咳嗽这病，一年四季都有，小病大病都可以有。
感冒了咳嗽；
肺炎了咳嗽；
咽喉发炎了咳嗽；
肺结核咳嗽；
肺纤维化咳嗽；
肺癌了，也咳嗽….
肝火，咳嗽；
肾虚，咳嗽；
吃多了胃胀，tmd也可能咳嗽。
从第四个开始，就是慢性咳嗽。你说能好治吗？难。
还有肺炎完了，咳嗽总也不断根的孩子，都急性转慢性了。
什么过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘，名目繁多的背后其实就是因为难治，费劲。所以才巧立名目以区别之。
所以，这咳嗽，真是能把医生看趴下，不管中医西医。
成人的咳嗽我也看不少，更烧脑。
小儿的咳嗽，也有那特别难好的。
因为我看得太多了，这个病又一年四季都有，我为了治咳嗽，这些年陆续地翻查和参考了不少前辈名家的经验。
今年5月份，我在群里通过千聊讲过一期咳嗽的专题。
这秋天来了，又是一波咳嗽来了。有人就翻出来这次讲座的文字稿，我看整理的还不错，就直接发来公众号。
我讲到的这几类咳嗽也还只是咳嗽中的一部分而已，没有全了，因为讲不全面，咳嗽原因太多了。我只讲了小孩咳嗽的几个常见的原因和用药。
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小儿咳嗽常见病因病机和用药
赵利欣 讲于2023.5.23 千聊
昨天看了几个小儿咳嗽，今天本该休息，但大家想听听小儿咳嗽的治法，我就抽时间聊聊。但是我想想就有点后悔，咳嗽病是个很大的话题。
古人讲，名医不治咳，难就难在这里，病因外感、内伤，五脏六腑皆能令人咳。同时，让大家自己用药只咳嗽，也有点难为大家，自古以来就难治，令很多大夫头疼。
同时，咳嗽只是个症状，很多病都可以引起咳嗽。既然答应大家聊聊，那肯定不能食言，就用最近病案和常用方子来讲解。
肺为娇脏，娇滴滴大小姐，风寒燥湿热火，皆能令人咳嗽。有位名家专门写了篇文章叫《咳嗽难治论》，专门讨论咳嗽这个问题。
结合最近二阳、甲流等常用方剂，其中存在的病机，来跟大家讲讲，大家了解了解，也许自己根据我讲的方剂加减，可以救急。
治病还是要有信心，有时候吃了两三副没变化，可能再稍微调整坚持一下，就起效果了。
这里不讲内伤咳嗽。慢性咳嗽如哮喘咳嗽，来回调整方子，总难达到理想效果，这个病因病机复杂，还有生活环境、生活习惯等综合考虑。
一、鼻源性咳嗽
如鼻后滴漏也属于慢性咳嗽，但也有急性发作的时候，就是普通的外感药也能缓解。自从阳后，现在成年人鼻咽部疾患也多了起来，西医叫上气道综合征，就是上呼吸道异常，一般是鼻炎，腺样体肥大（也会咳嗽），鼻窦炎，咽喉炎。
这个病怎么诊断呢，假如拍胸片，结果肺和支气管都没问题，只是咽喉以上呼吸道疾病。它会出现几个症状：鼻涕多，从鼻腔流到喉咙，从口腔看过去会有黄脓点或黄鼻涕，因为鼻炎鼻窦炎就是发炎了，不断有炎性分泌物流到咽喉，就会引起咳嗽。这就是说，是因为鼻炎鼻窦炎引起的咳嗽，是鼻源性咳嗽。不是支气管和肺的问题。
这种咳嗽常用苍耳子散治疗。
一般这类方子比较安全，自己根据症状加减治疗，基本上不会出现问题。苍耳子散本身是治疗鼻炎鼻窦炎的，白芷排脓。
如果黄鼻涕，苍耳子散清热力量不够，还可加鱼腥草、蒲公英、败酱草（难闻而排脓）清热解毒。
