第二章 肝风病
一 肝风病概说
（一）原文
肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。然内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火，三者同出异名，但为病不同，治法亦异耳。
（二）讲解
王旭高将肝风病列在肝气病之后及肝火病之前，在理论上是有缺陷的。其在《夜话录》的第一句话就是“肝气、肝风、肝火，三者同出异名”，排列次序显然。而此段原文及以后部分果然将肝风排在肝火之前，这与疾病的发展演变过程是不相吻合的。其实，王氏本人也承认这一点，所以才说“内风多从火出，气有余便是火”，明确道出肝气过亢可致肝火，而肝风则多由肝火所继发。既然如此，为什么不把肝风排在肝火之后呢？对于这一点，笔者难以解释，只好存疑。但为了尊重原著，仍旧按照王氏所列次序讲解，读者应心中有数。只要通读全书，并前后加以对照，领会其精神实质，则如此次序编排之小疵，亦可无碍学习应用之大局。
重要的是对“肝风”定义的理解。秦伯未先生认为：“肝风”是“病理名词，亦为病名。肝为风木之脏，血虚则生燥生风，称为’肝风’；因其不同于外来之风，亦称’内风’。风性动摇，它的主要症状多指眩晕欲仆，耳鸣，肢麻，抽搐，亦常引起呕恶、心悸等证。故《内经》上说：’诸风掉眩，皆属于肝。’《类证治裁》也说：’风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。’又说：’肝阳化风，上扰清窍，则巅痛，头晕，目眩，耳鸣，心悸，寤烦。’临床上概称为肝风证。”不仅如此，秦老并且对“肝风”与“肝阳”加以区分，指出“’肝风’和’肝阳’是两个证候，习惯上又以肝风都由肝阳所化，所谓’肝阳化风’，又叫’厥阳化风’，因而常把’风’和’阳’结合起来。我认为肝阳是血虚内热而阳浮的一种证候；肝风是纯粹一种虚象，不仅肝血虚而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体，故出现震动不定现象。虽然与肝阳有共同之处，实际上大有区别。临床证明，肝阳轻者用清热潜镇，重者佐以养肝；肝风则必须填补肝肾，滋液养阴，虽然也有镇静的治法，用药亦不同于肝阳。为此，我认为一般所说的风阳，系指肝阳的严重证候，真正的肝风，不能与肝阳混为一谈，主要是无阳可潜，亦无风可熄”。
从秦老上述论述似可得出以下结论：①肝风可以是病名，这里主要指“内风”，意味着不同于外感热病的热极生风。②肝风的主要症状是眩晕欲仆，耳鸣，肢麻，抽搐，亦可出现呕恶、心悸。③肝风与肝阳不同。肝阳是血虚内热而阳浮，肝风则是肝血虚而且肾阴亦虚。④肝阳由于内热而阳浮，故轻者用清热潜镇；由于肝血虚，故重者佐以养肝。肝风则纯属虚证，无阳可潜，无风可息，只能填补肝肾，滋液养阴，即使也有镇静之法，用药亦不同于肝阳。
那么秦老此论与王旭高的说法一致吗？综观王氏所论肝风部分的全部内容，可以看出基本一致，只是需要融会贯通并且相互对照才能得以理解。以下王氏所论息风和阳法，就是针对肝阳的。而息风潜阳与养肝之法，则是针对肝风的。至于培土宁风法，则针对肝风“亦可出现呕恶、心悸”之症的。只是暖土以御寒风之法与肝风一病无涉，乃对待比较而言，故云“此非治肝，实补中也”。由此可见，王氏在肝风部分，是既论肝阳，亦论肝风的，证明肝阳与肝风虽有轻重、虚实的不同，但在症状上有相似之处，在病理上也是有内在联系的，对此在理论上确应加以区别，但在临床上不可也不能截然划分。因此，笔者更认为应对秦老“习惯上又以肝风都由肝阳所化，所谓’肝阳化风’，又叫’厥阳化风’，因而常把’风’和’阳’结合起来”这句话加深理解。总的来讲，风性动摇不定，作为肝风而言，既可向上，亦可向外。向上者，即“上冒巅顶”；向外者，即“旁走四肢”。但上冒者，则多属肝阳上亢；旁走者，则多属血虚失濡。两者并不能截然划分。因此才说前者“居多”，后者“为多”，对如此字眼之斟酌，读者应深思其用意。
二 息风和阳
（一）原文
一法曰：熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜。即凉肝是也。
（二）讲解
此治肝第九法。王氏在上条云“内风多从火出”，而本条恰为“肝风初起”，可见与“火”应有密切的因果关系。正因如此，医家多以“风阳上扰”形容此证。盖“阳”有热意，所谓“风阳上扰”，或更云“肝阳化风”，其中都寓其必有热象。对此，秦伯未先生亦有恰当的论述，“肝脏的功能有阴和阳两种表现，在临床上遇到阳的作用有浮动现象，便称作’肝阳’证。引起肝阳浮动的原因，一为肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏。它的主要症状，为头晕微痛，目眩畏光，恶烦喜静，并易惹动胃不和降，泛漾呕恶。但是，肝热引起的肝阳可兼血虚，血虚引起的肝阳亦多见内热，两者不能绝对分开”；并且强调说明，虽然“前者偏于实，后者属于虚”，但“总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是一个虚证”。至于治法，则引用《临证指南医案》所说：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”由此可见，肝阳乃肝的阳热之气升浮于上的证候，不论肝热引起还是血虚引起，其均有热象则是一致的。所以《临证指南医案》指出最终的目的是“务清其营络之热，则升者伏矣”。本条“肝风初起”而表现的“头目昏眩”，即属于“肝热而阳升于上”之“偏于实”者，此时所用“熄风和阳”之法，其实重在清热，故曰“凉肝”。所用药物大体可分为3类：羚羊角、甘菊、钩钩、白蒺藜直接凉肝息风于上，为最主要药物，此类药辛凉清散，直达于头部，所谓“上者上之”也，治疗头目昏眩有独特疗效；而牡丹皮则属于叶氏所谓“清其营络之热”的主将；至于“决明”，到底是草决明还是石决明则与“肝阳化风”的治则关系重大。笔者详阅王氏《环溪草堂医案》全部息风和阳的凉肝医案近十则，所用“决明”均为石决明，并无一例用草决明，足以证明这里所说的“决明”是石决明，亦足以证明王氏践行了叶氏“凡肝阳有余，必须介类以潜之”的重要治则。如此上散、内清、下潜，三管齐下，风阳上扰之证得以平息和降，故曰“熄风和阳”。“内风多从火出”，此火包括肝火与肝热两者，但不论是肝火还是肝热，均有上升浮动的趋势，亦均有耗伤肝肾阴血的走向，其所形成的肝风，上升浮动者偏实，阴血耗伤者属虚。本条由于是肝风初起，阴血耗伤尚不严重，故以偏实为主，治以凉肝息风和阳，未用滋阴养血之品。但从病因、病机判断，绝不可始终不用，待风阳得以平息，必然还要滋阴养血，从本施治，如此肝木得以涵养，疏泄归于常态，即再无过亢过升过动之象矣。
（三）医案印证
1 叶天士医案
(1)此肝火上冒耳，当养阴泄阳为主。
羚羊角 桑叶 细生地 石决明 丹皮 浙菊炭
（选自《未刻本叶氏医案》）
(2)肝火上冲，头旋目赤。
石决明 生地 桑叶 川石斛 丹皮 茯神
（选自《未刻本叶氏医案》）
按：(1)案言病机、治则，(2)案言病机、症状。因病机相同，用药相似，治则、症状恰好相互补充，故合在一起讨论。所谓“肝火上冒”与“肝火上冲”，其实均指风阳上扰之阳热之象，非“气有余便是火”之“肝火上炎”也。因此才未言苦寒泻降肝火，而是“当养阴泄阳为主”，其主症即“头旋目赤”。“目赤”二字足以表明其头旋乃由肝阳上亢所致。秦老已经说明，肝阳浮动的原因，一为肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏。因此，以上两案用羚羊角、桑叶、浙菊炭清其阳升之肝热，用生地黄、石斛养阴血而补虚，均用牡丹皮“清其营络之热”、石决明“介类以潜之”，与王氏息风和阳之凉肝法完全一致。
(3)梁 木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。
桑叶一钱 钩藤三钱 远志三分 石菖蒲三分 半夏曲一钱 广皮白一钱半 金斛一钱半 茯苓三钱
又，左脉弦，气撑至咽，心中愦愦，不知何由，乃阴耗阳亢之象，议养肝之体，清肝之用。
九孔石决明一具 钩藤一两 橘红一钱 抱木茯神三钱 鲜生地三钱 羚羊角八分 桑叶一钱半 黄甘菊一钱
按：《内经》谓木火体质之人“好劳心，少力，多忧劳于事”“多虑”“急心”。此类体质之人性情多急躁，却又经常过度思虑操劳，令火郁于内，本自暗耗肝阴，今“复加郁勃”，因情志受到剧烈刺激，郁而勃发，以致“肝阴愈耗，厥阳升腾”，肝阳陡然逆而上升，风阳扰于清空而头晕目眩，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”也；耗伤营阴则心悸不宁，即叶氏所谓“肝阳内风震动”也。治此当然宜“养肝熄风”。但“近日知饥少纳，漾漾欲呕”，叶氏认为主要是因肝气犯胃所致。因此，重用橘白、半夏、茯苓、石斛和胃安胃，其次才是以桑叶、钩藤平肝息风治其头晕目眩，菖蒲、远志宁心安神治其心悸。当然，桑叶、钩藤亦有“培土必当制木”之意。但服后上症并不见效，反而更增“左脉弦，气撑至咽，心中愦愦”，患者诉“不知何由”，其不适之状，难以言述。此时，叶氏细审病情，方知此前知饥少纳、漾漾欲呕之症并非肝气犯胃，而是由肝风犯胃、劫伤胃津所致，所用橘白、半夏、茯苓、菖蒲等味伤津耗液，以致肝风迫胃气上逆尤甚，而气撑至咽；因津亏液少、胃络失养，而心中嘈杂、难以言述，呈现“愦愦”然不安之象。此时阴更耗而阳更亢，故“左脉弦”尤为突出，只有从平息肝风论治，“养肝之体”，滋液育阴以治本，“清肝之用”，息风和阳以治标，方可臻于顺境。故转方以鲜生地清热养阴，重在“清营络之热”，但毕竟以标症为急，故重用石决明“介类以潜之”，钩藤、桑叶、羚羊角、甘菊辛凉以清泄之；另佐橘红、茯神，不过和胃与安神，以缓其泛呕及心悸而已。此方羚羊角、甘菊、钩藤、石决明乃王氏凉肝方之所固有，而生地黄之用则有类于牡丹皮，桑叶之用则有类于白蒺藜。由此可见叶、王二氏的继承关系。
(4)某 操持惊恐，相火肝风上窜，目跳头晕，阴弱欲遗，脉左弦劲，右小平。
生地 白芍 丹皮 钩藤 天麻 白蒺藜 黄菊花 橘红
按：操持惊恐，平时即暗耗肝肾阴血，以致病发则相火肝风上窜于清空，令目跳头晕；肝肾阴伤、下元失固而欲遗。脉左弦劲示肝风肆虐，而脉右小平则示胃气被风阳袭扰而压抑不和。治此仍当育阴清热以治本，故主以生地黄、白芍、牡丹皮；息风和阳以治标，故辅以钩藤、天麻、白蒺藜、黄菊花；此外仍以橘红和胃以助食纳。本方牡丹皮、菊花、钩藤、白蒺藜乃王氏凉肝方所固有，其生地黄、白芍乃增牡丹皮“清营络之热”之力，天麻增菊花、钩藤、白蒺藜息风和阳之功，只不过更增橘红和胃而已。方中重在滋下清上，未用介类潜镇，以其已有“欲遗”之症，不欲其过度降下也。
2 王旭高医案
(1)钱 郁怒伤阴，木火上乘窍络，耳生息肉，名曰耳菌，最属淹缠，久久不已，防有血出翻花之变。
生地四钱 丹皮钱半 北沙参三钱 元参钱半 远志三钱 钩钩二钱 羚羊角三钱 石决明一两（先煎）刺蒺藜三钱 滁菊钱半
另用藜芦 腰黄硇砂
上三味，皆少许，为细末，点入耳中，立效。
按：旭高弱冠即从舅父高锦庭学习疡科，并精于此，所著《外科证治秘要》在论及“耳菌”时说：“耳中发一粒如豆，色红无皮，不作脓，不发热。此属肝火湿热。”本案又云此病“最属淹缠，久久不已，防有血出翻花之变”，可见极有可能是癌症。实践证明，癌症多由情志不遂引发，病位在肝，而溯其本源则与奇恒之腑、奇经八脉有关，故《内经》谓之“奇病”。本案王氏用全部息风和阳的凉肝药物，即羚羊角、牡丹皮、滁菊、钩钩、石决明、刺蒺藜，亦意在清泻平息肝阳风火，此与治疗头目昏眩虽症状不同，但其理则一。此病必伤肝、肺、胃、心之阴血，故又以生地黄、北沙参、玄参滋液养阴。以其耳窍与心、肾相关，故用远志交通心肾。病属外证，可加外用药以消蚀之。中医外科多有内外兼治之法，此为一例。
