史虽然是CSP发生的前提条件，但剖宫产次数增多并不增加CSP的风险[15]。虽然研究认为子宫切口双层缝合与单层缝合相比，有利于增加瘢痕处残余肌层的厚度[16]，可能会减少CSP的发生率，但是子宫缝合技术与CSP发生的关系有待进一步探讨。
2 CSP的临床表现
CSP的临床表现缺乏特异性，主要为停经后阴道流血，有时伴有下腹痛，有大约30%的患者没有临床症状仅在超声检查时被发现[13, 17]。也有部分患者初诊为宫内早孕、难免流产或不全流产，在行人工流产术、药物流产或清宫术过程中出现大量阴道流血时才被诊断。仍有大约25%的患者因没有临床症状而未在早孕期被确诊[18]。当CSP未被及时诊断、严密监测或恰当处理时，可发生大出血、子宫破裂等严重并发症，导致失血性休克，甚至危及患者生命。
3 CSP术中大出血的高危因素
探讨CSP术中大出血相关的高危因素有助于预测术中大出血的风险，并能指导临床分型诊断与治疗选择。回顾性研究发现CSP术中大出血的危险因素包括妊娠次数多、孕周大、孕囊或包块较大、前壁肌层薄弱、血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, β-HCG)水平高、孕囊周围血流丰富等[19-21]。不同研究分析得出的高危因素不尽相同，这可能与采用的治疗方式有关，但是多数研究均支持前壁肌层厚度及孕囊大小是预测术中大出血的重要提标。Ban等[6]通过多因素Logistic回归分析发现，瘢痕处肌层厚度(OR：0.51，95%CI：0.36~0.73)与孕囊或包块平均直径(OR：1.10，95%CI：1.07~1.14) 是CSP术中大出血的独立危险因素，提示其可作为治疗方式选择的重要依据。
4 CSP的诊断
超声检查，尤其经阴道超声，被认为是诊断CSP的首选方法[22]。经阴超声不仅可以明确妊娠囊的位置、大小、瘢痕处肌层厚度、周围血流情况，还可以判断子宫瘢痕处是否外凸及与膀胱的关系。经阴联合经腹超声可全面评估子宫的轮廓、是否外凸以及与膀胱的关系，有助于提高诊断率及进行临床分型。典型的经阴道超声表现为：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊; ②妊娠囊着床于子宫瘢痕处肌层，部分可见胚芽或胎心搏动; ③妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁肌层明显变薄甚至连续性中断; ④彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging, CDFI)显示妊娠囊周边有丰富血流信号，甚至呈现高速低阻的血流信号[22-24]。经腹超声矢状位图像发现子宫下段膨隆外凸，则有助于CSP的诊断[25]。当然，并非所有CSP的超声表现均符合上述所有的典型特征，部分患者的孕囊可能紧邻瘢痕处或血流稀疏。经阴道超声诊断CSP的最佳孕周是6~7周，随着孕周的增加，诊断难度增加，临床分型也可能随之改变，因此必要时需要动态监测来进一步评估[26]。
三维超声能够呈现出瘢痕处妊娠囊的立体图像、准确位置及与瘢痕的关系，还可清晰显示前壁瘢痕处肌层厚度及子宫膀胱界面，从而有助于提高早期胎盘植入的检出率[27]。因此，三维超声是二维超声的有效补充手段，有助于提高CSP诊断的准确性。但目前尚不建议将三维超声作为CSP的常规检查 [1]。
MRI软组织分辨率高，能够明确妊娠囊与瘢痕的关系，客观测量瘢痕处肌层的厚度，有助于判断妊娠囊与膀胱的关系，对于CSP的诊断及分型具有重要的价值，是超声检查的重要补充手段。MRI尤其适于诊断困难或者高风险类型的患者，有助于指导治疗方案的选择。但因MRI费用较高，且不适合动态监测，故不推荐作为常规检查和分型的依据。
血清β-hCG升高是诊断CSP的必要条件，对于CSP的诊断及严重程度判断并无特异性, 但在治疗后随诊评估中具有重要价值。若发现血β-hCG异常升高或下降不满意，需要警惕瘢痕处妊娠滋养细胞疾病的可能。另外，CSP还需要与宫颈妊娠、宫内妊娠难免流产、不全流产、其余宫体瘢痕部位肌壁间妊娠等疾病进行鉴别。
典型的超声表现同时结合剖宫产史、血β-hCG升高即可诊断为CSP。及时、准确、详实的超声检查至关重要，有助于确定临床分型，以指导选择最佳的一线治疗方案。值得注意的是，超声诊断存在一定的主观性和局限性，建议由经过专业培训的、经验丰富的妇科超声医生进行诊断，尽量提高超声诊断分型的准确性和同质化。对于怀疑CSP而经阴道彩超不能确定诊断时，应联合MRI检查或及时转诊以尽快明确诊断，从而避免因延迟诊断或误诊导致严重并发症的发生。
5 CSP的分型
越来越多的研究结果支持对CSP进行临床分型，并基于分型制定个体化的最佳治疗方案。目前报道的CSP临床分型均基于超声检查结果。2000年Vial等[23]首次将CSP分为内生型与外生型，此分型方法简单易操作，已被国内外学者广泛应用。随着对CSP认知的增加，CSP的分型也得到了进一步优化[4, 28-31]，综合妊娠囊位置、植入瘢痕处肌层的深度、周围血流情况及妊娠囊生长方向趋势等指标，对CSP进行了不同的分型。这些分型系统有助于指导临床治疗，但超声诊断指标较宽泛，也未针对每种类型提供最佳的治疗方式选择，所以不能满足临床实际操作需要。
山东大学齐鲁医院妇产科团队于2015年首次提出了瘢痕妊娠实用临床分型诊治策略(齐鲁分型)[32]。经过多年的临床验证，团队进一步通过回顾性病例分析，对原分型进行优化，提出新的临床分型诊治策略(齐鲁分型)[6]。此分型系统基于经阴道超声检查，根据CSP术中大出血的独立危险因素, 即前壁肌层厚度与孕囊/包块大小的定量值进行分型，并针对每种类型分别推荐了最佳的一线手术治疗方案。优点在于参照客观数据进行分型，量化标准，并依据分型指导临床治疗，便于临床医师掌握和实际操作。
本共识推荐采用实用临床分型标准对CSP进行分型[6], 分型标准及每种类型所推荐的最佳一线手术治疗方案见表 1，图 1。
表1 瘢痕妊娠实用临床分型的分型标准及推荐的首选手术方式
Table 1 Clinical classification of cesarean scar pregnancy and recommended optimal surgical treatment strategy
实用临床分型
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