如果咳嗽症状重，加桔梗前胡，宣利肺气。
这个思路就是把脓性分泌物清除掉，宣通鼻窍，宣降肺气。
寒热判断法：
没有鼻涕但是鼻塞很重的，其实里热也盛。在判断寒热的时候，我们知道，清水鼻涕是寒，黄鼻涕是里面化热了。但清水鼻涕并不一定都是寒，大家先这么理解，跟黄鼻涕比起来还是偏寒的。
见到小儿黄鼻涕、黄浓鼻涕，不管是鼻炎还是还是咽喉问题，小孩子比成人更容易化热。尤其是夏季，天气炎热，再加上甲流、二阳等的热性病毒的打击，体内化热很快，出现很多高热不退、咳嗽症状。
这时候用苍耳子散，随便加两个清热药，比如银花、鱼腥草。鱼腥草能清热解毒，治肺炎的时候常用，并且可以治鼻窦炎，能清热解毒通鼻窍，治鼻渊。再加桔梗枳壳，桔梗升提肺气，枳壳降利肺气（枳实破气沉降力量更大，大便秘结用）。加前胡、薄荷化痰、疏散风热。
二、喉源性咳嗽
这个病以前很少遇到过。自从我自己得过这个病后，才有很大启发。
２０２１年１０月份，吹了风咳嗽，吃了两次风寒感冒颗粒，头不痛了，但咽喉剧痛，吃清热解毒药（我自己是阴虚体质），不流鼻涕，后来不怎么痛了，出现清鼻涕，不恶寒，但是连续咳嗽了三周。
这种情况，你说是热证，但是有清水鼻涕；
你说是寒证，我用小青龙汤试下，马上咳嗽加剧，喉部痉挛。
这是为什么？那时候舌苔有点厚，我在想是不是应该用上焦宣痹汤？难道是上焦湿热导致的咳嗽？但是症状不典型。试了后还是无效。
既然按照寒证治不行，难就按热证治，正好家里有小儿肺热咳喘这个药，我倒要看看到底是肺热还是肺寒。
如果是寒的应该症状加重，如果是热的应该咳嗽减轻。我喝了一只半就睡了，当晚咳嗽就减轻了。
这就令人费解。
清水鼻涕，舌苔不黄，咳痰白色泡沫，怎么是热的？
开方前翻书查找，看到有个医生的经验：咽痒必用薄荷。从前只咳嗽，从来都是经方加减，风寒用三拗汤、小青龙汤，肺热的用麻杏石甘汤、射干麻黄汤，等等，很少涉及时方用药。
看了书我记住了薄荷，就给自己开了方子：麻黄，薄荷，牛蒡子，知母，麦冬，浙贝。
这是我自己开的方，自己心里也没底，因为这个方四不像，不是经方。清热又滋阴。为什么滋阴？因为反复连续几声咳嗽才能出点白稀痰丝，说明燥结。
结果，吃了一副药咳嗽就大减，第二副药就好了。那时候感觉挺神奇的，我自己组了个不伦不类的方，还是个小青龙汤的证，清水鼻涕，还清热滋阴。那一年冬天有相似症状的患者，给用了几次，还挺有效。
1.喉源性咳嗽是干祖望1987年提出来的，就是咽喉发炎导致的咳嗽，不是肺是问题。这种咳嗽拍胸片看不出来。但是如果喉源性咳嗽迁延不愈，依然可以导致疾病向下传递，到支气管和肺，这时就能从胸片看出来，这时就不能说是单纯的喉源性咳嗽。
2.这类咳嗽的特点：咽痒则咳，不痒则不咳。我自己得过两次，咽痒不能忍，就开始剧烈咳嗽。
3.因为是热毒，带有咽干，咽喉异物感，有粘液附着的感觉，老想清嗓子。这个时节小孩子老爱清嗓子的比较多，天气干燥的原因。
4.犬吠样咳嗽。
听咳嗽声音，就像狗叫的声音，常常连续几声咳嗽，没有痰声，因为是咽喉部水肿发炎了，相互摩擦，会有犬吠声。舌头可以淡红，也可以一点不红，红点，舌苔可以厚也可不厚。也可能流清鼻涕。最主要症状就是犬吠样咳嗽。
常用方剂：蒲地蓝消炎片。
将它改成汤剂，效果更快。蒲公英，紫花地丁，板蓝根，黄芩，这是蒲地蓝。蒲地蓝治咽喉肿痛。