(2)朱 五脏六腑之精气皆上注于目。目之系上属于脑，后出于项，故凡风邪中于项、入于脑者，多令目系急而邪视，或颈项强急也。此证始由口目牵引，乃外风引动内风。内风多从火出，其源实由于水亏，水亏则木旺，木旺则风生。至于口唇干燥赤碎，名唇风，亦由肝风胃火之所成也。治当清火、熄风、养阴为法。
大生地 丹皮 沙参 钩钩 桑叶 羚羊角 石决明 白芍 川斛 芝麻 蔗皮 玄参心 梨皮
按：“邪视”即斜视，与始病之口目牵引，后又兼颈项强急，均属水不涵木，筋脉失于濡养而挛急之象。案语虽曰“外风引动内风”，其实主要还是内风，此由案语又曰“内风多从火出，其源实由于水亏，水亏则木旺，木旺则风生”可知。此语完全透彻地阐明了肝风的病因、病机，与王氏《夜话录》所云“内风多从火出”毫无二致。而且更进一步阐明由于火旺而水亏，又由于水亏而木旺，再由于木旺则风生的病理演变过程，不仅证明笔者所说“肝风”次序应排在“肝火”之后，更证明肝风基本上是水亏而导致的虚证，这与秦老的论述也是一致的。《夜话录》后面治肝第二十六法之“搜肝”法，所用治疗外风引动内风的“搜风之药”，本案一味亦未选用，亦证明本病实乃内风。正因如此，才以息风和阳之牡丹皮、钩钩、羚羊角、石决明，凉肝清火以息风为主，再伍以大生地、沙参、白芍、玄参心、川石斛诸养阴之品，从本施治。其佐以芝麻、蔗皮、梨皮均属甘柔濡润、滋养胃阴之品，主治“餂唇风”也。“餂”同舔，王氏《外科证治秘要》又谓之“餂唇疳”，曰：“餂唇疳，唇红碎裂，喜以舌餂唇。”本病既亦因“肝风”及“胃火”所致，故以上方同样有效。
(3)李肝风肝阳弛张，兼夹湿热，上混清窍，左耳常流清水，时或作痒，右鼻燥而窒塞，头晕沉沉。法以熄风和阳。
羚羊角 石决明 滁菊 钩钩 粉丹皮 黑山栀 磁石 蒺藜 赤苓 通草 穞豆衣
左慈丸三钱
按：本案明确申明是“熄风和阳”法，所用亦王氏凉肝法全部药物。其主症乃“头晕沉沉”，即王氏所云“肝风初起，头目昏眩”之意，亦属“肝风肝阳弛张”所致。而“左耳常流清水，时或作痒，右鼻燥而窒塞”则与“兼夹湿热，上混清窍”有关，故更佐赤苓、通草、黑山栀，以利湿热从三焦下行，由小便排出体外。“左慈丸”即“耳聋左慈丸”，由六味地黄丸加石菖蒲、磁石、五味子组成，主治肾虚耳鸣、耳聋及目眩等症。本案更佐以磁石、穞豆衣，则滋补肝肾、平肝潜阳之力更强。以药测症，由于左耳常流清水，时或作痒，除兼夹湿热外，并且肝肾亏虚，风阳上扰，应更兼有耳鸣、耳聋之症。
由本案证候及其用药可知，肝病并非仅仅“挟寒挟痰”，各种内邪、外邪均有夹杂之可能，临床必须予以兼顾。
3 程门雪医案
(1)田某，男，54岁。
初诊：1958年4月7日。
水不济火，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左。舌红中剥，脉细弦数。
法当滋水济火，平肝潜阳。
大生地四钱，天麦冬各三钱，细石斛三钱，珍珠母六钱（先煎），煅龙齿四钱（先煎），辰茯神三钱，炒枣仁三钱，夜交藤四钱，夜合花二钱，炒杭菊三钱，嫩钩钩三钱（后下），炒丹皮一钱半。
原按：本方用生地、天冬滋肾阴，麦冬、石斛养肺胃之阴，均治其本。珍珠母、龙齿平肝潜阳，茯神、枣仁、夜交藤、夜合花安神，以治其标。滋阴与安神药相配，可以济阳；滋阴与平肝药相配，可以涵肝，则为标本同治之配合法。
程老认为：肝阳之升扰于上者，投石类、介类以重镇、潜降，不能完全使之下降，常须加入辛凉清泄之品如薄荷、钩藤、桑叶、菊花、蔓荆子之类，使之从上而散，具有“在上者因而越之”（这个“越”字不作“吐”字解）之意，是为“从治”之法。肝火既旺，重镇、潜降之外，常须加入清肝药如丹皮、山栀、苦丁茶、龙胆草、黄芩之类，清其气火，使之从下而泻，是为“逆治”之法。随程老临诊，常闻病者诉述，服药之后或则头目清醒、痛胀轻减，或则烦热消失、炎上悉平，可见标本、主次之兼顾与配合，至为重要。
按：肝阳之治，不外上散、内清、下潜3法，其用辛凉清泄之品，恰为正治（即“逆治”），非“从治”也。王氏所选杭菊、钩钩、白蒺藜等品，乃因其均能达于高颠之上，“上者上之”也。虽曰辛凉，但均能平肝息风，并非一般辛散搜风之品可比。
本案用药，杭菊、钩钩、牡丹皮乃王氏方所固有，其珍珠母、煅龙齿，即石决明之属。另以大生地、二冬、石斛滋培阴血虚衰之本；茯神、枣仁、夜交藤、夜合花兼治失眠多梦之标。此例病人舌红且中剥，脉弦数且细，示阴血虚衰特甚，用药尤当重在治本，此与王氏凉肝方药另有不同也。
(2)沈某，男，58岁。
初诊：1958年7月28日。
口颊㖞斜，头胀脑鸣，肢末作麻，脉象弦小而滑，舌苔白腻，胃纳不香。
风袭经络，内风挟痰上扰，类中之兆已见，慎防跌仆。
白蒺藜（去刺炒）三钱，竹沥半夏三钱，煨天麻一钱，煅石决明五钱（先煎），炒杭菊二钱，嫩钩钩三钱（后下），化橘红二钱，枳实八分炒竹茹一钱半，生葛根三钱，陈胆星八分，水炒川雅连五分，焦六曲三钱，酒洗嫩桑枝三钱，指迷茯苓丸四钱（包煎）。
二诊：
口颊㖞斜稍正，头胀脑鸣见减。指麻。纳食尚香，大便带薄。
痰浊有泄化之机，但风犹未定，仍防类中。
白蒺藜（去刺炒）三钱，竹沥半夏三钱，煨天麻一钱，煅石决五钱（先煎），嫩钩钩三钱（后下），化橘红二钱，枳实八分，炒竹茹一钱半，生葛根三钱，陈胆星八分，水炒川雅连五分，焦六曲三钱，酒洗嫩桑枝三钱，指迷茯苓丸四钱（包煎）。
原按：本方治则：辛凉祛风，以散外风；咸寒潜降，以平内风，是内、外风并治的方法。生葛根以泄阳明之热，为颊车的引经药。在和胃、化痰方面，用了黄连温胆汤、六神汤，于全方中占了很大的比重。指迷茯苓丸以祛经络之痰湿，而给以下泄之出路。
内风外风交煽，痰浊阻滞，是造成类中的主要原因。本例肢麻颊㖞，风痰已袭于经络，是类中之象。其脉弦小而滑，不是弦紧、弦数、滑大，知内风尚不十分炽张，程老治内风仅用一味石决，可见其重治外风之意。
按：原按始终认为本病有外风在，是最大的错误。程老本自两次申明“类中之兆已见”“仍防类中”，类者伪也，即非中于外风也。中于外风者当称“真中”。叶天士谓“内风乃身中阳气之动变”，以“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢、内风时起”，似风而非外风也。初诊所谓“风袭经络”亦是内风袭扰经络，与外风毫不相干，不可一见“风袭”二字即望文生义而认为乃外风所袭。《临证指南医案·肝风》曹氏案曰：“离愁菀结，都系情志中自病。恰逢冬温，阳气不潜，初交春令，阳已勃然，变化内风，游行扰络，阳但上冒，阴不下吸，清窍为蒙，状如中厥，舌喑不言。刘河间谓将息失宜，火盛水衰，风自内起，其实阴虚阳亢为病也。”处方以生牡蛎、生白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南枣肉治疗。对此就连极尽挑剔的徐灵胎亦大加赞曰：“医案亦甚明简，以后自以为通人者，万不能及。”可见，程案之“风袭经络”与叶氏所谓“阳已勃然，变化内风，游行扰络”完全是一个意思，毫无外风可言。亦不可以为程案“脉弦小而滑，不是弦紧、弦滑、滑大，知内风尚不十分炽张”。《临证指南医案·肝风》吴案曰：“脉弦小数，形体日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢节麻木，肤腠瘙痒，目眩晕耳鸣，已有数年，此属操持积劳，阳升，内风旋动，烁筋损液，古谓壮火食气，皆阳气之化。先拟清血分中热，继当养血熄其内风。安静勿劳，不致痿厥。”拟方以生地黄、玄参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心治疗。对此徐灵胎亦予标注肯定。可见，程案之“脉象弦小而滑”与叶案之“脉弦小数”皆是“脉弦小”，其兼滑与兼数之不同，乃缘于前者夹痰，后者则血热为甚也。
其实程老此案很容易从“内风挟痰上扰”6字得以全面理解。以其内风，故现口颊㖞斜，头胀脑鸣，肢末作麻，用药除以石决明外，诸如天麻、白蒺藜、炒杭菊、嫩钩钩均能平息内风也。而舌苔白腻，胃纳不香，并脉见滑象，证明夹有痰热，故以竹沥半夏、化橘红、枳实、陈胆星、川雅连、焦六曲、指迷茯苓丸清化之。其用葛根，不过是借其通行阳明经络之力，以增治口㖞肢麻之功而已。二诊肝风渐息，故口颊㖞斜稍正，头胀脑鸣见减，但仍指麻，故去杭菊、钩钩之清上，加桑枝横行走于四末，仍以温胆汤加味清化其经络中风痰。王氏《夜话录》篇首即着重提示，肝病常“挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”，此案即以夹痰为甚，故用方如此。案中白蒺藜、炒杭菊、嫩钩钩之用，显然源于王旭高息风和阳之法，非如原按所谓“治内风仅用一味石决，可见其重治外风之意”也。
(3)郑某，女，中年。
初诊：
久恙之体，烦劳后感受暑气，陡然热高，发痉发厥。厥返之后，肢搐头疼仍甚，热高不退，渴欲引饮。诊脉弦而数，苔黄腻。
此素体早虚，肝用本强，烦劳之后，又受暑邪，热盛风生，引动风阳，上窜于脑，横流四末，故见痉厥之象。本虚标实，有正不胜邪、厥而不返之虑。治法清泄重镇，以熄风阳。而安脑府，固为必要，但当先以清暑之品退其壮热，以热不退则风阳不平，退热乃釜底抽薪之计也。从前病象，只能暂置不议。急则治标，古有明训，际此标症鸱张之时，尤当先治暑矣。列方于后，以备酌取。
羚羊片四分，生石决八钱（先煎），白滁菊三钱，霜桑叶三钱，抱茯神三钱，益元散四钱（先煎），鲜藿佩各一钱半，西瓜翠衣三钱，连翘壳三钱，粉丹皮一钱半，竹茹叶各一钱半，嫩钩钩三钱（后下），鲜荷叶一角，荷梗一尺（去刺），白荷花露、枇杷叶露各半斤（代水煎药）。
二诊：
今诊脉数见平，细而弦如故，苔转薄白。热势潮高潮低，头疼肢蠕动，梦语如谵未止，口苦无味。
以症脉论，暑邪渐化，肝阳未平，湿热未尽。其身热之不尽者，以素有虚热也。目四眦黑，经事二载不行，内有干血无疑，姑暂置之。再用平肝潜阳、安神化湿热法为继。
生白芍二钱，生石决八钱（先煎），杭菊炭二钱，鲜竹茹二钱（玫瑰花三朵同炒），硃茯神三钱，真川贝三钱，橘白络各一钱，鲜佩兰一钱半，嫩钩钩三钱（后下），水炙桑叶一钱半，枇杷叶露一斤（代水），鲜荷叶一角，荷梗一尺（去刺），益元散四钱（包煎）。
三诊：
头眩痛仍甚，带下频频，腹中胀，溲黄赤。
肝阴本亏，肝气滞而肝阳升，湿热下注，带脉不束。暂投柔肝潜阳、化湿束带法。
大白芍二钱，穞豆衣三钱，生牡蛎八钱（先煎），炒杭菊二钱，硃茯神三钱，真川贝二钱，瓜蒌皮三钱，鲜竹茹一钱半（玫瑰花三朵同炒），橘叶络各一钱半，生薏仁四钱，川柏炭八分，桑螵蛸四钱，鲜荷叶边一圈，荷梗一尺（去刺）。
原按：干血之症是大实致虚，虚中夹实。此例虚实夹杂，标本交错，使辨证甚为困难。程老在辨证上首先认准了其高烧有暑热、虚热二种因素。痉厥既是热盛生风，又是本体的肝阳化风，上犯清空而厥，流窜经络而痉。其可虑之处，既在邪热鸱张，又在正不胜邪，虚中生变。
治法以“急则治标”为前提，用清暑热（益元散、连翘、藿香、佩兰、荷叶、荷花、荷梗）、平肝潜阳（羚羊、石决明、牡蛎）、清泄风阳（菊花、桑叶、牡丹皮、钩藤）、安神（茯神、朱砂——益元散），一剂而诸症缓和。二三诊即转入柔肝（白芍、穞豆衣）、化痰湿（橘白、橘络、瓜蒌、川贝）、化湿束带（薏仁、黄柏、桑螵蛸）等法，取效甚捷。
此病转机的迹象，二诊时由高热转为潮热，由痉搐而转为肢蠕动，由昏厥而转为头痛、梦语如谵（已经清醒，但睡熟时有梦呓），病势均见缓和了。
至于干血劳的治法，仲景有大黄䗪虫丸，为程老所常用。他的理论是“润而濡其干，灵动入血之药（即虫类药）以通其瘀，先行干血，缓用补虚”。此例当待暑邪退、肝阳平、体力恢复后用之。
按：本案乃内伤与外感相兼为病。何以知其内伤？以明言此乃“久恙之体”，“烦劳”后感邪而陡然“发痉发厥”，虽厥返，仍“肢搐头疼”且“脉弦”。何以知其外感？以其病发于暑季，陡然“热高”且“热高不退”“渴欲引饮”“脉数”而苔黄腻。对此本虚标实之证，治疗实属不易，亦只能急则治标，当先治暑以退其壮热。二三诊暑湿热邪见退，肝阳未平，继以原法化裁。
