姚梅龄老师语录一（中医症状鉴别诊断学讲课1）

编者按：

本文摘自姚梅龄老师给初届岐黄国医书院学子讲述《中医症状鉴别诊断学》相关课程的开篇之作，即《中医症状鉴别诊断学总论》，姚老认为这门课是弥补中医教学的重大缺失，版权归姚梅龄老师所有。现摘其精要，以飨读者。

寒邪是无形之邪，症状可以持续，也可以不持续，若营闭明显就会更持续，卫分、气分的可以不持续。水是有形之邪，偏持续。

证候结论来源于对每一个症状的分析。

辨证第一切入点就从症状鉴别入手。若不认识症状和体征，也就是患者讲的第一难过点，就没办法继续追询下去，思考、分析、判断都无从着手，所以要懂得这个症状。

如果没有单一症状的收集、分辨、辨析、辨识，初步做出结论，那面对众多症状的证候，就没有办法。所以必须要建立在单一症状的收集整理分析、判断的基础上，再进一步做综合性的多个症状体征、临床资料的综合分析和判断，那就是证候鉴别诊断学。

通则不痛，若欲通不通，相搏就痛。

既往史及治疗史，一方面为诊断现有病证提供参考，另一方面也可指导现在的治疗。既往的患病情况及治疗情况，往往形成特地的体质，疾病跟着体质走。如疮家、淋家，今感风寒者不可辛温发汗。

中医认为有些体质是可以遗传的，如湿体质、阴虚体质，还有风湿热瘀毒都可以遗传，因而家族史也为辨体质提供了依据。

中医讲辨证论治，辨里面有很一部分内容是分辨、辨别。其次再是辨析和辨思，就是分别分析它的原因和机理。

潮湿的环境跟腐烂霉败的环境并不完全一样，秽浊、山岚瘴气跟普通的湿的致病特征不完全是一回事。

浊虽然是在湿的基础上形成的，但不等同于湿，祛浊的方法，有些不能用来祛湿，祛湿往往是祛浊的基础。

区别疾病发生、发展的过程之中发生的一切相关的事件，这也是症状鉴别诊断学的本有内容，

在对疾病本质作出判断之前，是病情资料的收集与分析，必须以中医的病因学、病机学、脏腑经络、气血阴阳的基础理论为基础，借助于望闻问切四诊的诊法与辨证方法，才能得出诊断结论。

诊断学的第一步，就是根据病人的现象，观察到病人的现象，分析到病人现象的性质。

中医理论大多是基于临床病理之象的“反推”，是从临床实际中抽象出来，又在临床中得到了证明的。

中医是利用自然规律来识异常的生命现象，也就是疾病。作为自然界的人，是地球的产物，其生命过程是被天地的物质以及物质运动的规律所决定的。自然规律决定了人类的生命过程会如何进行，决定了人体内的物质的运动状态、结构、功能，人体阴阳变化会随着天地的阴阳变化。

理化定律、数学规律、数理化、天文地理在人体里面全有反映，只是表现的形式复杂得多而已。因为人体很系统，保护系统、调整系统很周密，还有很多参与调整的因数。

寒是什么？寒是可以把身体的能量带走的一种物理状态，不是寒邪进入体内！大家学过热辐射、热对流、热传导，都是热向寒方向流。

感觉是什么？感觉是上帝赋予的？其实是自然赋予的，是生命的指路标！所以症状多重要啊！

疾病是一个变化的过程，它在不同的个体条件下，疾病随着体质走，参与疾病作斗争的体质因素不一样，它就千变万化。

手足温温发热，张仲景当年看到的是手足温温发热而体温不升高，手足自温是肢体远端的温度高于近端的温度，现在多数是身体发热而手足更热。

咳嗽以风热为主的一般比较高亢轻扬，如果以湿为主的呢?就重浊其声不扬。

小便不利就是每次的尿比较短，我观察的结果大约就是成年人每次180ml以上基本上可以写利，120ml到180ml就小便欠利，每次尿少于120ml以下就是小便不利。

一个真正有水平的中医，他治疗疾病以后，疾病往往会断根，而且身体会比病前好很多，就是因为他是针对身体来使身体康复，关键在于他的诊断和观察的角度，他在观察身体的状态、身体病变的性质和身体的这样病变的趋势。