蒲公英不怎么寒，治胃炎常用，可以降低黄连的量。
咽喉部问题，热毒很容易影响。小孩子热毒常常壅滞在咽喉，引起红肿热痛、化脓、高热不退。
阴虚的人咽喉容易出问题，尤其是偏瘦的人，小孩子阳热体质。
因此，除了清热解毒，阴液不足经常加玄参、麦冬、知母、芦根，补充水分。再加麻黄、荆芥疏风。再加桔梗利咽喉。加浙贝母化痰、降肺气，没痰也没问题，实际上是热毒炼液成痰。
当喉源性咳嗽的热毒慢慢褪去，就发现慢慢吐痰了。
这个病以热毒和阴伤为主。
5.清嗓子。原因有热、痰阻、阴伤，用半夏厚朴汤加减。
以前治咳嗽爱用三拗汤加减，热了加凉药，寒了加热药，后来发现鼻炎鼻涕倒流，用麻黄杏仁甘草走咽喉部效果不太快，不如苍耳子散更快一些。正好前几年看到盛丽先医案讲解鼻源性咳嗽，就用苍耳子散加减，挺有效果。
以上两个是上上气道综合征。
三、邪热壅肺
肺热最常用的方剂：麻杏石甘汤。
肺炎、支气管炎，咳嗽剧烈，干咳为主，基本都是先用麻杏石甘汤，当然我会有很多加减，帮助清肺热、化痰、解毒等等。
不同孩子寒热情况不一样，要根据情况调整比例。昨天那个案例，两个孩子宝妈，那时候是早春，老大肺炎住院，出院后咳嗽有点喘，那时候还没用石膏，天气凉，就用了麻黄杏仁，加桑白皮化痰，等就好了。后来天气热，石膏该用上了。
小青龙汤，我反而用的是不多的，对于小孩。
小青龙加石膏汤治咳嗽用法
大体上，小孩子阳热体质，容易化热。
确实寒证，舌头淡红，没有红点，舌头看起来很淡，清鼻涕，咽喉不痛，大便不干，这种三拗汤加减。
如果看不到一点热像，可以用小青龙。
但是小青龙汤一派温燥药，容易化热。就刚刚讲的我自己的案例，清鼻涕容易误认为风寒咳嗽，用小青龙汤就加重了病情。
后来我借鉴了印会河的经验，他用小青龙汤治疗外寒内饮，外表有风寒，不出汗，可以发烧也可以不发，然后咳嗽，舌头无热像。
内饮的意思是寒的水液，掉地上马上可以化成水的。这种叫做寒饮。痰吐到地上化成水了，这种是寒。粘痰就不是小青龙汤证了。他治疗这种外寒内饮证，不管什么情况都加石膏反佐。
小青龙汤会伤阴，大家记着。如果医生只关注寒，不关注阴，就很容易造成，看起来咳嗽好了，但是舌头上有裂纹了，阴伤了。
曾治一小儿，患有红斑狼疮、肺纤维化，主要来治疗咳嗽，有基础病的比较麻烦，舌头伸出来暗红，有内热，有淤堵，他妈妈反复跟我强调孩子有清鼻涕、清稀痰。我给他用的小青龙汤加枇杷叶、浙贝母。
为什么不直接用小青龙汤？因为他有内热，我不想影响他体质，只要把咳嗽治好就行了。小青龙汤会加重内热。
枇杷叶、浙贝母化痰，同时能防止化热，防止伤阴。结果孩子吃了药效果挺好，只是有点口渴。这种情况就很复杂。如果按照印会河的经验，直接加点石膏就更好。
清鼻涕、咳嗽有清稀痰，小青龙汤加石膏可以直接用。但是细辛这个药，其他医生可能用量多，但我只用3克，年纪大的3克，年纪小点的1.5克。
古代医生用细辛很谨慎，用1.5克的很多。小儿咳嗽3克就够了，有的医生动不动10克，其实没必要，没那么严重。
它入肾经，辛热走窜，对痹症、疼痛剧烈的证，裘沛然写了本书治病用45克，那是没别的办法才用的，特殊情况。
我孩子没有用过西药，但也经常咳嗽，早前两岁时候给他抓药，也是辨别不清，舌头一点不红，看起来没有热像，就用了小青龙汤，结果咳嗽加重，晚上剧烈咳嗽不停。