选录此案之意义在于，虽云急则治标，但亦不可不顾其本，故一诊即选用旭高息风和阳之凉肝法中的大部分药物：羚羊片、生石决明、白滁菊、粉丹皮、嫩钩钩，并伍以霜桑叶，从而对其肢搐、头疼的缓解发挥了重要作用。由此可以领悟到，学习王旭高治肝方法，不仅在内伤杂病中有广泛的实用价值，即在外感热病中亦有其用武之地。这是由于中医治病重视的是人，是人的体质特点。对任何疾病，都要先审视其体质，这才是治病的根本。
4 笔者医案
(1)张某，女，58岁。石家庄市栾城县人。1990年2月15日初诊。
患者一月前突发高热达40℃，经西医治疗，一周后热退，但遗两腿酸困憋胀，走路不稳。本病每于感冒发热而热退后发生，一年可发2～3次，已发6年。现并觉小便不畅，排尿时尿道觉热。两下肢觉凉。诊其脉濡、沉取细数。苔黄腻。
先予清利下焦湿热法。
苍术、黄柏、萆薢、怀牛膝、薏苡仁、木瓜、车前子、海桐皮各10克。2剂，每日1剂，水煎服。
二诊：2月17日。
小便不畅及排尿时尿道热感已除，两下肢已不觉凉。但左腿觉憋胀难忍，烦乱不宁，喜用力敲打。脉转沉弦细、偏数。苔黄腻已除，舌红，中有裂纹。
予：柴胡、枳实、赤白芍、怀牛膝各10克，炙甘草6克。2剂。
三诊：2月19日。
服药后左腿已不觉烦扰不宁，腿的前外侧已不觉憋胀，但小腿腓肠肌仍觉胀，并伴夜不能寐。
上方加夜交藤15克，丹参10克。7剂。
四诊：2月26日。
上方服后小腿憋胀已除。但近3日来夜难入寐，睡后亦常醒，醒后再难睡，伴头晕眩，两目发胀，时有耳鸣。脉沉弦细数。舌根苔薄黄腻。
予王氏息风和阳法。
生石决明30克（先煎），白蒺藜10克，钩藤15克（后下），珍珠母30克（先煎），生龙牡各30克（先煎），菊花15克（后下），牡丹皮10克，连翘10克，夏枯草10克，竹叶10克，蝉蜕10克，夜交藤10克。2剂。
五诊：2月28日。
夜已能寐，且亦不醒，可睡至天明。头目均已清爽，耳鸣已除。诊其脉弦象亦减，已较前为柔和，仍偏细数。舌根苔腻已除。
上方加生地黄15克。7剂。
六诊：3月15日。
上方服后诸症已除，故未再继续就诊。近两日又觉稍有头晕。
再予原方15剂。后于6月13日来治胃脘胀满，诉原病未发。
按：本病病机较为复杂。其人常发高热，且热后必见两腿酸困憋胀，走路不稳，伴小便不畅、尿道灼热，下肢却凉，证明乃素有湿热之邪郁阻于下焦，阻碍阳气不达于下。经与清利下焦湿热法后，左腿仍憋胀烦乱，则由湿热伤及肝阴，并且肝气郁滞不畅所致，故予四逆散加减而效。四诊见其寐差而头晕目胀、耳鸣、脉沉弦细数，则证明肝气郁久化热，阴液被伤，风阳气火逆冲于上，故以王氏息风和阳法治其肝风，以清肝法治其肝火，两法合用化裁而有效，最终加生地黄养阴，合牡丹皮清营络中热而收功。由此可见，肝病变化多端，在其发病过程中常肝气、肝火、肝风并见，此尤以老年人为多，临床应心中有数，预为之防，随证施治，方不致手足无措。
(2)刘某，女，55岁。住石家庄市平安南大街。2006年8月7日初诊。
患者两太阳穴痛及头顶发胀，昏蒙不舒，两眼亦觉胀，视物模糊不清。此病已1个月，近半月来并觉胸部憋闷，两腿没劲，尤以阴雨湿热郁蒸的所谓“桑拿天”为甚。此等症状于每年的暑热季节必发，已连续4年，今年尤甚，故来就诊。诊其脉弦数有力。舌红，苔根薄黄腻。
予王氏息风和阳法化裁。
桑叶、菊花、密蒙花、草决明、夏枯草、钩藤、黄芩、白芍、怀牛膝、车前子、荷叶、竹叶各10克，生石决明、生牡蛎各30克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：8月14日。
头胀痛、目不舒、胸憋、腿没劲均明显减轻，但天气太热时仍觉头胀痛。
上方加秦皮10克。7剂。
三诊：8月21日。
上方服后诸症即除，虽“桑拿天”亦未觉不舒。
原方继服7剂停药。
按：前选程老(3)案即证明素体肝阳亢盛者于暑热季节最易发病，本案即然。予王氏息风和阳法治其本病，再予车前子、竹叶、荷叶略加清利其暑热即可获效。
（四）心得发挥
谈天麻钩藤饮证主症。
王氏息风和阳法所选用的羚羊、牡丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜等品，只适用于“肝风初起，头目昏眩”的症状。而临床常见疾病远较此证为复杂，应当掌握更多方剂以备应用。就肝阳上亢、肝风上扰而言，常用方有羚羊钩藤汤、镇肝熄风汤、建瓴汤、滋生青阳汤、羚羊角汤等。笔者临床体会，疗效最好、适用范围最广、最容易掌握的方剂就是天麻钩藤饮。本方首载于《杂病证治新义》，由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、夜交藤、朱茯神、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝组成。临床只要见到头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软三大主症，不论任何疾病，用之均有肯定疗效。这由于本方基本上由三部分组成，其一为天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩，清泻风火与潜镇肝阳并用，专治头晕而胀喜凉爽；其二为夜交藤、朱茯神，清心安神，专治失眠或睡眠不实；其三为益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝，引血下行并补肝肾、壮腰膝，专治腰膝酸软。临床所见轻、中度高血压病属肝阳上亢者，大多并见此三大主症，适用本方的机会很多。这里需要说明的是，三大主症必须缺一不可，否则就应考虑选用其他方剂。有很多病人，常以失眠为主诉就诊，即使并非高血压病，只要具备此三大主症，失眠病亦可迅速治愈，而且只有本方才能取得如此佳效。就此类失眠的治疗而言，本方可谓“存在而且唯一”。
病案举例：
1.王某，女，35岁。住石家庄市元北小区。2005年11月15日初诊。
一年来着急则血压可升至140～150/90～100mmHg，现查血压为160/ 110mmHg。头晕，晕时必须闭眼，否则即觉房屋在旋转。稍过一会儿可晕止。晕甚时又恶心，如吐出少许食物可舒。常觉头顶有堵闷感。有时耳鸣。平时怕热，喜凉爽，头晕时如凉风吹觉舒适。难入睡，且易醒，再难睡。睡时多乱梦，醒后心烦。有时觉心慌，发则伴有上气不接下气之感，深吸气觉气堵于剑突处而再难下行。腰酸腿软，诉如喝醉酒样，头重脚轻，但手足尤以两足却觉冷甚。夜尿3～4次。月经正常，但经行觉小腹发冷。脉寸浮滑数，关尺细数而尺脉无力，呈上实下虚之象。舌暗红，苔白腻。
予平肝息风合和胃化痰法，以天麻钩藤饮加味治疗。
天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、川牛膝、杜仲、焦山栀、益母草、地龙、陈皮、半夏、竹茹、槐花各10克，生石决明（先煎）、夏枯草各30克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月22日。
上述诸症均已大减。今查血压130/90mmHg，头顶已不觉堵闷了。原不能转头，现能转了，但低头时仍觉晕。手足已转温。仍有吸气时堵闷于剑突部位之感。睡眠已转正常，头重脚轻之感已除。
上方加苏子、葛根、制首乌各10克。7剂。
三诊：12月10日。
今陪同其子来看病，诉上方服后一切症状消失，血压已转正常。今测其血压为125/85mmHg。
按：本例患者具典型天麻钩藤饮证三大主症。此外其多梦、心烦、时有呕恶，吸气难达于剑突下，乃痰热阻滞，故合温胆汤法而取效。
2.刘某，女，43岁。河北省艺术学校教师。2007年10月13日初诊。
患者一年来血压明显升高，现虽服倍他乐克血压仍为160/110mmHg。诉此病可能与遗传有关，其父母均患高血压病。现头晕甚，伴两太阳穴胀痛，颈项板滞不舒，头部如戴帽样感觉，头顶发蒙，常欲用手来揪，遇凉风却觉舒适。腰膝酸软，上楼无力，诉两脚如踩棉花一样的感觉。但晨起两手发胀，拳握不实，稍活动后却觉减轻。月经正常，但经前常头痛加重，经后可减轻。睡眠不实，有时做噩梦，心烦，晨起口苦咽干。脉沉弦细偏数。舌暗红，中有裂纹，苔薄白。
方予天麻钩藤饮加味。
天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、怀牛膝、杜仲、山栀、桑叶、赤白芍各10克，菊花、益母草各20克，生石决明30克（先煎）。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：10月20日。
今查血压135/90mmHg，仍服原量倍他乐克。头晕及太阳穴疼痛均大减，头顶不舒之感已除，睡眠已转正常，心不烦了。腰酸腿软亦减，上楼觉有劲了。仍然觉颈项板滞，晨起两手发胀。有时烧心。
上方加吴茱萸3克，黄连6克。7剂。
三诊：11月28日。
上方服完后，患者又继服1个月，并停服倍他乐克。今查血压130/85mmHg，除晨起手仍酸胀外，余症均除。
按：患者颈项板滞，晨起手胀，乃气血瘀滞之象，又有时烧心，亦属肝气郁热，故首方加赤白芍，继方又加吴萸、黄连，而成戊己丸法，清泄肝经郁热。本病具天麻钩藤饮证三大主症，故始终以此为主方，终于获效。
三 息风潜阳
（一）原文
一法曰：熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。
（二）讲解
此治肝第十法。前面已经说过，王旭高谓“内风多从火出”，证明肝风来源于肝火、肝热。肝风初起，虽然阴血已伤，但仍以火、热之象明显，火、热为阳，阳升于上，故始病即以头目昏眩为主要表现。此时亦可称作肝阳，以阳者热也。其所用“和阳”之法，是清热以使肝阳得以和平下降之意，故又曰“凉肝”。然而，又有肝火、肝热病发已久，或病已呈现肝阳，却久延而未经正确治疗，火热与阳热严重耗伤肝肾阴液者，病则由偏实之肝阳转为纯虚之肝风。所以，秦伯未先生才说：“肝阳是血虚内热而阳浮的一种证候，肝风是纯粹一种虚象，不仅肝血虚而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体，故出现震动不定现象。”可见，王旭高这里所说的“熄风和阳不效”之症状，仍然是指“头目昏眩”。论及治疗原则，秦老曰，“肝阳轻者用清热潜镇，重者佐以养肝；肝风则必须填补肝肾，滋液养阴，虽然也有镇静的治法，用药亦不同于肝阳”，因为“无阳可潜，亦无风可熄”。这里所说的肝风治法，即王氏所谓“熄风潜阳”法，或曰“滋肝”之法。那么，为什么无风可息，却称“熄风”，无阳可潜，却称“潜阳”呢？笔者认为，应从“滋肝”二字得以理解。这里的“风”与“阳”，并非病机，而是指“头目昏眩”的症状。此前的“熄风和阳”法，针对的是风阳上扰而出现热象的病机，而这里的“熄风潜阳”法，针对的是头目昏眩而类似风阳上扰的症状。正因为症状相同而病机不同，所以再用“熄风和阳”法必然不效。因此，这里的“熄风潜阳”确实如秦老所说乃“填补肝肾，滋液养阴”，“虽然也有镇静的治法，用药亦不同于肝阳”。从用药看，填补肝肾如女贞子、阿胶；滋液养阴如生地黄、玄参、白芍；而镇静药则为牡蛎；以其毕竟仍有头目昏眩，并且仍有少许热象，故另以菊花清头明目稍予清泄，但与息风和阳法中大队羚羊、钩钩、白蒺藜之伍以甘菊凉肝，已大不一样。而且，就“镇静”用牡蛎而言，与凉肝之石决明亦不相同。两者虽均属介类，确实均有潜镇作用，但前者则多偏于滋下而收敛，后者则多偏于清上而重镇。秦老前引《临证指南医案》所云肝阳治法“必须介类以潜之……则升者伏矣”，于本法所选药物得以最充分体现。其中“介类以潜之”即牡蛎；“柔静以摄之”，即女贞子、阿胶；“味取酸收”，即白芍；“或佐咸降”即牡蛎；“务清其营络之热”，即生地黄、玄参。以其毕竟头目昏眩，仅佐一味菊花以清头明目。可见，本方并非仅“滋肝”而已，实则不仅养肝血、滋肝阴，更重要的是滋肾阴，肝肾同治，才与“不仅肝血虚而且肾阴亦虚”的肝风病，有纤毫不差的针对性。
