腹腔镜时代的肝尾状叶切除再认识
曹俊秋，魏永刚
四川大学华西医院普外科，肝脏外科病房（成都 610041）
引用本文：曹俊秋, 魏永刚. 腹腔镜时代的肝尾状叶切除再认识. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(8): 900-904. doi: 10.7507/1007-9424.202305049
作者简介
魏永刚，教授、主任医师、博士，四川大学华西医院肝脏外科副主任。四川省学术技术带头人后备人选，四川省卫健委学术技术带头人后备人选。主要研究方向为肝脏外科微创化。长期致力于腹腔镜肝切除的技术及临床科研，已发表腹腔镜肝切除相关SCI收录论文42 篇。任中国医师协会器官移植分会委员、海峡两岸医学交流促进会移植分会委员、海峡两岸医学交流促进会肝胆胰分会委员、四川省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员。
摘 要
肝尾状叶一直被视为肝脏最为深在、解剖最为复杂的肝段。外科医师对肝尾状叶及其亚段的认识经历了复杂、曲折的过程。近年来，在肝脏大体标本、铸型标本、三维重建的传统解剖认识基础上，腹腔镜肝尾状叶切除术中肝尾状叶的特殊视角、精细解剖不断得到验证或者挑战。正是这些验证和挑战使外科医师不断修正、还原着肝尾状叶解剖的真实原貌。本文将对这些最新的观点，以一个腔镜外科医师的角度进行探讨，并对腔镜下全尾状叶切除要点进行详细描述。
尾状叶最早在12世纪由Sylvius在其解剖记录中描述。随着对尾状叶胚胎学来源和解剖学认识的不断深入，尾状叶的范围逐步确定。在尾状叶定义中，包含了腔静脉前方、门静脉主干及3支肝静脉后方的肝组织。尾状叶的命名方法自Healey后一共经历了4个主要阶段。1953年，Healey将尾状叶定义为Spieghel叶，分为Ⅰ段左和Ⅰ段右（Ⅰ段左代表肝中静脉与肝右静脉之间后方的尾状叶组织，Ⅰ段右代表肝右静脉右侧的尾状叶组织）[1]；1981年Couinaud将Ⅰ段左和Ⅰ段右分别定义为右背侧扇区b和右背侧扇区d[2]；2000年Filipponi等[3]将Spieghel叶定义为Ⅰ段，而将Healey的Ⅰ段左和Ⅰ段右分别定义为Ⅸ段左和Ⅸ段右，至2002年，沿用至今的尾状叶定义终于形成，Ⅸ段左和Ⅸ段右分别被定义为腔静脉旁部和尾状突[4]。随着对肝脏尾状叶的铸型标本和肝脏三维重建模型的不断深入研究，学者们发现，以肝脏尾状叶切迹和静脉韧带遗迹（Arantius管）为表面分界解剖标志的Spieghel叶与腔静脉旁部和尾状突之间无论在胚胎学来源还是内部解剖结构上均有明显区别，因此Filipponi的Ⅰ段与Ⅸ段定义仍然有其内在解剖学基础和对实际操作的指导价值[5]。
尾状叶位置深在，与下腔静脉、门静脉和肝静脉毗邻，其血供、胆道及静脉引流来源复杂，在传统的开放切除手术中手术视野不佳[4-5]，因而其细微解剖结构很难被外科医生发现并重视。近年来腹腔镜肝切除术逐步发展成熟[6-7]，其独特优势已被患者和外科医生所认同[8]。腹腔镜手术提供了一个尾状叶入路的独特的观察角度，其放大的影像和良好的照明，使尾状叶的精细结构能在术中被精确辨识并记录[9-10]。笔者现就长期积累的尾状叶切除病例和文献阅读中获得的尾状叶解剖知识以及腔镜切除技巧进行一扼要分享。
1 肝尾状叶的解剖
笔者认为，尾状叶解剖的特殊性在于：门静脉与胆道/动脉走行的不一致性，Glisson系统的松散性，门静脉分布的不规则性，肝静脉回流的多样性，胆道引流的复杂性。以上的特性其实是相互关联、相互重合的，后文为了方便大家了解，将分开阐述。但读者在理解时，需要将他们联系起来理解。只要能充分理解以上特性并灵活应用，在进行尾状叶及涉及尾状叶的相关手术中就能举一反三、自如应对。