我就觉得不对，呈现干咳了，化热了，后来又用一次小青龙加石膏汤，效果非常好。
这时候不会化热。各有分工，麻黄桂枝发散风寒，干姜细辛五味子温化痰饮，半夏化痰，石膏清肺热。
你说他没有肺热，但是印会河是这么解释的：石膏可以防止麻桂姜辛夏化热，可作为反佐。
如果孩子舌尖红的，也不能小青龙汤，因为上焦是热的。
如果小孩子嘴巴张开，很臭，这说明有里热。
多数孩子感冒时候有食积，大概占到80%-90%。
所以很多咳嗽药中，常常加神曲、麦芽、炒莱菔子，因为小孩子体质容易食积。或者先有食积后外感，或者先外感后食积，表证和里证相互影响，表气受影响，里气则不和，人体是整体。
四、食积咳嗽
孩子感冒了吃的很多，那么一定有食积。或者感冒前就食积了。
消食药的作用是通畅中焦，防止生成更多的痰热上冲到肺。
舌尖红，舌头有红点点，舌边尖红，这都是有热。
还有鼻涕，清鼻涕偏寒，白浊有热了，偏黄则热盛，纯黄则热像严重。
比较难辨别的是清鼻涕和黄白的。
有科普告诉你清鼻涕是寒证，那么有没有例外？有。很多。特别是新冠后。
绿色鼻涕是有感染的，中医讲是肝气旺，胃火。这时候常常加板蓝根、龙胆草，绿色就变成清鼻涕。
食积咳嗽。小儿消积止咳口服液的思路比较常用。因为食积往往伴有外感，外感常常伴有食积。所以化食积的药常常用，炒莱菔子、神曲麦芽等。
我孩子没得过肺炎，就是因为我不着急，根据症状给他用药，慢慢就好了。中医治疗肺炎也是用麻杏石甘汤，只是花点时间要有耐心。
五、严重鼻塞
还有种情况，孩子没有鼻涕，就是鼻塞。我从我儿子身上观察到的。新冠前后他鼻塞，一般我不干预，要么风寒感冒颗粒，要么银翘解毒颗粒，一寒一热，足够用了。
但是他有天晚上，鼻塞特别严重，呼吸不了，张开嘴巴打呼噜睡觉，这是里面有热邪，可能是所谓的腺样体急性肿大或者鼻黏膜水肿了。
第二天就给他开了药：蒲公英、紫花地丁、丝瓜络，皂角刺。各8-10克，喝了一顿当晚鼻子就通了。
肺胃有热，会引起腺样体增大，急性的用点清热解毒药就不塞了。
丝瓜络能化痰通络，皂角刺化痰。
清热解毒药就是金银花、蒲公英、紫花地丁黄芩等。
这种鼻涕不容易流出来，看不到鼻涕，但是里面是有热的，如果寒的话就会有清水鼻涕哗啦啦的。
有次有个小孩，白天没什么鼻涕，晚上躺下鼻塞，呼哧呼哧喘气，一直吸鼻子，晚上也张着嘴，给他用了小儿肺热咳喘。这是一样的道理。
这是肺热导致的腺样体水肿，然后就堵住了。
六、辨咳声、痰色形状
咳嗽的声音也能分辨寒热。
犬吠样咳嗽，连续咳嗽好几声，干咳无痰，很剧烈，这是热证。
并不是无痰，而是要咳嗽很多次才能咳出来，即是热炼液成痰。
有的咳嗽听起来声音很干，但是伴随有嘶啦嘶啦的声音，像支气管比较严重的感染，也是连续几声咳，可以听到痰在支气管上下往复奔走，这种比较难治。
还有咳嗽声重，能听到痰上下呼噜呼噜跑。
首先，所有咳嗽90%都有痰。
有种阴虚是真的没痰，用沙参麦冬汤，舌红无苔，舌头偏红，这是典型阴虚咳嗽。
一般听到的干咳无痰，但是看舌苔又厚腻滑，这是有痰，只是痰被热裹住了，其实有痰。
所以常用麻杏甘石汤治干嗽，宣利肺气清肺热，用几天后就不是干咳了，而是出痰了，咳嗽次数减少了，这是好转了。
印会河讲咳嗽治法，说：“把有痰的治成没痰（这时候不用麻杏石甘汤），干咳无痰的治成痰松有痰，这就是好了“。
