周爱华 润世经方 2022-08-02 05:13 江西
导读：既济汤，源于张锡纯《医学衷中参西录·医方治阴虚劳热方》。具有补肾敛阴的功效。现代临床常用于治疗滑精、精关不固、心悸、自汗、小便失禁，大便滑泄等一切阴阳两虚，上热下凉之证。
方歌 既济汤擅维阴阳，上下欲脱有热凉 三补茯芍附龙牡，喘汗悸精二便亡
组成 山萸肉30g 熟地30g 生山药18 生龙牡各18 茯苓9 生杭芍9 附子3g
用法 水煎服
功效 补肾敛阴固脱
主治 大病后阴阳不相维系，阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌;阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。
方解
方中重用熟地黄、山药为君药，峻补真阴以潜元阳。用山茱萸、龙骨、牡蛎为臣药，主要起到敛阴的作用，这样可以使阴阳固结，元阳无法上脱，真阴无法下脱。用附子和芍药为佐使药，其中附子辛热，与元阳同气相求，芍药苦降，能引浮越的阳气下归其宅。茯苓为佐使药，一是补中有泻，淡渗利湿，二是能补益脾肺，通调水道，正好能缓解滋补药带来的弊端。本方以补阴为主，助阳为佐，重用收敛以固脱，乃仲景肾气丸加收敛之品演化而成。
张锡纯在临床用药时尤其注意药物之间的相互关系，以及升降补泻的重要性。比如龙骨、牡蛎的配伍，龙骨“借其所含之元阴以翕收此欲涣之元阳”，牡蛎“其性善收敛有保合之力”，二者组合效果更佳。虽然全方没有用人参，但是依然起到了水火既济、阴阳双补的妙用。
个人体会，肝阴不足，大剂白芍配附子，咽干者用玄参麦冬润肺启肾水，肾阴不足，熟地山茱萸配附子同时用甘草解附子毒寒象明显的用附子，不明显的用巴戟天比较好。常见的如眩晕，目涩，咽痛，舌尖痛，心悸，怔忡，喘证，失眠，腹泻等如果表现有上热下寒， 上盛下虚的，都可用引火归源法。由于有程度上的差别，有心火肝火龙火上腾之别，有便秘者也有泻泄者之不同，有下焦肾虚和下焦阳虚命门火衰之分。治疗上宜区别对待。
加减用药
湿重者加苍术薏仁，气血虚弱者加黄芪，瘀血较重者加桃仁丹皮等。
附方
名称：既济汤
组成：当归二钱，肉桂五分，沉香五分，广皮一钱，泽泻一钱五分，牛膝二钱，瞿麦二钱，车前二钱，苡仁四钱，葵花子(炒，研，同煎)四钱。
功用：理气行水。
主治：寒气上逆，水气窒塞不通，以致膀胱胀，少腹满而小便癃。
出自：《医醇賸义》卷四。
名称：既济汤
组成：荆芥穗，麻黄(去根，蜜炒将黑，地上出火气)，干葛根，石膏，川黄连，大黄，蝉蜕，牛蒡
用法：加生姜二片、胡荽一钱，以阴阳水煎服
主治：小儿出痘，火毒太盛，时值隆冬而闭塞者
出处：《救偏琐言》卷十
名称：既济汤
组成：半夏半两，麦门冬一两，甘草，人参各四钱，竹叶五片，熟附
用法：每服四钱，水二盏，加生姜五片，煎至一盏半，去滓，入粳米百粒再煎，米熟，去米温服
主治：①《易简方》：下利发热者。②《医统》：霍乱后虚烦不得眠
出处：《易简方》
名称：既济汤
组成：人参一钱，甘草三分，竹茹、麦门冬、半夏、粳米各二钱
用法：加生姜五片，水煎服
主治：霍乱，虚烦不得眠
出处：《玉案》卷四
医案精选
宋某，男，35岁，个体商人。患者于10日前参与赌搏，持续时间达4日之久，期间大量吸烟，遂见肢体酸软乏力，汗出，气短，呼吸有橡胶臭味，恶心干呕，咽痛，不欲饮食，心中悸动不安，入睡困难。全身如有蚁行感，直立尤甚，卧时减轻。经某医院治疗1周(用药不详)，诸症未见明显好转，遂来诊。
刻诊：上症仍见，查皮肤松弛，汗出少温，舌体干燥、焦黑少津，舌苔少，脉细弱。
辩证：属劳思太过，伤及心脾，气血亏虚，阴阳失衡，行将脱厥。治宜复其阴阳，调其升降，防止滑脱。处既济汤加味。
处方：熟地30g，萸肉30g，生山药15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓15g，生杭芍10g，乌附子5g，桂枝12g，黄芪15g，酸枣仁15g。3剂，每日1剂，煎取200ml，分5次服用。
二诊：服3剂后，已能安睡，饮食渐增，余症明显减轻。效不更方，继用上方去桂枝加远志10g、柏子仁10g，连服3剂病获痊愈。
亿某，男，47岁，教师，2003年3月初诊。诉1个月前，不明原因眩晕晨起尤甚，伴全身自汗不止，心慌作呕，吵闹加剧，不能坚持正常教学。曾自购中西药物对症治疗未果。
诊见患者体瘦，面容憔悴，舌淡苔少，脉细数。
西医诊断为自主神经功能紊乱。
中医辨证属气血亏虚，元气散乱。治以收敛元气、补益气血。仿张氏既济汤加味。
处方：熟地50g，萸肉30g，生山药20g，生龙骨25g，生牡蛎25g，茯苓15g，生杭芍10g，制附子5g，龙眼肉20g。3剂，每日1剂，煎取药汁250ml，分4次服用，以保持药力。
二诊：服药3剂后，汗出止，精神渐佳。继用上方加生黄芪15g，当归15g，又进3剂后，病告痊愈。
注 文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。如照方抄录服药，后果自负。
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