那么，息风和阳法与息风潜阳法皆治头目昏眩，两者在症状上应如何加以鉴别呢？笔者体会，前者头目昏眩必伴有胀、热之感，耳前动脉搏动明显，尤以头顶不舒，心烦而喜凉爽为甚；后者头目昏眩但胀、热不显，尤以脑后不舒，躺卧可减，并伴头重脚轻，甚则时时欲仆为甚。此以前者上实为主，病唯在肝，后者下虚为甚，兼重在肾；前者为肝阳上亢，后者则水不涵木。此故前者当清热以凉肝，后者当壮水以滋肝也。
（三）医案印证
1 叶天士医案
(1)脉涩，便血，心悸，头胀。此营虚阳浮不潜为病。
生地 牡蛎 白芍 阿胶 茯神 条芩
（选自《未刻本叶氏医案》）
按：此“营虚”，既指肝血虚，亦指肝肾阴虚，血虚则气升，阴虚则阳亢，此皆由便血所致。以其气升而阳亢，热象尤为明显，故以头胀为主症，即所谓“阳浮不潜”者。虽曰“阳浮”，实乃由肝阳渐转为肝风。肝风扰心，且血不养心，故心悸。阴血虚少，故脉涩。溯其本源，应从便血论起。此便血乃由肝热所致，故主以条芩、白芍清肝热，生地黄清营络中热，不仅止其便血，更能清其头目之热而治头胀。牡蛎、阿胶不仅止其便血，并能咸降以平息其虚风，亦能治其头胀。另外，条芩、阿胶、白芍具黄连阿胶汤意，与牡蛎、生地黄、茯神配合，尤能清热养心安神而止其心悸。寥寥数味，却面面俱到，一药而发挥多种功能，此叶氏之所以堪称国医之老手也。值得注意的是，本案除以条芩清其内热外，并无风药以清头明目，体现了肝风的基本治法是滋下而非清上。
(2)脉涩，心悸，内热。
生地 白薇 柏子仁 条芩 穞豆 茯神 左牡蛎 白芍
（选自《未刻本叶氏医案》）
按：本案未言头目症状，选此是为与上案进行对照。上案未言“内热”，而本案则明言“内热”，足以证明上案之便血确由肝热所致，故两案均用条芩、白芍清肝热，生地黄清营络中热。以药测症，本案亦应有“头胀”一症。程门雪先生在《未刻本叶氏医案》的《校读记》中说：“方重出者不少，其相类者尤多，大概普通病证均有一定标准，主药数味不甚换，其换者一二味耳。虽云套法，却堪究味。聚而玩之，制方选药，因症转移之理，十得八九……此集按方之佳处，正在相类方多，可资研究。”两案均选用生地黄、牡蛎、白芍、茯神、条芩5味药物，只是由于(1)案便血，故加阿胶养血止血，(2)案由于心悸、内热尤甚，故加柏子仁、穞豆、白薇安神清热。程老对此集的独到评价，于此两案可见其正确性。
两案均有生地黄、牡蛎、白芍，(1)案并有阿胶，均可看作旭高滋肝法之所本。
(3)某，内风乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之。
生地 阿胶 牡蛎 炙草 萸肉炭
按：华岫云曰：“今叶氏发明内风乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起，治以滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳。”对此，徐灵胎亦盛赞曰：“此翁学有渊源，心思灵变，与前人所论，分毫不背。”从本案可知，对所云肝风之“纯粹一种虚象”，叶氏是丝毫不用辛散的，因为的确是“无阳可潜，亦无风可熄”。案中所用生地黄、阿胶、牡蛎乃旭高滋肝方所固有，而炙甘草与萸肉炭，则确属甘酸柔静收摄之品，诸药合用，完全符合肝风病机。
(4)某五三 下元水亏，风木内震，肝肾虚，多惊恐，非实热痰火可攻劫者。
生地 清阿胶 天冬 杞子 菊花炭 女贞实
按：《灵枢·本神》曰，“肝气虚则恐”，《素问·阴阳应象大论》曰，“恐伤肾”。今因“多惊恐”，故“肝肾虚”。此“肝肾虚”者，乃肝肾之阴虚也，故曰“下元水亏”。水不涵木，风木故现震动不定之象，而病缘于内伤，故曰“风木内震”。虚于内者，非实热痰火可比，当然不可以攻劫。方中以生地黄、阿胶、女贞子滋阴，为防辛散，菊花并且炒炭，均属旭高滋肝方药；另以天冬、杞子更增滋养肝肾阴液之力，则肝风之震动自可平息。若问本案具体症状如何，以药测症，当主要呈现“头目昏眩”，另亦可见惊惕心悸、腰膝酸软、口干舌燥、脉沉弦细数而尺弱之象。
(5)赵四四 郁勃日久，五志气火上升。胃气逆则脘闷不饥；肝阳上僭，风火凌窍，必旋晕咽痹。自觉冷者，非真寒也，皆气痹不通之象。《病能篇》以诸禁鼓栗属火；丹溪谓上升之气，从肝胆相火，非无据矣。
生地 阿胶 玄参 丹参 川斛 黑穞豆皮
按：“郁勃日久”，言情志不遂，抑郁已久，其中当以恼怒忧忿为甚，久则郁而化热而成肝热。肝热久则不仅伤及肝脏阴血，并且下汲肾阴，阴血大伤，水不涵木，则气火上升。肝气上逆，肝风扰胃，灼伤胃津，胃气失降，不仅脘闷，而且不饥。肝阳僭越于上，清窍被风火凌激，则致旋晕、咽痹。所谓“咽痹”者，乃咽中似有物梗塞，干涩堵闷甚至入夜疼痛之象。所谓“自觉冷”者，乃全身阵发凛然而觉冷，由肝阳风火升腾于上，他处自然阳气减少而肌肤失于温煦也。叶氏谓“非真寒也，皆气痹不通之象”，并引《病能篇》即《素问·至真要大论》所谓“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”以为论据，使人以为此乃阳气郁闭于内而不达于外之证，则于理不通。否则又云“丹溪谓上升之气，从肝胆相火”，再当做何解释？气已上升，如何言痹？若论“气痹不通”，则气火升腾于上，头、目、咽喉气痹不通尚可；而他处觉冷者，乃因阳气彼多则此少也，与气痹不通无关。临床常见肝阳上亢或肝火上炎者多有两足冰冷之象，乃阳气升腾于上，两足阳气不足所致，与本案“自觉冷”者，其理相通。
本案既云“五志气火上升”，则不能仅治肝阳风火，所拟方剂中生地黄、阿胶、玄参乃旭高滋肝方中主药，虽息风潜阳以治肝为主，当然亦滋养肾阴；而丹参则清心火、开痹而利咽喉；川斛则养胃阴以治脘闷不饥；黑穞豆皮滋补肝肾，尤能止其旋晕。
2 王旭高医案
(1)潘 情怀郁勃，肝胆风阳上升，右目昏蒙，左半头痛，心嘈不寐，饥而善食，内风掀旋不熄，痛势倏忽不定，营液消耗，虑其痉厥。法以滋营养液，清熄风阳，务宜畅抱，庶可臻效。
大生地 玄精石 阿胶 天冬 滁菊 白芍 羚羊角 石决明 女贞子 钩钩
复诊：用滋阴和阳法后，风阳稍熄。第舌心无苔，心嘈善饥，究属营阴消烁，胃虚求助于食。议滋柔甘缓。
大生地 石决明 麦冬 阿胶 白芍 橘饼 大麻仁 女贞子 洋参 茯神
按：王氏治肝第九法为息风和阳之“凉肝”法，此第十法为息风潜阳之“滋肝”法。前者治上实，重在清热；后者治下虚，重在滋阴。而本案首诊治法为“滋营养液，清熄风阳”，再诊更简称其为“滋阴和阳”法，证明本案乃滋肝法和凉肝法合用，并以滋肝法为主，故先曰“滋阴”后曰“和阳”。亦可证明，对本虚标实之风阳，王氏常既治本又治标，既滋下又清上。可见临床对虚实兼见之证，常有虚实兼治，此为王氏医案中最常用之法。
本案“右目昏蒙，左半头痛”，显然由肝阳上亢，风阳上扰所致；其“痛势倏忽无定”，乃风善行数变，动摇不定之象。而“不寐”，则为肝肾阴虚，心神失养；“心嘈（心中嘈杂）”“饥而善食”，则为肝肾阴虚，胃阴亦无化源，更兼肝风袭胃，胃阴更伤，以致虚热内扰，欲引谷自救之象。对此，王氏选用大生地、阿胶、女贞子、滁菊、白芍，乃滋肝法中大部分药物，并伍以天冬，加强滋营养液之力。另则选用羚羊角、石决明、钩钩，并伍以滁菊，乃凉肝法中药物。两相比较，显然以息风潜阳之滋肝法为主，其所用玄精石，则一药而两用，既咸寒而滋阴降火，又重镇而平息肝阳。再诊见“风阳稍熄”，意味着目昏、头痛之症已得缓解，而“舌心无苔，心嘈善饥”，则证明胃阴大伤而未复，究其根源，乃由“营阴消烁”，肝肾阴血大伤，故再诊更以滋柔甘缓之复脉汤中主药如大生地、麦冬、阿胶、火麻仁为主，并伍以洋参、白芍，取吴鞠通加减复脉汤仍用参法，合女贞子，从肝肾下焦大补真阴。真阴复则胃阴亦有化源，心嘈善饥自可消除。此外，再用石决明介类潜镇，治其头目昏痛之余疾；橘饼和胃，并防阴柔之品碍胃妨食。由此可见，对于肝阳、肝风，虽然在理论上应加以区别，但在临床上是不可也不能截然划分的。唯最终必从虚治，必从本治，则是一定之规。
(2)李阴亏于下，气逆于上，抑塞于中，煎熬津液，气急痰凝，病成煎厥。本属为难，而药必清滋，效非容易。所虑酷暑将临，外受炎蒸之热，内无宁静之期，则有甚加剧耳。
鲜生地 枣仁（猪胆汁炒）玄参 茯神 女贞子 牡蛎 石决明 羚羊角 远志（甘草汤制）竹茹
按：《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”“汩”，音骨。对本段经文高士宗注曰：“’阳气者’，由内而外，根于阴精。如烦劳则阳气外张，阴精内绝，阴不交阳，故曰’绝’。’辟积’，重复也。’辟积于夏’者，冬时受病，病不能愈，重复时日，至于夏也，夏月火盛，内亡其精，故使人’煎厥’。’煎厥’，如火之焚而热极也。精气不注于目，故’目盲不可以视’；精气不充于耳，故’耳闭不可以听’。’溃溃’，乱貌。’溃溃乎若坏都’，言耳目昏乱。’汩汩乎不可止’，言神气散弛，流而不返，不可挽回而止之也。此烦劳伤精，而神气内乱也。”可见，煎厥是病名，指的是由于平素阴精亏损，阳热亢盛，复感暑热，而引发的耳鸣、耳聋、目盲，甚至突然倒地昏迷的疾病。本案从王氏所述“气急痰凝，病成煎厥”看，显然患者将要或已经昏迷，并且胸闷气急，痰涎上涌。其成因乃由平素“阴亏于下”，或谋虑过度，或突遇情志刺激，肝气、肝阳乘势冲逆于上，裹挟并煎熬津液成痰而抑塞于中，恰逢酷暑将临，两阳相合，成痰热而蒙闭清窍。此时风阳之热当清，素体阴亏当滋，但痰与热恋则难涤清，滋阴更有碍痰热之清化，故云“效非容易”。对此证王氏仍然采取标本兼治之法，可谓三管齐下。一用鲜生地、玄参、牡蛎，合女贞子，为息风潜阳之滋肝法；二用羚羊角、石决明，为息风和阳之凉肝法；三用竹茹、远志合茯神、枣仁清化痰热而安神。然综观全方，毕竟以治本为主，可见此患者平素“阴亏于下”尤甚也。笔者以为，对如此疑难重证，似应更增清热化痰开窍之品，如瓜蒌、天竺黄、胆星、竹沥、石菖蒲等，以迅速涤痰开窍醒神为急务。
3 程门雪医案
(1)杜某，男，成年。
初诊：1960年。
肺损及肾，肾阴亏耗，金水两伤，虚风内煽，浊液凝痰，清肃之令不行。上为喘呼，下为尿少，头面汗多，舌短缩，神识昏蒙不清，面浮，脉下垂入尺泽。
证脉相参，已属危笃时期，恐难以挽回。今拟生脉散加味，大养肺肾阴液，佐以熄虚风、安神明之品，以作最后挽回。
吉林参三钱（另煎冲），西洋参一钱半（另煎冲），泡麦冬四钱，五味子六分，天竺黄一钱半，真川贝二钱（去心），阿胶珠四钱（蛤粉炒），煅龙齿四钱（先煎），煅牡蛎五钱（先煎），甘杞子三钱，大生地五钱，北沙参五钱，淮小麦四钱，炙远志一钱。
上药煎浓汁，缓服，不拘时。
二诊：
进生脉散加味，育肾阴、养肺气、安虚神、化痰热法，神蒙渐清，喘呼亦平，小溲较多。苔光舌绛，脉左弦细，右软弱。
肺肾阴亏，虚风内动，挟痰热上蒙清窍，毫无可疑。前方既合，毋庸改弦更张，仍当守原法出入。惟虚证善变，是否续有变化，须视今后数日情况而定。
西洋参三钱（另煎冲），天麦冬各三钱，五味子六分，大生地五钱，北沙参五钱，阿胶珠四钱（蛤粉炒），甘杞子三钱，煅龙齿四钱（先煎），煅牡蛎五钱（先煎），炙远志一钱，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半，淮小麦五钱。三剂。
三诊：
据述诸恙尚平善，惟小溲短少，色深黄，气促汗多。
仍以肺肾两虚着手。
西洋参二钱（另煎冲），天麦冬各三钱，五味子六分，大生地五钱，北沙参三钱，阿胶珠四钱（蛤粉炒），甘杞子三钱，旱墨莲三钱，熟女贞三钱，炙远志一钱，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半，煅牡蛎六钱（先煎）。三剂。
四诊：
每见小溲短少，则病势必转剧。先溲少，继则胸烦闷，渐次昏蒙不清，面浮色紫。今诊脉虚弦带数，舌红紫少苔，神识时蒙时明。
因思肺为水之上源，源不清则流不洁，心与小肠相表里，痰热内蕴，火腑不宣，则溲浑赤。拟养肺、清心、导赤法，以作挽回之计。