孩子一看红舌，边尖红，都是热证。
比较迷惑性的是舌头不红，就像我孩子前段时间咳嗽，舌头不红就没有用石膏。但是我一把脉，脉象是滑数的，舌苔厚。
先开始给他化痰，效果不行，还是白天干咳晚上有痰，后来结合脉象，加了石膏，就好转很多，脉象变成了弦细数。
再看舌头还是不红，但是脉数，仍然按照肺热治，就好了。这种情况，舌苔不典型，就需要结合把脉。
无痰不是没痰，好比面盆旁边的干面，很难弄掉，加点水就容易软化松动。
所以，干咳、连续咳嗽好几声可以加点知母、麦冬、芦根、玄参清肺热、养肺阴，痰就会稀释、松动。
肺胃热盛的加点石膏或者清热解毒银花鱼腥草。
有痰了，就加点化痰药如半夏、莱菔子、苏子、浙贝母。
有喘证、大便干、痰加葶苈子。
因为小孩不会吐痰。
痰液比较明显的就用燥痰法如半夏，
不明显的用滑痰法，粘稠的痰用竹茹、莱菔子、冬瓜子。
胆南星有点毒，天竺黄治痰热效果好，沙参用的不多、典型阴虚才用，用麦冬比较多。
石膏有润燥的作用，如果痰多则不适合。有阳明燥热的适合。
咳嗽白痰多，用麻黄杏仁甘草，稍微肺热用桑白皮、黄芩，
大热用石膏。有痰不用石膏。
桑白皮入肺，清肺热，通利。
痰明显着重化痰，痰声辘辘，常用化痰药：苏子半夏葶苈子莱菔子。
桔梗、枳壳也常用，一升一降，打开肺气更快。
百部也常用，一切咳嗽都可用，润肺止咳。
痰多的要区分黄痰和白痰。
黄痰、黄白痰，热的程度不一样，用黄芩、栀子、胆南星、瓜蒌（子）、竹茹，如清金化痰汤。
白痰寒的多一些，用药半夏苏子炒莱菔子白芥子陈皮。
但有时候常常寒热并用，如浙贝配半夏，白芥子配炒莱菔子，瓜蒌配陈皮，这样不会太寒或太热。
还有止嗽散，可以往热的方向加减加，也可以往寒的方向加减。
但是有时候咳嗽剧烈需要用麻黄，如果有表寒证用麻黄，只有咳嗽用蜜麻黄。
中药这个东西，吃一两副你说咳嗽加重了也没事，调整过来就行，可以拉回来。
但是西药抗生素激素不同，如果用太多了就很难拉回来，容易伤人根本。
不想自己配方子，可以直接用中成药，小儿肺热咳喘，或者清肺化痰丸。咳嗽同时大便不通畅，用瓜蒌、炒莱菔子、加一点大黄。
咳嗽不剧烈干咳几声，病位在咽喉、天突附近，这是风热邪气，用银翘解毒颗粒加玄麦甘桔颗粒。
小儿肺热咳喘可以配小柴胡颗粒，里面有补药，兼顾肺与中焦。
小儿干咳无痰并不需要纠结寒热，直接浙贝配半夏就可，用后没痰的可以咳出痰来。因为白痰里面也不一定就没有热。
太纠结寒热比较死板，只需要大致判断寒热，用这种温燥配寒润的反佐方法比较好。
实际治病不是像书上那样，痰热加一堆凉药，寒痰加一堆热药，真实情况比这复杂一些，都是混在一起的。
有时候需要推理，比如舌头不红怎么判断寒热，可以推理可以实验。比如张仲景，这个人大便不下，先用小承气试下，后面转矢气了如何如何，不转矢气怎样怎样，都是根据实际情况再做判断。
半夜咳嗽，睡前咳嗽，古人的说法不是那么绝对。如五更咳嗽为食积，这有道理，早晨五点左右。早上咳嗽是痰火，上午咳嗽是胃火，下午是阴虚，五点咳嗽是火伏于肺。这其实不绝对。
晚上咳嗽也可能是寒，还可能肺热。、肝火。
有次我孩子晚上咳嗽剧烈，我讲过，用黛蛤散治好的，他左关滑数。具体需要根据四诊辩证。
七、医话案分享
