理法方药
柴胡桂枝干姜汤是医圣仲景为少阳病兼气化失常而设，功效为和解少阳，化气生津。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
清·徐灵胎《伤寒类方》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，一误再误。胸胁满，用牡蛎。微结，小便不利，渴，以上皆少阳症。渴，故用瓜蒌。而不呕，故去半夏、生姜。但头汗出，阳气上越，用牡蛎。往来寒热，用柴、芩。心下烦者，黄芩、牡蛎。此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
功用：和解少阳，散寒温脾
病机：胆热脾寒证（太阳不和兼有太阴脾虚）
抓主证：口苦、心烦、协痛、便溏、腹胀
脉象特点：右关无力
柴胡桂枝干姜汤的方证在收集书籍资料发现有着不同的见解：
《医宗金鉴》认为该方主“少阳表里未解”
《伤寒学》认为主“少阳病兼水饮内结的证治”，仍属少阳病方证
《伤寒论集注》认为属“厥阴合于少阳”
这个问题，从几个方面进行解析
1
从方药组成寒热错杂
柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎三两，炙甘草二两。
本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。
方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热，而治胸胁苦满
栝楼根之润得牡蛎之收，能滋阴解渴
黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结
桂枝、甘草治气冲并兼和外
甘草、干姜理中气以复津液
原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜，故去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。
《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚；减半夏者，以其不呕恐助燥也；加栝楼根以其能止渴、兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结；干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之”。
柯韵伯认为：“此方是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也”。认为本方是由小柴胡汤变化而来，诸家看法是一致的。
《医宗金鉴》提出其为柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
2
病位在半表半里
小柴胡汤方证属半表半里，这是大家的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。
张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳；若加栝楼、石膏，则进而从阴”。阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。
经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中，把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，在讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是治疗半表半里阳证，从阳则治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
再看有关仲景的论述则更清楚，《伤寒论》第147条“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。
汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
《金匮要略疟病》附方(三)“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适用于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。
有关仲景对本条的论述，仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同：相类者，病位相同，皆用于半表半里证；不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
3
病情符厥阴提纲
经方家认为，六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病；很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么，用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？
厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主特点是，半表半里寒，上热下寒，冲逆明显。
柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒、微有热、或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有天花粉、生牡蛎滋津、敛津、止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能奏效。
少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼根以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之。
少阳病兼表邪未解， 柯琴《伤寒来苏集》中提出：“小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，佐以柴胡之不及耳。”伤寒误治后，邪热内陷，兼有表邪未解，为柴胡桂枝干姜汤证。《医宗金鉴》《伤寒贯珠论》亦有同样观点。
少阳病兼水饮内结，《伤寒论》对该方的注解为少阳病兼水饮内结，认为系伤寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，误治伤正，邪入少阳，邪正相争，则往来寒热，少阳枢机不利、疏泄失常，三焦因之壅塞，决渎失职，而致水饮内结。
厥阴病寒热错杂经方大师胡希恕认为，小柴胡汤从阴，治疗半表半里阳证；柴胡桂枝干姜汤从阳，则治疗半表半里阴证。从阳即小柴胡加桂枝干姜后，方药变为以温下寒为主；从阴即小柴胡加瓜蒌根、石膏，方药变为清里热、上热为主。
刘渡舟教授提出，柴胡桂枝干姜汤的病机为胆热脾寒，是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，所以夹有一定的虚寒，也可以说是有太阴病阴证的机转。故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。
该方剂主治少阳病兼水饮内结证，临床表现为往来寒热、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、脉弦细等。这些症状多由于少阳枢机不利、津液不足、阳气不能宣发于全身所致。
论病机：刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。
4
病例
黄某某，女，20岁
初诊：2023.09.12
主诉：恶心、欲呕5个月。
现病史：5个月前无诱因下出现恶心、干呕欲吐。遂来就诊。
刻诊：困倦，乏力，口苦，口干，口渴不明显，偶有胸闷，间歇性头晕，恶心、欲呕，偶有烦躁，纳可，夜间醒后难入睡，头汗多，怕冷，手脚冰，大小便无明显异常。舌尖红，苔薄白，脉沉细。
六经辨证：厥阴证
方药：柴胡桂枝干姜汤
柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，天花粉9克，黄芩9克，牡蛎 9克，炙甘草6克，仙鹤草35克，首乌藤15克，郁金10克，菖蒲10克，3付，水煎服，日3次
随访：患者是我的亲戚，微信随访以上症状已消退，其他无不适。
简单分析：口苦、恶心、干呕欲吐少阳证，符合柴胡类方。平素头汗多，手脚冰冷，脉沉细有下虚寒之意，那么上热下寒正是选用柴胡桂枝干姜汤之意。
从拆分柴胡桂枝干姜汤去理解由小柴胡汤(少阳证）+桂枝甘草汤（患者出现胸闷，少许头晕降冲逆）+桂枝汤（头汗多考虑津液丢失而导致营卫不和）。
石菖蒲配郁金：石菖蒲开窍宣气、解郁化湿；郁金解肝郁、清心热、凉血破瘀。二者合用，则开窍解郁，清心醒神。临床上见于少阳证并用二者，取得较好的疗效；失眠不好加了一味首乌藤养心安神；患者体质偏瘦，感觉气不足加仙鹤草补虚补气。
5
跟诊医案
主诉：心烦、焦虑2年，加重1个月。
现病史：2年前无明显诱因出现心烦、焦虑，睡眠差，近1个月来心烦，焦虑加重，口苦明显，无口干，不愿与周围人沟通，闷闷不乐，喜独处，服用盐酸文拉法辛缓释胶囊，今来诊。
刻诊：心烦，焦虑，面疮，口苦明显，无口干，不愿与周围人沟通，闷闷不乐，喜独处，白天乏力、困倦，手抖，纳差，胸闷，手脚冷，二便平。舌质暗，苔薄白，脉弦细。
处方：柴胡30g，黄芩15g，桂枝20g，天花粉12g，干姜10g，煅龙骨煅45g，牡蛎45g，当归15g，川芎10g，茯苓75g，白术30g，泽泻20g，白芍15g，浮小麦90g，大枣20g，薄荷10g，合欢花15g，炙甘草10g，3付，水煎服。
辨证：上热下寒
方药：柴胡桂枝汤+甘麦大枣+逍遥散
按语：逍遥散肝弱血虚脾弱；甘麦大枣汤：妇人脏燥；上热表现为口苦、面疮，心烦。下寒：手脚冷，脉细，柴胡、黄芩、天花粉清上热，用龙骨，牡蛎潜阳温阳。出现了困倦、乏力说明有水湿用泽泻，茯苓，白术化水饮，水湿合并逍遥散疏肝解郁，健脾，甘麦大枣汤除燥，合欢皮安神定志。
作者简介
黄雪妹，崇尚仲景六经辨证，师承于钦州市中医医院副院长，副主任医师，钦州市名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明教授。
撰稿 丨 黄雪妹
编辑 丨 马煜文
校对 丨 黄怀真、曾静怡
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