西洋参三钱（另煎冲），北沙参五钱，天麦冬各三钱，小生地四钱，阿胶珠三钱（蛤粉炒），益元散四钱（包煎），炙远志一钱，干菖蒲五分，细木通八分，淡竹叶一钱半，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半。局方牛黄清心丸一粒，和入药内化服。
五诊：
据述病情又见好转，神识已清，小溲畅多，惟仍汗多，烦闷阵作。
再从原方增减，冀望持续得效，不变乃佳。
西洋参三钱（另煎冲），北沙参五钱，天麦冬各三钱，小生地四钱，阿胶珠三钱（蛤粉炒），益元散四钱（包煎），野百合四钱，炙远志一钱，淮小麦五钱，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半，淡竹叶一钱半。局方牛黄清心丸一粒（化服）。
原按：此例危重病证，当时经5次诊治，得以转危为安，疗效甚佳，给我们极深印象，历久不忘。程院长在分析此案病情时，着重介绍两点：第一，古法成方可以灵活运用。如此案肺损及肾，法当气阴两顾，以生脉散为主方，然第四诊见小溲短少则病势加剧，考虑肺为水源，源不清则流不洁，若仍用生脉散，则五味子当去之，因酸温收摄之品与病不宜。此时病情之变化，乃由于心移热于小肠，当加用清心导赤法。所以古法成方是可以随证变化、灵活应用的。第二是牛黄清心丸的用法，一般都用万氏牛黄清心丸主治热入心包、中风内闭等症，而局方牛黄清心丸中不但有犀角、羚羊角、牛黄、麝香之类清心开窍药，更有人参、当归、阿胶等扶正之品。所以杂病中虚实夹杂、内闭外脱等证，则以用局方最为相宜。
按：本案病情严重，症状复杂，治疗确属不易，最终竟能治愈，当然得力于程老经验之丰富、学识之渊博。
治疗本病最困难之处在于识其标本。“上为喘呼，下为尿少”，到底是喘呼引起尿少，还是尿少导致喘呼，这是问题的关键。至于头面汗多、舌短缩、神识昏蒙不清、面浮、脉下垂入尺泽等症，只要辨清喘呼与尿少孰标孰本，则均可清楚解释。从一诊至三诊，程老显然认为是喘呼引起尿少，因此才断定“肺损及肾，肾阴亏耗，金水两伤”，以生脉散原方加味，从肺论治。虽病情有所好转，但至第三诊仍“小溲短少，色深黄，气促汗多”，维持原法治疗。至第四诊方查知“每见小溲短少，则病势必转剧，先溲少，继则胸烦闷，渐次昏蒙不清，面浮色紫”，可见本病的主症是尿少。尿少是决定证候本质的主症。所谓“治病必求于本”，就是要治其原发病位。原发病位何在？在于小肠火腑也，联系首诊“脉下垂入尺泽”，用语虽不准确，并且过于夸张，但毕竟说明尺脉动数有力。吴鞠通《温病条辨·中焦篇》曰，“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”，并自注曰：“火腑不通，左尺必现牢坚之脉，小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴，赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑。”在《吴鞠通医案·卷一》周案中，患者“小便短而赤甚，微咳”，而且“尺脉仍有动数之象”，即以“甘润益下，以治虚热，少复苦味，以治不尽之实邪”，指出此乃“甘苦合化阴气而利小便法”，“盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也”。反观程氏此案，正因为尿少，浊气不降而反逆攻于上，以致肺气不降而喘呼；浊热上蒸于头面，则头面汗多；浊热伤阴，并夹痰蒙蔽心窍，故舌短缩而神识昏蒙不清；浊邪害清故面浮；而“脉下垂入尺泽”恰为火腑不通之象。可见，一、二、三诊从肺治上，用生脉饮，从肾治下用王旭高滋肝法中阿胶、牡蛎、生地黄，更伍以枸杞子、龙齿等，以为“熄虚风”之用，对于缓解气阴之损伤虽有一定效果，但终因火腑之热不除，邪热更伤阴液而不止，病又转剧。四诊终于识得病本，断然弃用牡蛎、五味、女贞、杞子、旱莲草等滋补固涩之品，而转用导赤散合局方牛黄清心丸，与西洋参、北沙参、天麦冬、生地黄、阿胶，共成甘苦合化阴气之剂，同时伍以菖蒲、远志、天竺黄、川贝开窍化痰，从心、肺、小肠论治，终于取得理想效果。回顾五诊全部过程，可知“神识昏蒙不清”并非“虚风内煽”，亦非“虚风内动”，实乃浊邪害清也。因此，方中加用王旭高息风潜阳滋肝方药中的牡蛎、女贞子显然是不正确的，此所以四诊即断然弃而不用也。而生地黄、阿胶仍用，乃取其“甘润益下”“甘润益水之源”之意。
由此可见，对神识昏蒙一症，是肝风内动，还是浊邪害清，应当详加辨识。
(2)徐某，男，老年。
初诊：1948年6月26日。
肝肾真阴久亏，阴不恋阳，阳亢于上，筋惕肉瞤，头蒙不清，目[插图]无所见，耳聋失聪，喑哑无声，大便艰燥，脉象虚弦，舌边尖红，苔中腻。
望六之年，本虚先拨（笔者按：“拨”字疑错印，应改为“拔”），草木之类，难图急攻，血肉之品，又碍脾胃，始拟滋养肾阴，而潜浮阳，佐以润腑之品。
原石斛四钱（先煎），大生地四钱，盐水炒山萸肉二钱，泡麦冬三钱，辰茯神三钱，炙远志一钱，淡苁蓉三钱，杭菊花二钱，煅石决一两（先煎），煅牡蛎一两（先煎），甘杞子二钱，熟女贞三钱，淮小麦四钱。
二诊：
阴亏，阴不恋阳，阳浮于上，五液干涸，腹内陷，大便不能自行，喑哑无声。
再以前法出入。
天麦冬各三钱，炙龟板四钱（先煎），细石斛三钱，盐水炒山萸肉一钱半，大生地四钱，淡苁蓉一钱半，鲜首乌四钱，灵磁石四钱（先煎），左牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，熟女贞三钱，旱墨莲三钱。
三诊：
久虚之体，虚不肯复。大便通后，先硬后溏，虚气上冲，心悸不安寐，脉象虚弦，舌边尖红绛，苔中腻。
虚中生波，可虑。再拟养心安神，平虚冲，和脾胃。
紫石英四钱（先煎），大白芍一钱半，辰茯神三钱，炙远志一钱，炙甘草八分，淮小麦五钱，莲子心八分，京元参三钱，红枣二枚。
四诊：
肾虚阴不敛阳，虚冲因而不纳，冲气上逆不平，汗出头眩，脘中不舒，脉象虚弦。
再拟育阴敛阳，而纳冲气。
淡苁蓉一钱半，制首乌四钱，紫石英四钱（先煎），灵磁石四钱（先煎），冬虫草一钱半，甘杞子二钱，冬瓜子四钱，煅蛤壳八钱，川象贝各三钱，瓜蒌皮三钱，七味都气丸三钱（包煎）。
五诊：
育阴敛阳，而纳冲气，迭进以来，诸虚象均有轻减。
仍从原法出入。
紫石英四钱（先煎），灵磁石四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎），冬虫草一钱半，甘杞子二钱，辰茯神三钱，炙远志一钱，大白芍一钱半，川象贝各二钱，瓜蒌皮三钱，煅蛤壳八钱，冬瓜子四钱，钩藤一钱半（后下），七味都气丸四钱（包煎）。
原按：本例五脏俱虚，表现在心悸不安寐，筋惕肉瞤（心营不足）；头蒙不清，目[插图]无所见，眩晕（虚阳上浮，肝虚不能养目）；苔中腻，大便先干后溏，腹内陷（脾虚运化不及，腹肌干瘦）；喑哑无声（肺虚无以润喉，又足少阴之精不至）；耳聋，舌红绛，气冲汗出（肾阴大虚，冲气不纳）。患者年龄未满60，而如此虚象毕露，所以说其根本已经动摇了（“本虚先拨”）。五脏之虚又以肝肾大虚为主，故程老用育阴补肾、平肝潜阳以及养心安神、补肺润肠、和脾胃、纳冲气等法为治则，以地黄饮子去桂、附，以及三甲复脉汤、杞菊地黄汤、二至丸等方加减，经5次诊治，诸种虚象均有轻减。
在第三诊时，程老曾改变方法，用甘麦大枣汤、清宫汤等养心清心，加入石类重镇之品以纳冲气，虚象未见明显改善，第四诊又回过来仍用原法补肝肾，纳冲气，佐以化痰，逐渐取得了效果。
关于补血填精、培补肝肾的用药，程老的经验是：草木之品，不如血肉有情之物有效。如汉代张仲景的当归生姜羊肉汤；明代张景岳的全鹿丸、左归丸、右归丸（龟板、鹿角）；韩飞霞常用霞天膏（牛肉）、鹿茸、鹿肉、鹿角、鹿血等；叶天士常用河车膏、海参膏、鱼鳔膏，猪、牛、羊的脊髓等等。但这些药味都有厚腻或腥膻的特点，对脾胃有湿或运化不良者难以接受，甚至影响其纳谷。本例虽是五脏俱虚，肝肾尤甚，因其脾胃运化失司，所以程老对使用血肉之品，有所顾忌而不用。
按：本案初诊选用大生地、杭菊花、煅牡蛎、熟女贞，二诊选用大生地、左牡蛎、京元参、熟女贞，三诊选用大白芍、京元参，五诊选用煅牡蛎、大白芍，皆有王旭高息风潜阳法主要药物，而程老首诊言其大法亦为“滋养肾阴，而潜浮阳”，与王氏法一致，故录此案以资研究。
本案初诊即见病人筋惕肉瞤，头蒙不清，目[插图]无所见，耳聋失聪，喑哑无声，给人的印象确实是五脏虚象毕露，“本虚先拔”，而且如此之虚，却又大便艰燥，治疗起来尤为不易。一诊、二诊以地黄饮子部分药物配合王旭高息风潜阳法中的大生地、杭菊花、煅牡蛎、熟女贞、京元参，意在培补肝肾阴血以平息内风，潜纳浮阳，并加鲜首乌以通便。但三诊却见大便通后，先硬后溏，虚气上冲，心悸不安寐，认为是心虚而冲气上逆，以甘麦大枣汤加紫石英、白芍等养心镇冲。四诊发现效果也不理想，不仅冲气上逆仍发，而且汗出头眩，脘中不舒。病至于此，如何进行下一步治疗，确实使人有手足无措之感。原按谓“第四诊又回过来仍用原法补肝肾，纳冲气，佐以化痰，逐渐取得了效果”，对此，笔者以为第四诊所用并非原法。原法中地黄饮子及王旭高息风潜阳方药除淡苁蓉一味外，均已荡然无存，哪里还称得上“原法”？然而，恰恰从此诊开始取得了明显疗效，这是值得深思的。笔者认为，本病首诊所现诸“虚象”，可能确实与肝肾阴虚之所谓“本虚先拔”有关，但是，从舌边尖红，苔中腻，则应考虑是否有实邪在。一、二诊用滋补药后，反致“虚气上冲”，三诊用甘麦大枣汤后更致“冲气上逆不平”“脘中不舒”，证明纯用补法是有缺陷的。其实，本病乃痰邪阻滞于中焦，以致水火不能既济，阴阳不能交通，头中诸窍因清阳不能上达而“头蒙不清，目䀮无所见，耳聋失聪，喑哑无声”，大肠因浊阴不降而“大便艰燥”，筋肉因营卫不和，营阴不能外达而“筋惕肉瞤”，其根本原因皆在于“苔中腻”所体现的中焦阻隔。其主症即四诊之“脘中不舒”。想来此症初诊即已查知，故曰“血肉之品，又碍脾胃”，惜未能充分重视耳。从四诊以后，对此才有充分认识，改弦更张，一面补肾纳气以治本，一面清热化痰以治标，选用冬瓜子、煅蛤壳、川象贝、瓜蒌皮，终于清除中焦之阻截，使上下内外阴阳得以交通而见明显疗效。从最终结果看，程老不愧是善于体察病情并随时大胆更换思路的高明医家，从而掌握了治疗疾病的主动权，但是，这是需要下一番大功夫的，一般是难以做到的。
在全部《程门雪医案》中，只有以上两案选用了王氏息风潜阳方药，但均未取得预期效果，其根本原因即在于对虚实辨证的失误。由此可以体会到，王氏此方只能用于纯虚之证。换句话说，既然王氏息风潜阳方药是治疗肝风的，也恰恰证明秦伯未先生“肝风是纯粹一种虚象”的论断完全正确。
4 笔者医案
赵某，女，72岁。石家庄市光明路小学退休教师。2006年3月6日初诊。
患者平日即时觉从少腹部位有气向胃脘部冲顶，昨晚又发作，并剑突下堵满，有“扎扎乎乎”的感觉，自服越鞠保和丸后效果不显，今晨故来就诊。患者诉以往血压偏低，近十年来反而正常，现有时收缩压升高达160～170mmHg。西医检查血糖稍高，血液黏稠度高，有轻度脂肪肝。有阵发性汗出已20年不愈。每早晨醒来即全身出汗。常手足与小腿肌肉抽筋，头晕，眼干，耳聋，手麻，咽干而痒，怕热不怕冷，头喜凉爽，入睡难，多乱梦，喜太息。常觉胃中嘈杂，嗳气始舒。右胁下胀满不舒。诊其脉虚弦。舌红中裂而少苔。
予王氏息风潜阳法加味。
生牡蛎30克（先煎），生地黄、女贞子、菊花、阿胶（烊化）、玄参、白芍、旱莲草、柏子仁、麦冬、制首乌、木瓜、炒枣仁、枸杞子各10克，炙甘草6克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：3月13日。
少腹气冲及剑突下堵满、嗳气、嘈杂大减，晨起未再出汗，目干、头晕、手麻减而未除。耳聋依然，但诉如按揉耳屏则觉暂时不聋。诉近两日晨起口苦明显。
上方加磁石15克（先煎），五味子10克，黄芩6克，熟地黄15克。7剂。