长江医话医案：1977年，孩子春节发病，半年来干咳，夜咳尤甚
（可见夜咳不都是寒，鼻梁青筋是积滞），
每咳十余声、咳出粘痰才停止，肺部正常，服用多种中西药无效，来院就诊。舌红苔少。
辩证为肺阴不足，用沙参麦冬汤加减：
天门冬、麦冬、马兜铃（前辈治百日咳常用，现在不常用）、杏仁、知母、贝母、地骨皮、牛蒡子、玄参、款冬花、甘草。
这个方没有一味热药。
阴虚燥热就是肺热伤津的结局。所以临床治病与书本上不一样。很多时候都是燥热在路上的。眼袋发红，是热像。
按语：凡咳嗽都有痰，无痰不作咳，只是痰的多少、清晰粘稠的区别，痰多清晰容易咳出，痰少粘稠则不容易咳出。看起来无痰实际上有痰。
但见干咳者，只要见一点点粘痰，咳嗽乃止。干咳痰黏者，养阴润肺，稀释粘液，如麦冬等，务必使痰易出，痰去咳嗽止。
真实不虚！我临床上也是这样用的。
八、疑问解答
夜咳出汗：体内有热。有热咳嗽剧烈很正常。肺热高烧，出汗肯定好，随着汗的排出，热就慢慢退掉。肺炎可以发热，主要是咳嗽。
发热表闭无汗则高热，布洛芬、美林吃了就出汗，然后就退热了。
夏天为什么要出汗？不出汗的话人会高热。出汗则散热。
急性外感病，咳嗽发烧能出汗，这不是坏事。
有些孩子慢性病，体内湿热熏蒸，也会出汗，肺部有热邪，晚上会出汗，阳加阴谓之汗。
体质阴虚、气虚都会出汗。这是慢性的出汗。
漏尿：多数情况为脾胃虚寒，一吃水果就漏尿。可能是上不制下。
抗生素多，或者石膏用太多，都会伤脾胃。
有时候治孩子肺热用石膏一段时间，会发现孩子忽然尿床，这就是下虚。需要温下。
脾胃不好的话先用桑白皮黄芩清肺热，搞不定再用石膏配生姜大枣。
很多孩子是厥阴病的症状，上热下寒，上面黄痰，舌尖红，下面胃肠虚寒，容易腹泻，精神状态也不行，这就不是麻杏甘石汤能解决的，要多加点温下的药。
有个小孩咳嗽治好了，后来神经性尿频，一会儿去一趟厕所，给他温脾胃效果一般，后来用药比较小心，不用寒凉药，再温脾胃效果就挺好，尿频治好了。
千金苇茎汤：本来是治疗肺痈的，相当于大叶性肺炎，肺脓肿，肺脓疡。有时候普通咳嗽也用。
冬瓜子化痰排脓，薏苡仁健脾去水湿，芦根清肺热，桃仁活血化瘀，有时候我用杏仁代替桃仁。
因为千金苇茎汤本来治肺痈，铁锈色痰，有腥臭味，里面化脓有淤血所以用桃仁，没有化脓就用杏仁。
所以治咳嗽需要提前截断，防止进一步恶化。
比如咳嗽的时候痰臭，咳嗽时候有点胸痛，就可以用千金苇茎汤。
如果孩子舌苔厚，湿气重一点，就会用冬瓜子、薏仁。
再如鼻后滴漏，因为里面有浓嘛，加点冬瓜子也会有效果。
有位老年人咳嗽，就是常讲的西医的妈妈，慢性咳嗽很多年了，让给治治。这种听起来就头大，当时就是用千金苇茎汤加减，吃了七天药就缓解了。
长久咳嗽肯定肺络不通嘛，加点活血的就是桃仁，同时痰黄说明有热，加点冬瓜子薏仁芦根，这样就好了。温脾加生姜干姜，益智仁。
胸闷：原因有几个，痰阻会闷，淤血则疼痛多。新冠咳嗽胸闷，加点瓜蒌皮、薤白。湿邪很容易产生胸闷，尤其是湿温病。心脏病也会胸闷，与胸阳不振有关系。
中风：曾经用补阳还五汤加地黄饮子治疗过一个病例，但是由于这个病治疗过程比较长，病人很难信任，所以能治，但是需要耐心和信心。
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