1.1 门静脉与胆道/动脉走行的不一致性，以及Glisson系统的松散性
长期以来，对于尾状叶的研究就发现，其门静脉与胆道/肝动脉组合并不像其他肝脏组织一样是包含在一个Glisson鞘内，竜崇正在其《肝脏的外科解剖》[11]一书中也指出，门静脉与胆道/动脉走行存在不一致性，这正是尾状叶的独特特点。有经验的肝脏外科医生都会有同样的体会：在肝门胆管癌或肝内胆管结石手术中，在肝门板头侧剪开尾状叶向头侧发出的分支，并不会有门静脉的出血，仅有肝动脉的出血和漏胆。一般来讲，如果右后支胆道相对门静脉为北绕型，尾状突及腔静脉旁部尾状叶胆管多汇入右后支胆管及肝门汇合部头侧肝门板，此时G1C（门静脉至右侧尾状叶第1分支）或者G2C（门静脉至右侧尾状叶第2分支）多半不与胆管伴行；若右后支胆管相对门静脉为南绕型，G1C或者G2C多与胆管位于同一Glisson鞘内。
左侧尾状叶门静脉通常有两支，G1L（门静脉至左侧尾状叶第1分支）和G2L（门静脉至左侧尾状叶第2分支）相对于胆道/动脉组合，和门静脉与胆道的相对位置相似，G1L及G2L位于左外侧，与同一组胆道/动脉组合位于一松散的Glisson鞘内，可单独解剖分离，但若仔细观察，仍可辨认其Glisson鞘。G1L与G2L相对其他尾状叶门静脉分支更为粗大，进入实质后很快分为头腹侧两支，其供应范围也较其他尾状叶门静脉更广。
1.2 门静脉分布的不规则性
尾状叶门静脉按照竜崇正的分类法，由左至右可模式化分为a、b、c、d 4支，对应G2L、G1L、G1C和G2C，要理解Ⅰ段和Ⅸ段在流域上的不同及其解剖学的独立性，就需要理解尾状叶切迹/Arantius管作为表面标志对尾状叶门静脉流域的指示作用。
在Ⅰ段和Ⅸ段之间，门静脉供血有两种情况：① 在尾状叶切迹/Arantius管以左，通常由G1L和G2L门静脉供血，以右由G1C和G2C供血，两者之间的尾状叶切迹/Arantius管类似左右肝之间的Cantlie线；② 如果两者之间门静脉血供有重合，一定是左边的G1L和G2L跨越尾状叶切迹/Arantius管向右侧的腔静脉旁部供血，而且有趣的是，跨越尾状叶切迹/Arantius管的门静脉会很快在G1L和G2L根部发出向右的分支（图1a和1b）。与Cantlie线对应中肝静脉类似，尾状叶切迹/Arantius管在深部对应的是尾状叶固有静脉[12-13]。
图1 示尾状叶的两种门静脉分支
a：独立的尾状突门静脉分支；b：由腔静脉旁部门静脉分支发出的尾状突门静脉分支
1.3 尾状叶静脉回流的多样性
尾状叶肝静脉可分为4种类型：尾状叶固有静脉、肝短静脉、向前引流入中肝或右肝静脉的小分支以及尾状突静脉（图2）。其中的尾状叶固有静脉及尾状突静脉也被认为是最重要的两支尾状叶静脉回流[14-15]。
图2 示尾状叶的肝静脉系统
尾状叶固有静脉较多数肝短静脉粗大，在Spieghel叶和腔静脉旁部之间的节段间平面上走行，引流这两个亚节段的血液，于下腔静脉左前外侧表面的中部汇入下腔静脉；尾状突静脉自肝右部经尾状突下方的肝实质汇入下腔静脉。尾状突静脉一度被认为可作为尾状突和右后叶之间的解剖标志，但笔者在实际操作中，发现其过于细小，难以追踪，很难作为解剖标志加以利用。
1.4 尾状叶胆道的分布
尾状叶胆道的分布如前文所述，与右后支胆道的走行方式有关。胆道的引流主要位于肝门板前方，由于北绕型右后胆管占人群中的大多数，因此引流入右后支胆管及左右汇合部的胆管数量较引流入左侧的更为发达（图3）[16-19]。