三诊：3月20日。
上方服后诸症续减，口苦已除，耳聋见轻，有时不用揉按亦可听到声音了。
原方7剂。
四诊：3月27日。
除耳聋未完全治愈外，余症大部消失。
再嘱其原方续服20剂。后未再诊。
按：本病既有阴虚而风阳上扰，又有血虚而肌肤筋脉失养。前者则现头晕而喜凉爽、眼干、耳聋、咽干痒；后者则现手麻，手、足与小腿抽筋。寻其起病之因，与20年前绝经后阴血渐亏，肝气渐旺，且气郁久化热，更伤阴血有关。所以右胁下胀满不舒，阵发性汗出已20年不愈。因阴亏血虚而风阳渐亢，血压由平素偏低却逐渐高于正常。其中最耐人寻味的是气从少腹部位冲于胃脘而致剑突下堵满及嗳气、嘈杂一症。此即叶天士常说的“肝风扰胃”之证。《临证指南医案·肝风》沈案曰，“年岁壮盛，脘有气瘕，嗳噫震动，气降乃平……今入夜将寐，少腹气冲至心，竟夕但寤不寐……总是肝风之害”；王案曰，“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾，脘痹，咽阻，筋惕，肌麻，皆风木过动，致阳明日衰。先以镇阳息风法”，方以“阿胶、细生地、生牡蛎、川斛、小麦、茯神”治疗。叶氏常云，“肝风内扰，阳明最当其冲犯”，并且认为对此类风阳袭扰阳明之证，当以甘酸静摄之法。本案病情与叶氏所论完全一致，病已属于肝风，所以患者再用治疗肝气病的越鞠保和丸当然无效。此类疾病临床十分常见，用疏肝理气、舒肝解郁、消食化痰、清热通降诸法均无效果。可见，深入研究中医基础理论，不拘一法，辨证论治，才是提高中医学术水平的正确途径。
（四）心得发挥
谈大定风珠证主症。
在成方中，治疗肝风病的最佳方剂是哪一首？是大定风珠。本方载于吴鞠通《温病条辨·下焦篇》，由生白芍、阿胶、生龟甲、干地黄、麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、生鳖甲、炙甘草、鸡子黄组成。治疗“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者”。秦伯未先生在《谦斋医学讲稿·论肝病》一文中特别推崇此方，指出“在肝病中遇到肝肾阴血极虚，内风煽动不息，如眩晕不能张目，耳鸣，筋惕肉瞤，心慌泛漾，亦常用此加减。凡风阳上扰，肝阴多虚，且有水不涵木现象，故常用白芍、生地黄治本，结合熄风潜阳”。笔者在临床中喜用此方，对于“是纯粹一种虚象”的肝风病效果良好。并且认为，要彻底明白并掌握大定风珠证的主症，应首先从对《伤寒论》炙甘草汤证及《温病条辨》诸复脉汤证的理解开始。
炙甘草汤一名“复脉汤”，在《伤寒论》中治疗“伤寒，脉结代，心动悸”，由炙甘草、生姜、人参、桂枝、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣组成。用清酒加水煎煮，取汁，入阿胶烊化后服。“脉结代”显然即为脉律不齐，但最重要的字眼却是“心动悸”。换言之，如果仅仅脉结代却无心动悸，是不能应用炙甘草汤的。那么“心动悸”意味着什么呢？在《伤寒论》中谈到“心悸”“心下悸”的地方很多，那么“心动悸”具有什么特点呢？这就应当从与其他心悸不同的“动”字理解。对于心悸而“动”，《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络……是动则病……心中憺憺大动。”因此要理解“动”的真正含义，还要从“憺憺”开始。“憺”字有三解。《说文》曰“憺，安也”，即安静的意思；《集韵》曰“憺，动也”，与澹通，动荡不宁之意；此外，在《灵枢·四时气》中又有“心中憺憺，恐人将捕之”，则此“憺”字又有恐惧之意。那么这里的“心中憺憺大动”的“憺”字应作何解为最佳呢？笔者认为，三者共同具备为最佳。因此，“心中憺憺大动”是指病人在安静状态下，即觉心中动荡不宁，并且有恐惧感。这显然是心之气血阴阳大虚的表现。安静时尚且如此，那么活动后就更加严重了，所以，回过头来再体味《伤寒论》的“心动悸”，就有心因动而悸甚之意。笔者在临床中运用炙甘草汤的主症就是：虽然病人在安静时即觉心悸，但活动后心悸更甚，这种心悸除具有一般所谓的心慌感觉外，并觉动荡不宁，恐惧不安。而且，由于“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络”，则这种“心动悸”的部位应当在左胸部当心前区处，从而体现出与“心下悸”，即剑突下胃脘部悸动不安的病机有根本的不同。前者属心的气血阴阳严重虚衰，后者则多属水停心下即中焦的水气病。虚实之别如此明朗，其临床意义之重要不言而喻。
仲景《伤寒论》将炙甘草汤列为“辨太阳病脉证并治”的最后一首方剂，与太阳病第一首方剂桂枝汤前后遥相对应，意义重大。体现仲景治疗一切疾病，不论内伤、外感均重视“保胃气，存津液”的宗旨。二方均能从中焦化生气血阴阳，为后世补益方剂的祖方。
在历代医家中，对炙甘草汤最为重视，且运用最为纯熟者，首推清代医家叶天士。从《临证指南医案》中可知，叶氏将本方广泛地应用于外感温热病、内伤虚劳与中风病、妇女经产诸病。其中最主要特点是更加重视本方滋补肝肾阴血的功能。为此，他常去姜、桂之辛热，或加白芍敛阴养肝，或加鸡子黄补心血安神，或加牡蛎敛汗固脱，或加鳖甲滋阴潜阳息风，或加乌梅、五味子化阴生津，将原来的通阳复脉法变为滋阴生液之甘润咸寒法，用于各种阴虚液涸之证，见舌绛裂纹、舌红若赭，口渴饮冷，虚风动厥诸症者，效果极佳。如在“卷一·肝风”金女案中，曰“温邪深入营络，热止，膝骨痛甚。盖血液伤极、内风欲沸，所谓剧则瘛疭，痉厥至矣。总是消导苦寒，冀其热止，独不虑胃汁竭、肝风动乎？拟柔药缓络热熄风”，方拟“复脉汤去参、姜、麻仁，生鳖甲汤煎药”。又如在“卷五·温热”黄案中，曰“体虚，温邪内伏，头汗淋漓，心腹窒塞，上热下冷，舌白烦渴。春阳升举为病，犹是冬令少藏所致。色脉参视，极当谨慎”，方以“阿胶、生地、麦冬、生牡蛎、生白芍、茯苓”。又如“卷五·燥”张案中，曰“脉数虚，舌红、口渴，上颚干涸，腹热不饥，此津液被劫，阴不上承，心下温温液液，用炙甘草汤”，方拟“炙甘草、阿胶、生地、麦冬、人参、麻仁”。
叶天士学术经验对其后医家影响很大，至清朝中晚期，吴鞠通的《温病条辨》一书，即是总汇叶氏治疗温病理论与实践，再加本人临床经验编写而成。对于此书，在这里最应当提出的，就是继承叶氏应用炙甘草汤治疗温热病的经验，化裁而创立的诸复脉汤及大定风珠。在《温病条辨·下焦篇》，首列“加减复脉汤”，由炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁组成，治温邪由中焦传入下焦，伤及肝肾之阴，而致“脉虚大，手足心热甚于手足背者”，另外，亦治“心中震震、舌强神昏”“耳聋”，虽经汗下而“六七日以外，脉尚躁盛”，或“误用升散，脉结代、甚则脉两至者”，或“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老”者。以上诸症现，但病人却“大便溏”，则去麻仁加牡蛎，而成一甲复脉汤；“脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥”，则于加减复脉汤中加生牡蛎、生鳖甲，而成二甲复脉汤；“热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者”，上方更加生龟甲，而成三甲复脉汤；病情进一步发展，所谓“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者”，则于上方更加鸡子黄、五味子，而成大定风珠。并且在方后专门注明，“喘加人参，自汗者加龙骨、人参、小麦，悸者加茯神、人参、小麦”，从而提示了有时加人参的必要性。为了强调人参的作用，这里还要附带说明一方，即“热入血室，邪去八九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤，仍用参主之”，即前加减复脉汤内更加人参。吴氏对此自注曰：“脉右虚数，是邪不独在血分，故仍用参以补气。”可见，一旦邪少虚多，不仅阴液大伤而且元气亦虚者，还是加参为宜。在临床运用大定风珠的时候，加参的机会是很多的。
学习运用大定风珠，就要熟悉吴氏论述的从加减复脉汤证至大定风珠证全过程的脉症发展变化。可以这样认为，此前诸复脉汤证所列的各种症状，至大定风珠证应为集其大成者。即此前各种症状，在大定风珠证中均可具有。只有这样认识，才能充分体现大定风珠的实用价值，并最大限度地扩展其适用范围。若论主症，笔者认为，还是应当联系大定风珠的祖方，即仲景的炙甘草汤，从“脉结代、心动悸”，着重体会脉象与心悸的特点。
从脉象看，共有“脉虚大”“脉尚躁盛”“脉结代，甚则脉两至”“脉沉数”“脉细促”，直至大定风珠证的“脉气虚弱”以及加减复脉汤仍用参方的“右脉虚数”。从心悸看，共有“心中震震”“心中憺憺大动”，最后，大定风珠证还有加茯神、人参、小麦所治之“悸者”。对脉与悸的综合研究至此，可以明显体会到，大定风珠证的脉象，可大可小，可快可慢，可浮可沉，可粗可细，律可整可不整，但必须“脉气虚弱”，即重按应当是无力的；而心悸则为必备的感觉，并仍然突出一个“动”字，即“心中震震”“心中憺憺大动”。此与前述炙甘草汤证“心动悸”的症状表现一致。
以上，是大定风珠证所具有的与炙甘草汤证相同的主症，但没有包括与其不同的主症，那就是“口燥咽干”。此症远在加减复脉汤证中即已列出。以后在二甲复脉汤证列出的“舌干齿黑”，是它的进一步发展。直到在大定风珠证病机“热邪久羁，吸烁真阴”的表述，均有包含此症在内之意。
研究至此，即可确定大定风珠证的主症应为：脉虚弱尤以尺脉无力；口燥咽干；安静时觉心前区悸动明显，活动后更加严重，并觉动荡不宁，恐惧不安。
在以上主症具备的前提下，当然可以出现许多或然症，如“手足心热甚于手足背”“舌强神昏”“耳聋”“神倦欲眠”“手指但觉蠕动”“厥甚”“心中痛”“神倦瘛疭”“时时欲脱”等。而且，特别应当指出的是，这里列出的“手指但觉蠕动”“神倦瘛疭”二症，足以体现肝风内动，从而为后世医家运用此方治疗肝风病提供了重要线索和理论依据。王旭高息风潜阳滋肝方仅7味药，就有牡蛎、生地黄、白芍、阿胶4味为大定风珠主药，从中亦可看出端倪。
病案举例：
肖某，女，40岁。石家庄市某医院医生。2006年7月20日初诊。
患者7月1日因感冒发热达39.7℃，服用某西药后发生过敏，全身出皮疹，体温达40.2℃。在其本院输液，经用激素及抗生素治疗后，大量出汗，体温得降，但饮水即吐。查血清钾、钠及氯化物降低，血糖升高，皮疹反而更增，伴心悸怔忡，夜卧恐惧而不眠，头晕目眩。本院中医予清热解毒药，皮疹已消失，但心悸诸症未减，且并发耳鸣、耳聋，尤以右耳更觉发堵，诉两耳如刮风一样嗡嗡作响，本院医生再予清热解毒法无效，已经达10天。口干舌燥，夜间及晨起尤甚。患者诉平时脉搏每分钟50～60次，但发病后则每分钟达120次，左胸心前区搏动明显，自感跳动时恐惧不安，心中难受，倦怠乏力。现诊其脉疾数而尺弱，每分钟达110次。舌质紫晦而少苔。
方拟大定风珠加减。
炙甘草10克，阿胶10克（烊化），生地黄15克，麦冬15克，炒枣仁15克，党参10克，白芍10克，生牡蛎30克（先煎），生龟甲15克（先煎），生鳖甲15克（先煎），五味子6克。
2剂，每日1剂，水煎服。
二诊：7月22日。
患者自觉心悸稍缓，仍头晕目眩，耳鸣甚，用手按摩耳部自觉耳堵可减。手足酸胀。脉搏每分钟100次，脉仍疾数，尺脉无力。舌质晦暗已减，已有红润之色。
上方加党参10克，丹参10克，桃仁10克。2剂。
三诊：7月24日。
心悸与头晕目眩已减大半，睡眠已正常，入睡已易，并可一直睡至天明。左耳已不觉堵，耳聋减轻，仍耳鸣，有时有耳内疼痛感。脉疾已减，现脉搏每分钟90次。舌色已转红润。仍有咽干。诉平时饿则心中空虚难忍，必欲速食，已2～3年。近半年来月经量明显减少，经行仅1天即净。最近7～8天以来，每天夜间3～4点必大便一次，质稀，但可便净。白天下午3～4点也要大便一次，仍稀。