人体的免疫功能相当于中医“正气”的防御能力，除了人体的形质结构外，还有卫气营血阴阳津液精的不同层次的差异以及这些生理活性物质之间相互作用。

中医还不仅仅停留在分层次这一层面，它还要分清各个层次之间的有机联系。是卫分陷营分，气分陷血分，营卫陷气血，还是气血分透达于营卫？根源发之于内和发之于表的治法不一样。

身体和疾病搏斗，身体这个时候的搏斗力有多强？这是一。第二，身体循着什么方向来排异，来修复这些受损害的组织器官，来调整自己的功能，以便能够维持正常的生理功能、新陈代谢和生命过程。千万要注意身体和疾病搏斗的趋势和方向。势主要指身体克服疾病的着力点在哪里？有多大的力？方向是什么？势头有多强。中医证候的诊断，更侧重于判断身体跟疾病搏斗或者逆转疾病的势头和方向。辨证辨什么？主要是辨身体的作用，着力点、力度、趋势。

中医的治疗观主要是因势利导。这个势，是身体之势。身体抗病、排异、消毒，恢复正常这样一个势头。

中医看来，其实银屑病本身就很复杂，有风偏重、湿偏重、热偏重的不同，甚至挟瘀，有的是血瘀，有的是营瘀，是否有卫气痹阻的病机，甚至有阴虚与否、气虚与否的体质因素，千变万化，一个银屑病跟所有的病一样，每种病的性质变化都是一个无穷的序列，不可能把它分到一种都不遗漏的地步，没有这种可能性。

观察，观察，再观察，观察是专业认识的来源，观察的能力培养很重要。

全面观察取证的主要内容包括四点，第一，单个的症状及其变化，第二，单个的体征及其变化，第三，与疾病发生发展变化和终结疾病的客观经过中的每一个相关事件，第四，疾病每种现象与时间的关联性。

中药治时病、急性病，一般两小时开始出现作用，尤其是表证，一般六个小时作用开始到达高峰。

如果你要站在巨人的肩膀上，光有知识库是不够的，你还要具备他那些能力，什么能力？观察能力、分析能力、思考能力，你才能发现问题，甚至发现解决问题的方法、途径，

表里两经同病，这是一个概念，如阳明跟太阴互辅，阳明为太阴之表，第二，表里两经的病都同时快速发展，注意这个同时，快速发展，波及全身，变化非常急速，阳明也在发展太阴也在发展，表里同经形成一个合力，迅速恶化甚至死亡。甚至一天两个方，上午一个方，晚上觉得不对，要改方，那不是神经质，病情真在变化，那么这是发病机理。

只有当我们认清了各种疾病发生的原因（病因）、疾病发生和损伤的部位（病位）、病灶结构改变的状态（病理）、病理机转的缘由和趋势（病机）、以及消除病因、修复损伤和逆转病机趋势的可能方法与途径（治疗理论）等等，才可能谈得上比较有效的治疗各种疾病；同时，只有当我们认清病因，认清了病因侵入人体的途径、发病的条件等等，才有可能发现预防各种疾病的有效的具体方法。

证候分类是一种多因素系统认识疾病的方法，而不是通过单一因素认识疾病，是综合了病因、病机、病所，三者缺一不可的系统认识。

全面观察疾病现象与取证，这里包括两层意思，第一，有全面观察的准备，有全面观察的知识库，受过全面观察的训练，养成了较好的职业的训练；第二，在全面观察的基础上，要取得到证，这是辨证的基础。