图3 示尾状叶的胆道引流
a：尾状叶右-左交叉引流入左肝管；b：尾状叶左-右交叉引流入右后肝管；CP：尾状突；PC：腔静脉旁部；SP：Spieghel 叶
尾状叶胆管分布方式的最大意义体现在施行肝门胆管癌根治术时，判断切除尾状叶的重要性，以及在进行半肝切除时，离断肝门板之后漏胆的来源。“所有胆管变异均发生于肝门板内”，记住这句话，有助于在离断肝门板时警惕误伤的发生。
在肝门板的头侧，经常有一支垂直向上走行的粗大胆管分支，这一分支可走行至第二肝门处，而后向腹侧走行引流Ⅷ段。竜崇正称之为Ⅷ段内侧支[11]。辨认这一分支的要点在于其永远在中肝静脉背侧走行。
2 腹腔镜尾状叶切除的术前评估、适应范围及禁忌
正常尾状叶占肝脏体积的9%～12%，单独的全尾状叶切除术前常规评估与其他肝脏切除并无太大差异。需要注意的是，单独的全尾状叶切除需要评估病变的具体位置、大小、性质和质地。过大的肿瘤可能造成第三肝门游离、实质离断困难；胆管细胞癌可能侵犯肝静脉、腔静脉及Glisson鞘，容易造成肿瘤残留；质地过软的肿瘤可能在切除过程中破裂。由于Ⅰ段和Ⅸ段在门静脉流域上的独立性，单独的Ⅰ段和Ⅸ段切除实质上也可被视为解剖性切除。使用术前三维重建可以清楚地显示尾状叶肿块与周围血管的密切关系，有助于手术的规划和实施[20-22]。但需要注意的是，三维重建实际上是基于二维图像的“减法”，其实际信息少于二维图像，虽然有助于直观理解，但结合二维图像进行手术规划是肝脏外科医师必备的能力。在患者客观条件不利于实施单独尾状叶切除时，应及时调整手术方案，联合部分肝切除有利于保证切缘及手术安全性。
3 腹腔镜尾状叶的手术方式
由于篇幅所限，本部分仅讨论单独的全尾状叶切除。
3.1 患者体位、主刀医师及助手位置、气腹压、中心静脉压及Trocar布局
单独的全尾状叶切除，各中心依据术者的习惯不同，采取的体位和Trocar布局均有所不同，主刀右侧站位和分腿-主刀中间站位均可[23-30]。笔者习惯于右侧站位，其优点在于左侧的尾状叶游离更为方便。建立气腹后，依据患者体型，通常经过脐上或脐下12 mm的Trocar置入摄像头，患者取反Trendelenberg体位，向左侧倾斜旋转30°，气腹压维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压控制为4～6 mmHg，在腔镜下另置入4～5个Trocar作为操作孔。目前操作孔位置没有标准统一化，根据尾状叶病变情况及主刀医师习惯各有不同，主操作孔一般位于右侧腋中线，其余操作孔根据实际需要可灵活调整。
3.2 腹腔镜尾状叶切除入路方式
单独的腹腔镜全尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入路、混合入路和前入路[25-27, 31-34]。左侧入路是指完全从左侧进行第三肝门的游离和肝组织的离断，右侧入路则反其道而行之，前入路是指劈开肝脏实质后进行尾状叶的切除。具体方法依据膈下体腔的大小、肝硬化的程度、肝脏翻转及第三肝门解剖的难易程度而定。在实际操作中，不能拘泥于某一特定入路，主要原则是在肝脏翻转和游离时能获得充分的管道分离间隙和张力，才能在狭小的空间内游刃有余，进行细致准确的操作。
3.3 腹腔镜尾状叶切除时的腔镜器械选择
目前主流的腹腔镜下肝脏离断器械包括超声刀和超声吸引器[15, 26-27, 30]，止血器械包括双极类器械和射频止血器械[35]。笔者在止血时更偏向使用等离子止血装置，该装置具有止血凝闭效率高、速度快和烟雾小的优势，可大大缩短手术时间。