上方加生黄芪30克，当归10克，补骨脂10克。3剂。
四诊：7月27日。
心悸、头晕已愈。两耳均已不聋，耳鸣亦消失，但右耳仍有少许堵胀感，如用手按住耳孔，再放开，则觉堵感减轻。现脉搏每分钟85次，脉转弦数尺弱。舌红苔润而少。
上方加天冬15克，生黄芪20克。7剂。
五诊：8月7日。
上方共服11剂。诉耳聋、耳鸣、耳堵均除，自觉已无不适。脉搏每分钟75次，脉弦细稍数，尺仍弱。舌红已有薄白苔且润泽。应本月12日来月经，希望再治月经减少。
上方加制首乌20克。7剂。
六诊：8月14日。
今晨来月经，经量较前稍多，继予原方服20剂。
后于2007年3月12日来治咳嗽，诉上方服后经已正常，经行3～4天，量已正常。除有时偶有头晕外，余症未再复发。
按：本病原为一般感冒发热，因用西药过敏，后又大发汗，再加素体气血虚弱，以致肝肾阴血大伤，出现心动悸、头晕目眩、耳聋耳鸣诸症，与《温病条辨·下焦篇》大定风珠证完全一致。经用大定风珠去鸡子黄、麻仁加炒枣仁、党参治疗，首诊即见功效，证明方证相符，继用原方加补气、养血、活血、补肾诸品，终获全效。可见大定风珠治疗此类病证，只要抓住主症，并予适当化裁，必能取得良好效果。
四 培土宁风
（一）原文
一法曰：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。
（二）讲解
此治肝第十一法。此法曰“缓肝法”，而治肝第四法亦曰“缓肝”，两者有何不同？盖治肝第四法列入肝气病中，是“肝气甚”，此法列入肝风病中，是“肝风上逆”。第四法是“中气虚”，在中医理论中，言“中气”者，皆指“脾气”，故“中气虚”即为“脾气虚”；此法言“中虚纳少”，未言“中气虚纳少”，则此“中虚”既可为脾虚，亦可为胃虚。那么，到底是脾虚还是胃虚呢？下面“滋阳明”三字给出了答案，证明指的是阳明胃虚。另从“滋”字体会，以及从用药分析，虽然用了人参、甘草之补气，更用了麦冬、玉竹、白芍之滋阴，显然不仅指胃气虚，更主要指胃阴虚。
正因为在病因、病位、病机方面有所不同，体现的症状也不相同。第四法“肝气甚而中气虚”，其肝气甚主要表现为拘急、紧张、焦虑状态，虽亦有一定程度的闷胀不舒，但最主要的则是一种不得舒展的压抑状态，也就不能正常地行使肝气的疏泄功能，从而导致脾气亦虚，可能出现纳呆、厌食等症；另一方面，正由于脾气亦虚，从中焦化生营血之力不足，进而导致肝血虚，更加重了“肝气甚”的状态。“肝苦急，急食甘以缓之”，因此，主要用甘温益气的甘麦大枣汤健脾，并佐以白芍养肝阴，橘饼疏肝气。这里所说的“肝气甚而中气虚”，乃肝气甚与中气虚互为因果，“而”字乃“而且”“并且”之意。本法“肝风上逆，中虚纳少”，则明确指出乃因“肝风上逆”而导致“中虚纳少”，“肝风上逆”为主、为本，“中虚纳少”为从、为标。此“肝风上逆”，首先应具备“肝风”病头目昏眩的基本特点。由于其上逆而犯胃，胃气亦因而上逆，常见心中嘈杂、泛漾呕恶；胃气难以和降，且肝风内含阳热之气，耗伤胃阴，常虽知饥而不欲食，或虽能食亦食量很少，故曰“纳少”。此与肝气不能舒展以致脾气不运的不知饥而纳呆厌食者有明显不同。
不论“肝气甚而中气虚”，还是“肝风上逆，中虚纳少”，毕竟关乎肝与脾或肝与胃两方面，因而都要两者兼治。
这里主要谈“滋阳明，泄厥阴”的“培土宁风法”。肝风袭胃，目前以“纳少”为主症，当然以“滋阳明”“培土”为急务，此症体现了胃气虚、胃阴更虚，故以甘温之人参、甘草益气，亦有“甘守津还”之意，但更重要的则是以麦冬、玉竹甘凉濡润之品清养胃阴，另有白芍伍以甘草，不仅养肝阴，亦养胃阴。所谓“泄厥阴”“宁风”乃治本之法。水亏则木动、木动则风摇，“泄”有清泄之意，泄其过亢，泄其上腾，滋水涵木，自然能泄其厥阴之过亢、上腾，从而达到宁风的目的。因此，养肝阴、息肝风更为主要治则。其中白芍伍以甘草，酸甘化阴，而且麦冬、玉竹滋养胃阴亦可有助于肝阴之恢复；另用菊花清头明目，亦即平息肝风。
《内经》云，“肝苦急，急食甘以缓之”，凡用甘味药治疗肝病，均可视作“缓肝”之法，但第四法重在甘温益气，此法重在甘凉益阴，其中既有肝气、肝风之别，亦有脾气、胃阴之异，学者当精思细辨之。
（三）医案印证
1 叶天士医案
(1)痈疡脓溃以来，卧床气机未畅，肥甘过进，胃壅生热，致口中味甜，纳少不饥。只因津液溃散之余，原非痰凝之比。辛燥渗泄，都是动药，洞然忽空，求助于食，阳动为消也。自述火升由下上巅，病来迅如风雷，与仲景厥阴心热如饥恰合。可见厥阳震，内风生，肝失和，胃受扰。咽干舌枯，亦是厥阴消渴。此肝为主病之脏，胃为受病之腑。古人谓九窍不和，都从胃治。夫清养胃阴，必先制肝阳之扰，故取甘酸化阴之法。
人参 炙甘草 炒麦冬 佩兰叶 木瓜 生白芍 乌梅肉
（选自《眉寿堂方案选存》）
按：仔细梳理案语，可知患者痈疡溃脓以后，本已气阴两伤，但因过食肥甘，以致口中味甜，纳少不饥。医者见此，以为脾湿所致，治以“辛燥渗泄”药物，以致肝、胃阴液大伤。患者除有咽干舌枯症象之外，并觉有火热之气从下腹部直冲于颠顶，由于事发突然而激烈，故曰“病来迅如风雷”，同时并觉心下胃脘部有空虚感，欲迅速进食。联系案语中“与仲景厥阴心热如饥恰合”，可知此时乃心中嘈杂似饥，其实并不能进食。以其火热之气上冲，当亦有心中灼热之感，两症并见，故曰“心热如饥”。此为患者最为痛苦症状，急当解决。
对此证的病机解释为“厥阳震，内风生，肝失和，胃受扰”，是十分恰当而准确的。胃阴伤，肝阴亦伤，则厥阳震动，直冲于上而成肝风。肝风既可冲于颠，亦可冲于胃，故曰“肝为主病之脏，胃为受病之腑”。治胃，当清养胃阴，治以甘凉濡润；然培土必先制木，“必先制肝阳之扰”，故亦用甘药缓肝之急，并加酸药制肝之用。两相配合，即为“甘酸化阴”之法。
方中以人参、炙甘草、麦冬甘凉滋养、清养胃阴并兼益气；木瓜、白芍、乌梅酸凉滋养肝阴而制肝之用，与前药配合，酸甘化阴，缓肝之急，则肝风止，胃气和，诸症自愈。本病主症其实是嘈杂似饥而不欲食，叶氏治疗此类纳少之症，常用木瓜。由于“口中味甜”，毕竟因过食肥甘而胃壅生热，故佐以佩兰叶芳香除陈以消胃壅，与木瓜、乌梅、白芍相合，恰能刚柔相济而无伤阴之弊。
本案取用人参、炙甘草、炒麦冬、生白芍，从中可见王旭高培土宁风缓肝之法的理论源头，故录此以供参考。
(2)心悸如饥，头晕肢麻，此乃内起肝风。汗多淋漓，气弱阳泄。近日肌浮腹大，木传土也。仿丹溪养金制木，使脾少贼邪之害。
阿胶 天冬 生白芍 细生地 麦冬 明天麻 菊花炭
（选自《叶氏医案存真》）
按：本案白芍、麦冬、菊花为王氏培土宁风缓肝法中主要药物，而头晕肢麻为肝风典型症状，心悸如饥则为肝风上逆所致，此与王氏治肝第十一法证候基本一致。本案最耐人寻味处在于，曰“气弱阳泄”而“汗多淋漓”，却不益气扶阳；曰“木传土”而“肌浮腹大”，却未予理气、健脾、利湿。此以前者乃阴损及阳，后者乃血虚木旺而克土也。所谓“仿丹溪养金制木”，无非是以阿胶、白芍、生地黄、麦冬滋养肺阴而已。其实乃肺、肾、肝、胃诸阴皆补也。本案以其头晕肢麻，故用天麻与菊花炭。由此亦可旁证王氏培土宁风法所治当有头晕之症。
2 王旭高医案
(1)薛 营虚肝郁，颈结痰核，溃者未敛，坚者不消，脉数食少，有时呕恶，此脾胃气虚也。慎勿漫进苦寒消痰之药，当以益气养营为主，冀其呕止热减为妙。欲图速效，断断不能！
党参三钱 半夏曲一钱 陈皮八分 川贝母一钱半 归身一钱半（酒炒）白芍一钱半 炙草三分 麦冬一钱半 茯苓二钱 玉竹三钱（炒）青蒿一钱半 竹茹五分（水炒）十大功劳叶三钱（蜜炙）
按：本病属颈部瘰疬结核之类，有的已经破溃，但未收敛，他处则仍然坚硬不消。此时脉数、食少、呕恶，后又言“冀其呕止热减”，可见还应有低热、潮热之症。
颈部两侧，乃肝胆经脉循行所过之处，此处痰结成核，多属“营虚肝郁”，津液运行受阻所致。且营虚肝郁，必生肝热，耗伤气血，克伐脾胃。溃后则脾胃气血更伤，以致潮热、脉数、食少、呕恶。此时即使有痰邪在，再予苦寒消痰之药，必然更伤脾胃，气血无从恢复，溃疡亦永无愈期。王氏乃外科高手，此时从培补脾胃气血津液着手，佐以清化虚热、解郁化痰之品，标本兼治，可收良效。
方以归芍六君去白术加竹茹，重在补脾家气血，兼以化痰；以培土宁风缓肝之方去甘菊加青蒿，重在滋胃家气阴，兼以清泄肝热。两方均主以甘缓，然有甘以温养与甘以清养之别，对疮疡溃后，气血津液均伤者，两方合用，尤为适宜。另则以川贝解郁化痰散结，十大功劳叶清虚热化痰，两药合用，恰能治结核性瘰疬及其引起之潮热。
由本案可知，王氏培土宁风缓肝之方可以随症加减，亦可以同他方联合应用，全在对病机审查之准确。
(2)苏 肝阴久亏，风阳上扰不熄，头顶目珠皆痛，痛则心嘈难过，漾漾欲呕，多烦少寐，大便燥结。高年当春分节阳升勃勃之际，自宜育阴熄风，镇逆宁神。
生地 茯神 阿胶 沙参 鲜首乌 沙苑子 麻仁 枣仁 甘菊 麦冬 石决明 炙甘草
按：王氏应用培土宁风缓肝方时，常以沙参取代人参，本案即以沙参、麦冬、甘菊、甘草培土宁风为主，既“泄厥阴”，治其头顶目珠皆痛，亦“滋阳明”，治其“痛则心嘈难过，漾漾欲呕”。然而本病乃“肝阴久亏，风阳上扰不熄”，仅此4味尚不能滋阴以息风、重镇以和阳，故又伍以息风潜阳滋肝之生地黄、阿胶以及息风和阳凉肝之石决明，实际是治疗肝风的九、十、十一法合用，而以十一法为主。由于其多烦少寐，故佐以枣仁、茯神；大便燥结，故佐以鲜首乌、麻仁，亦均属标本兼治之法。三法均用菊花，可见菊花乃治疗各种肝风见头目症状时的必用之品。
3 程门雪医案
叶某，男，成年。
初诊：1935年6月20日。
肝火扰犯肺络，络损血溢。苔薄，脉弦带数。咳嗽痰红，红虽暂止，咳嗽痰多未清，仍防复吐，不可忽也。姑与清肝肃肺、去瘀宁络法。
水炙桑叶皮各三钱，粉丹皮一钱半，黛蛤散四钱（包煎），甜杏仁三钱，象贝母三钱，瓜蒌皮三钱，广郁金一钱半，茜草炭一钱半，十灰丸三钱（包煎），鲜竹茹三钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）。
二诊：
咳嗽痰红，再次举发。气上则咳，咳后红至，膺肋引痛，脉弦数。
此肺金清肃不行，络损血溢也。肝火未平，痰瘀未清，难期速效。再以肃肺宁络之法进治，须安静怡养为佳。
水炙桑叶皮各三钱，甜杏仁三钱，川象贝各二钱，炙苏子二钱，抱茯神三钱，黛蛤散四钱（包煎），粉丹皮一钱半，茜草炭一钱半，侧柏炭一钱半，鲜竹茹一钱半，冬瓜子三钱，广郁金一钱半，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）。
三诊：
咳血已止，肋痛亦除，近有心悸虚汗。
再以培土生金、养肺化痰、柔肝宁络而敛虚液之法，复方继进，以资调复。
淮山药三钱，湘莲肉三钱，白扁豆三钱，南沙参三钱，茯苓神各三钱，炙远志八分，炒白芍一钱半，炙甘草五分，淮小麦四钱，蜜水炒陈广皮一钱，肥玉竹二钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），糯稻根须一两（煎汤代水）。
原按：症由肝火犯肺，肺气失于肃降，上逆而咳，咳震损络；肝火亦伤阳络，而致咳血。肝火是其主因，脉弦不平，可见主因未去；咳嗽或气逆不止，则络道不宁，络不宁则血亦不止。膺肋为肺肝之分野，若肝火窜络，络道有瘀，痰热阻肺，肺气失肃，均可引膺作痛。凡膺痛未止，再见脉弦不平，或痰有腥味，或头痛面赤，或烦躁失眠等症，咳血虽暂止，常易复发。同时也须劳逸适度，不犯情志，以免触动已损而尚未恢复的络道，故程老于此例一再叮咛之。
程老治吐血，颇重视缪仲淳三法：“降气（即肃肺）不宜降火，补肝不宜伐肝，行血（即祛瘀）不宜止血。”此例用桑皮、苏子、杏仁、枇杷叶等以降气；仅用青黛、丹皮清肝，避免大苦大寒之品，不犯“伐肝”之戒；亦不过早用白及、阿胶等止血药，以免留瘀，均是缪氏之法。如本例用黛蛤散清肝化痰热，治肝火犯肺；蒌、贝合用则清肺化痰解郁；十灰丸凉血止血，而能祛瘀（亦即十灰散，其中大黄炭、茜草、茅根、丹皮等有祛瘀作用），是程老常用的方药。