四诊是从不同角度检查病情，收集资料，各种诊法独具特殊意义，不能互相取代。

当症状不明显、不典型时，地理、气候、季节、生活习惯、体质因素往往是辨证的关键。

同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型；在早期可能表现得典型，在晚期又可能表现得不典型；或本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而使其变得不典型。

临床上的某一单一症状，其产生的机理并不是单一的，绝对不能简单一一对应。单一症状往往是诸多病因、病机、病所相互作用的结果。因此的单一症状属性的认识，要从病因、病机、病所三方面分别进行。

疾病从发生、发展到结局是一个动态的变化过程。中医学在长期的医疗实践中逐步认识到，在疾病过程中由于致病因素的不同，患者体质的差异，外在环境条件的不一致，以及医护措施的差别，均会影响到病程的演化，从而导致疾病过程复杂多变。在此过程中，症状是病史的主体，亦在处于动态变化之中。

症状鉴别诊断学突出的是鉴别，鉴别是指依据现象具体特征与类似症状进行分辨，并对其性质及产生的原因进行区别。

症状鉴别诊断是一种辨析单一症状属性的分析方法，有其本身的局限性。中医传统的辨证准则要求，必须在辨析各种症属性的的基础上，综合众多的症状及其属性，根据中医理论统一进行考虑。在这个综合考虑过程中，应将通过症状鉴别方法初步确定的每症属性，放置于整个证候之中重新加以衡量，辨其真伪，分清主次。

疾病每种现象与时间的关联性要收集。中医观察发现到的，比较强调的是这几点：第一，是久暂，比如出现这个症状有多久？中医是问猝病、新病，还是宿疾；第二，是先后，这一点中医比西医更着重强调；第三，是季节的变化；第四，重视与时辰的关系。

一旦有了新感，它必然会影响宿疾，只是直接和间接、是否迅速受到影响的问题。反过来同理，宿疾也一定会参与到新病的过程当中，弱者易动，比如新感的风寒湿就可以迅速陷到宿疾的部位，所以张仲景讲“汗家不可发汗”、“衄家不可发汗”、“淋家不可发汗”、“疮家不可发汗”，就是因为这个时候它们相互影响着，辛温可以动血，就不能辛温发汗。

“久病多虚”、“久病入络”、“穷必及肾”、“爆病多实”在临床上非常适用，很有诊断价值。

病所与病因相关，例如太阳伤寒传入阳明，麻黄汤变为白虎汤，空间移位后性质也发生了转变。

病越重，则感觉迟钝。

小儿高烧无汗一般是有寒。

厥阴主要是阴阳相争。

病灶集中，来源不简单。

皮肤第一功能是固摄。

症状分客观体征及自觉感受。

少阳主脉为弦，浮弦为少阳的问题。

疾病发生的先后，张仲景讲先得什么，后得什么，所以治疗要先治什么，后治什么。在张仲景的启发下，在先的往往是前提，在后的往往是后果。

姚梅龄老师简介

姚梅龄教授，江西南昌人，1967年毕业于江西中医学院，从事临床工作五十余年，具有丰富的临床经验，在脉学等中医多个领域的理论和技术创新颇多；近二十年来用纯中药治疗了不少公认的“不治之症”和疑难疾病，其中二十余种现代医学认为不可能根治的疾病中的半数以上已完全治愈；对急性发热性及感染性疾病的疗效尤佳。

重点开展支气管哮喘、阻塞性肺气肿、内科疾病所致瘫痪、干燥综合征、强直性脊柱炎、红斑狼疮、皮肌炎、抑郁症、自闭症谱系障碍、牛皮癣（银屑病）以及发热性疾病等重大疾病门诊诊治。除临床、教学之外，还悉心钻研、整理其父亲姚荷生教授（江西中医学院终身名誉院长）的遗稿达25年之久，使理论及临床水平得到进一步提高。姚梅龄本人的代表论著有《临证脉学十六讲》《中医症状鉴别诊断实用手册汗症部分》等。

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