3.4 腹腔镜尾状叶切除的手术步骤
以下以左右联合入路为例简单描述腹腔镜全尾状叶切除的操作步骤及要点。
3.4.1 肝脏的游离
全尾状叶切除一般要求做肝脏的完整游离，笔者一般先离断肝圆韧带及镰状韧带，至镰状韧带与左右冠状韧带移行部后转向左侧冠状韧带，直至离断左侧三角韧带，将左肝完全游离。而后分离右侧冠状韧带至腔静脉表面，显露腔静脉陷凹，而后游离至右冠状韧带至腔静脉右侧缘以远。助手抬起右肝，主刀游离肝肾韧带至其与右三角及冠状韧带移行部，而后由右肝侧面游离右冠状韧带直至与腔静脉右侧已游离部汇合。右侧肾上腺的游离需由内侧起始，必要时超声刀离断垂直汇合入右肾上腺静脉的肝短静脉，找到腔静脉与右肾上腺之间的间隙，依据右肾上腺与肝脏联系的紧密程度决定是否切除部分肾上腺或完整游离。
3.4.2 第三肝门的游离
自右侧显露腔静脉右侧缘，超声刀或Hem-o-lok离断肝短静脉，若遇粗大的右后下及右后中静脉应使用直线切割闭合器离断，避免使用Hem-o-lok或钛夹。自足侧抬起肝脏，获得空间后离断右侧腔静脉韧带，在右侧游离充分后转向左侧，抬起Spieghel叶，离断左侧腔静脉韧带，离断左侧肝短静脉。此处应注意位于Spieghel叶与腔静脉旁部的尾状叶固有静脉，通常比较粗大且行程较短，没有足够的空间夹闭离断，为避免强行离断后肝脏侧的夹子脱落出血，可暂行夹闭控制，等待肝脏离断到有足够空间后再行离断。右肝静脉和左/中肝静脉是否悬吊依据术者的习惯而定，部分医师认为右肝静脉悬吊有助于指示离断线。
3.4.3 肝脏的离断
笔者习惯于自头侧开始肝脏的离断，沿Arantius管背侧缘平面分离肝脏实质，在此处仅能显露左肝静脉根部的一小部分，离断位于松散Glisson鞘内的G1L和G2L，在其深部可见与其伴行的相应胆管/动脉，分别夹闭离断，此后沿左侧Glisson鞘与Arantius管之间的连线与腔静脉平行的面向右推进，此时显露脐裂静脉和肝中静脉背侧有助于平面的准确把握，牵引Spieghel叶和Arantius管有助于显露尾状叶汇入这些主肝静脉的小分支。待左侧肝实质离断至无法获得良好张力时，转向右侧，沿Glisson鞘主干及右后支分离肝实质，依次离断G1C和G2C。由于尾状突与右后叶之间缺乏明确指引，可牺牲一部分右后肝组织以便于更好显露右肝静脉根部，此时在肝门板头侧和Ⅶ段肝蒂头侧可显示细小的胆管/动脉分支。沿这一平面推进至右肝静脉近根部处，转向左侧入路，即可轻松沿右肝静脉头侧向尾侧推进，从而完整切除尾状叶。
3.4.4 离断的要点
离断平面尽量靠3支肝静脉背侧，可避免出现迷路的情况，Ⅷ段内侧支可作为重要路标，离断面位于其背侧提示过浅，应及时调整至腹侧；位于肝门板的头侧的细小胆管应谨慎处理，避免术后发生持续的中央型漏胆；肝短血管的夹闭应细致轻柔，切忌粗暴；主肝静脉的分离应自头侧向足侧推进，避免逆血管走行的撕裂出血。
4 小结
肝脏的尾状叶切除一直是被视为极具挑战的外科手术，腹腔镜肝切除的不断推广为外科医生提供了重新审视尾状叶这一独特结构的视角和方法。腹腔镜肝切除的独特性也为外科医生带来了不同的入路和肝脏离断方法。要打开尾状叶这一把“锁”，首先需要掌握尾状叶解剖这把“钥匙”。对于尾状叶解剖的争议也许还会持续多年，但笔者相信，随着手术经验的不断积累，三维重建技术的不断精进，这些存在争议的问题最终将拨云见日、水落石出。
重要声明和参考文献略。
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