林先荷 吴灿 海南省琼海市中医院 胡希恕经方医学琼海传承基地
曹某，男，25岁
2023年04月04日上午门诊来了一位有近9年焦虑强迫症的患者。一直以来靠吃西医药控制，收效甚微。尤其与人沟通容易紧张、焦虑，常有幻觉、注意力不集中，每晚睡5-8小时，汗出多，夜间有盗汗，口干、口苦，手足热，头昏沉，面部痤疮，食欲尚可，大便日2次。
舌苔白根腻，脉寸浮尺沉大。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄铅丹，加石膏薏苡仁白术
柴胡12 黄芩10 龙骨牡蛎各15 党参10
姜半夏30 桂枝15 茯苓15 生石膏45
生白术15 薏苡仁30 自备生姜3片 大枣4枚
7剂，水煎服，日一剂。
04月25日二诊：幻觉、注意力不集中及强迫症明显缓解，能和身边朋友正常交流，仍有焦虑不适感，汗出减，盗汗减，口干、口苦减减，面部痤疮稍减，眠差，大便日1-2次。
舌苔白根腻，脉细弦右寸浮。
上方增姜半夏 50，加败酱草18，七剂，水煎服，日一剂。
整体辨证分析及体会
先辨六经：根据提纲，口干、口苦考虑为上热，大便日2次为下寒，结合焦虑、紧张等情志问题，考虑病位在半表半里，因上热明显（手足热、面痤）为少阳病；汗出多，“阳明病法多汗”，汗出伤津而手足热，为病位在里的热证阳明病；《伤寒论》201条“但浮者，必盗汗处。”胡老解读为“若脉不紧而但浮者，虽表未罢，但津液已有耗损，故必盗汗出。”本案夜汗出，结合寸脉浮，说明仍有表未解。同时，舌苔白腻、头昏沉、大便日2次，说明有“水毒”，水饮夹热上冲而见头昏沉、面痤、失眠等，后世曰“怪病多痰作祟”。因此，辨六经为太阳少阳阳明合病夹饮。
继辨方证：本案为三阳合病，99条提示“三阳合病治从少阳”，根据症状反应特点，亦有“三阳合病 三阳同治”，如107条柴胡加龙骨牡蛎汤方证。本方是小柴胡汤去甘草，加治气上冲的桂枝，针对水饮及神经症的茯苓，镇静安神及强壮性收敛药龙骨牡蛎，大黄清阳明里实。因本案无里实有形之邪，反而是里热汗出明显，即生石膏药证，后世称“阳明经证”，易大黄为生石膏是临床常见加减法。因水饮明显，常加白术，即苓桂术甘汤解表祛饮。面部痤疮，加薏苡仁利湿排脓清阳明热。
二诊患者诸症减，但与家人在一起仍有焦虑及眠差，考虑仍有阳明里热，上方加败酱草18克配合薏苡仁清泄阳明之热，舌苔白根腻，增姜半夏50克化痰饮。
复习 胡老对于柴胡加龙骨牡蛎汤的注解如下：
第107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
注解：伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧，治疗应用小柴胡汤和解半表半里，同时利湿清热、安神镇惊，故用柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
本案西医诊断明确，病程长，曾多方中西医治疗，收效甚微！冯老根据症状反应，考虑三阳合病夹饮，给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，取得一定疗效，给患者及家属战胜疾病增加信心。冰冻三尺非一日之寒，后续治疗仍是根据症状反应，方随证转，随证治之。诊后，冯老鼓励患者及家属，希望个人及家庭在生活、心理、行为各方面综合调理，以达到最佳疗效。
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