三诊乃善后调复之方：白芍、甘草，缪氏称为“制肝之专药”，亦即“补肝”法。茯神、淮小麦、湘莲养心安神（缪氏治吐血也用安神法），具有宁络之意。培土不用党参、白术，而用山药、扁豆以养其脾阴，避免甘燥动血，考虑周密可取。
按：本案为咳血病，从其脉弦带数、气上则咳、膺肋引痛，断其乃“肝火扰犯肺络，络损血溢”。“气有余便是火”，肝火本由肝气化火而致。所谓“气上则咳”，亦足以证明肝气之上逆，因此，初诊、二诊实际是采用王旭高抑肝之法。初诊用桑皮、杏仁，二诊更加苏子，皆具此意。在此基础上，再伍以牡丹皮、黛蛤散、竹茹清泻肝火，川象贝、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶等清肺化痰、佐金制木。三诊咳血止，肋痛除，证明肝火已平息，但心悸虚汗，则为脾胃气阴两伤，肝风震动之象。在此引用程老此案，其意主要在于探讨第三诊。
三诊所用沙参、白芍、玉竹、甘草，乃王旭高培土宁风缓肝之法，以沙参取代人参，性味甘凉，治在胃，显然是滋养胃阴；用山药、莲肉、扁豆、糯稻根须，性味甘平，治在脾，显然是滋养脾阴。盖肝火既然上冲犯肺，亦必然横窜克犯脾胃，尤以伤阴为甚，故咳血虽止，为恢复气血生化之源计，就必然要滋培脾与胃的阴液，这是程老考虑问题的周到全面处。叶天士不仅常谓“培土必当远木”，亦常谓“制木必先培土”，只有恢复脾胃的气阴，气血生化有源，肝阴肝血亦得以充盛，肝气自不亢盛，肝火亦不再产生，此乃治本之策。
4 笔者医案
赵某，男，21岁。石家庄市第二印染厂工人。1991年1月4日初诊。
患者因急性阑尾炎于去年8月6日住石家庄市某医院，并于8月9日手术。术后于8月13日突发急性肾衰竭。透析13次后，从去年9月底至今一直多尿，现每日尿量4000mL，但尿色却深。去年12月22日查尿蛋白定量1.4g/24h。今年1月3日再查尿蛋白(+)。虽口干亦不敢饮水。心烦，恶热，怕室温高。有时心下悸，两手皮肤黄白、颤抖。纳少，一天进食不超过4两，喜食酸物。白天醒时尚能正常排尿，夜间睡觉则常因尿多而憋醒，以致睡不好觉。大便日两次，稍稀。脉沉弦数有力。舌红，苔薄白腻。
予滋补脾阴法。
龙眼肉、生山药、莲子肉、黄精、薏苡仁、扁豆各10克。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：1月7日。
尿色已转淡，仍口干、多尿、欲饮水。心悸感基本消失。大便正常，日一次。仍然纳少。脉仍弦数有力。
上方加熟地黄10克。3剂。
三诊：1月10日。
心悸消失。日尿仍3000mL以上，夜卧睡眠时尿尤频，故多次醒而排尿。纳少，口干，欲饮，手颤，心烦。舌红少苔。脉右关弦硬而尺弱。
以六味地黄丸、四物汤合王氏培土宁风缓肝法加减。
熟地黄、山萸肉、生山药、当归、白芍、制何首乌、沙参、麦冬、玉竹、莲子肉、龙眼肉、陈皮各10克，炙甘草6克。7剂。
四诊：1月17日。
尿量每日1700～1900mL，纳仍少，咽干减，夜尿2次，右手仍抖。脉右关仍弦硬。舌边尖红，少苔。
予王氏培土宁风缓肝法原方。
党参10克，麦冬10克，白芍10克，玉竹10克，菊花10克，炙甘草6克。7剂。
五诊：1月24日。
尿量正常。尿蛋白定量0.3g/24h，夜尿仅1次。咽干与手抖均除。纳已增，一天可进食6两。脉右关弦硬感已减。
再予原方15剂。
六诊：2月8日。
尿量仍正常，一天进食可达8两。脉右关弦，尺弱。
再予原方15剂。后继服六味地黄丸，早晚各服1丸。
七诊：4月15日。
西医检查一切正常，认为疾病已愈。停药。
按：本病乃外科手术后继发的急性肾衰，经透析治疗后，虽已度过少尿期，但自接诊时已历3月余多尿不愈。初诊因其脉沉弦有力而数，大便日两次，认为乃脾阴虚，水液转输失常，而采取滋脾阴法。大便虽转正常，但尿量仍多，诊其脉右关弦硬而尺弱，故以六味地黄丸、四物汤合王氏培土宁风缓肝方法加减，仅服7剂，四诊即尿量减为每日1700～1900mL。但脉右关仍弦硬，且右手仍抖，故单纯以王氏培土宁风缓肝法，服后纳增，咽干与手抖均除，且脉右关弦硬感亦减。继予原方，后再继服六味地黄丸而愈。可见，水液的正常转输不仅与脾有关，与肝、肾、胃亦有关。本案以其右关弦硬而纳少、手抖，更证明与肝、胃有关，故终以王氏培土宁风缓肝法而收全效。
（四）心得发挥
谈脾阴虚与胃阴虚主症。
王氏培土宁风缓肝之法，谈及“中虚”，乃指胃阴虚，因此才主要应用麦冬、玉竹甘凉濡润之品。近来不论教科书还是杂志论文，常有论及脾阴虚及胃阴虚者，两者却又分不太清，以致在教科书上干脆混言而称“脾胃阴虚”。其实脾阴虚与胃阴虚大有区分的必要，而且也是容易分清的。从上述笔者医案可知，凡脾阴虚与胃阴虚，均应具有阴虚的共同症状，即口干欲饮而心烦，其不同之处则在于：脾阴虚则升清无力，见便次多而偏稀；胃阴虚则降浊无力，见嘈杂似饥却纳少而大便正常或偏干。从脉象看，脾阴虚多偏气亦虚，脉多虚软无力；胃阴虚则阴虚尤甚，并偏热象，脉多弦数有力，如被肝邪所乘，更可见弦硬有力。其有力乃阴液不足，筋脉失于濡养而拘急紧张之象，绝不可认为实证。上案首诊以其尿多而大便日两次质稀，认为是脾阴虚，予龙眼肉、山药等滋脾阴，大便虽转正常，但口干欲饮而尿多、脉弦数有力之象仍在；继予六味地黄丸、四物汤合王氏培土宁风缓肝方药加减，尿量渐转正常，而纳仍少，脉右关仍弦硬，咽干减而未除，最终单纯以王氏培土宁风缓肝法而获效。可见，从脉症两方面，即可分清脾阴虚与胃阴虚。
五 养肝
（一）原文
一法曰：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。
（二）讲解
此治肝第十二法。此法乃与息风潜阳法对待而言。肝风病乃由肝肾阴血亏损而引起。主要因肝肾阴虚而引起者，则风阳上扰清空，上冒颠顶，以头目昏眩为主症，当以息风潜阳之滋肝法；主要因肝血虚而引起者，则筋脉、肌肉、皮肤失于濡养，虚风旁走于四肢、肌肤，表现为筋脉拘挛、震颤、抽掣以及皮肉顽麻、瘙痒等，当以养血息风之养肝法。王氏在论及肝风病机时说：“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。”这里“居多”“为多”二字值得注意，说明二者阴亏与血虚只有偏多偏少之别，不可截然分开。因此，息风潜阳法虽以滋阴为主，却未尝不予养血，如阿胶、白芍即然。此法虽以养血为主，却未尝不予滋阴，如归身、制首乌主以养血，而生地黄、枸杞子则兼以养阴。此外，并佐以疏通经络之品以助营血达于全身内外上下，其中三角胡麻即茺蔚子疏通经络于上，牛膝疏通经络于下，天麻则疏通经络于上下肌表，三味合用，除能治疗“经络牵掣或麻”外，亦能兼治肝风上扰而致的头目眩晕。由此用药可知，肝风上扰与肝风旁走原本即可兼有，则头目眩晕与经络牵掣或麻当然即可兼见，此理与阴亏与血虚难以截然分开者相同。
（三）医案印证
1 叶天士医案
(1)钱 偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。
制首乌四两（烘）枸杞子（去蒂）二两 归身二两（用独枝者，去梢）怀牛膝二两（蒸）明天麻二两（面煨）三角胡麻二两（打碎，水洗十次，烘）黄甘菊三两（水煎汁）川石斛四两（水煎汁）小黑豆皮四两（煎汁）
用三汁膏加蜜，丸极细。早服四钱，滚水送。
按：此《临证指南医案》的第一案。叶氏此案乃王氏养血息风之养肝方来源。案方除缺生地黄外，具有王氏方全部药物，仅另外有石斛及黑豆皮二味。肝气从左而升，血虚不能养肝，故偏枯在左，以在左之筋骨经络失于濡养也。病源于内，故云“内风袭络”。血虚于内则气浮于外，乃纯粹里虚之证，故脉左轻按浮宽重按空软，而呈缓大之象。所谓“内风袭络”，不过为描述其一系列似风之动摇现象而已，其实本“无风可熄”，“血虚不营”四字才是病证之真谛。
(2)脚气，古称南地多因湿热，医用苦辛宣通，开气渗湿。久进病未祛除，而血液反耗，心热气冲，目黄呕涎，烦躁头痛，昏厥，四肢筋纵掣痉，大便艰涩。显然肝血衰涸，内风掀起。此风乃阳气之化，非外来八风同例而治。分经辨治，病在肝脏，扰动胃络，由气分湿热延中，血中枯燥。静摄小安，焦烦必甚。盖内伤情怀，草木难解，斯为沉痼。
石决明 穞豆皮 天冬 生地 茺蔚子 阿胶
丸方：
生地 白芍 天冬 桂圆肉 丹参 杞子 阿胶 麦冬 知母 茺蔚子 穞豆皮
乌骨鸡煮烂杵丸。
（选自《叶天士医案》）
按：脚气病是以腿足酸楚、麻木、软弱无力为主要症状的疾病，因其症状先从脚起，故称脚气。脚气病分为湿脚气与干脚气两种。前者足胫浮肿，后者则足胫不肿，却日渐消瘦，下肢麻木酸疼，饮食减少，时作呕吐，大便干结。根据症状分析，本案应为干脚气。对干脚气应以清热养血为主，而“医用苦辛宣通，开气渗湿”，显然是针对湿脚气的。由于治疗错误，不仅“久进病未祛除，而血液反耗”，病情迅速加重，出现所谓“脚气冲心”之严重证候。其中“心热气冲”，乃心中烦躁不安，心悸气短，胸脘满闷，气逆上冲之感，此阴液血液大亏，肝气肝热上冲于心胸之象。“目黄呕涎”，乃肝热化风，迫胃气上逆。“烦躁头痛，昏厥”，皆肝阳化风，冲激于上，上扰清空之象。“四肢筋纵掣痉”，乃血虚而肝风袭络，筋脉失养所致。“大便艰涩”，则更显肝血衰涸，肠道失濡而传导不利。因此，叶氏断其为“肝血衰涸，内风掀起”是十分正确的。本病主因是肝血衰涸，而内风之掀起则同时出现上冒与旁走两方面。因此，汤方以石决明、阿胶偏治其上冒，以穞豆皮、茺蔚子偏治其旁走，均以生地黄、天冬滋液养阴而固下。丸方则重在治本固下，大量应用生地黄、白芍、天冬、桂圆肉、杞子、阿胶、麦冬、穞豆皮滋养肝肾阴血，仅用丹参与茺蔚子二味疏畅经络。可见，丸方更接近于王氏养血息风之养肝方法。叶氏于案中虽云病“由气分湿热延中”，但既已“血中枯燥”，则方药丝毫不涉渗湿、燥湿之品。可见，中医治病千万不要斤斤计较于病名，而应时刻不忘辨证。本案汤方应用生地黄、茺蔚子，丸方更加枸杞子，皆与王氏养血息风方相关，故录此以供参考。
(3)肢麻肉瞤偏左，脉涩，此虚风萌动，良由肾精肝血不足使然。
何首乌 白蒺藜 浙菊炭 天麻 枸杞子 桑椹子
（选自《未刻本叶氏医案》）
按：王氏养肝法适用于“肝风走于四肢，经络牵掣或麻者”，上案“四肢筋纵掣痉”，即属“经络牵掣”，本案“肉瞤”亦然。而本案“肢麻”则为“或麻”之类。以其诸病偏左而脉涩，则确属肝血虚而虚风萌动。案语云“良由肾精肝血不足使然”，则再一次证明肝肾同源，阴精与血液难以截然分开。且征之临床，滋阴应当养血，养血亦须滋阴，不可偏废。方中何首乌、天麻、枸杞子为王氏养血息风之养肝方主药，另加桑椹子以增养血之力，加白蒺藜、浙菊炭以增息风之功。寥寥六味，标本兼顾，故程门雪盛赞叶方“六味之中，涵咏不尽……加减变幻之美，从来所无”。
2 王旭高医案
(1)钱 类中5年，偏痱在右。元气不足，痰流经络。近今两月谷食大增，虽为美事，亦属胃火。火能消谷，故善食而易饥也。调治方法，不外补养精血，熄风通络，和胃化痰。
制首乌 当归 大熟地 刺蒺藜 三角胡麻 桑寄生 茯苓 半夏曲 麦冬肉 新会皮
按：本病患类中风达5年之久，见身体右侧偏瘫不遂。人体右侧为气所主，故曰因“元气不足”所致。气虚则津液运行无力，每易化生痰浊，痰邪流注经络，气血运行受阻，亦是病发右瘫之因。气虚夹痰本不能多食，而近两月却谷食大增，则为痰邪郁久化热引发胃火所致。痰热胃火更伤人体肾精肝血，必然尤增肢体筋骨失养而偏痱日甚。此时补气恐增其痰热胃火，育阴养血则能滋润经络而息内风。因此在采用陈皮、半夏、茯苓化痰的同时，兼用首乌、当归、熟地黄、麦冬补养精血以息内风，刺蒺藜、三角胡麻、桑寄生通经活络而治偏瘫。然而，综观全方，化痰清热之力明显不足，而且既云“元气不足”，则补气之品亦不可一味不用。方中如能加入竹茹、沙参等品当更为全面。本案制首乌、当归、三角胡麻为王氏养血息风方所固有，其用大熟地替代生地黄可能与病久精血损伤为甚有关，然既云“善食而易饥”，二地同用亦未尝不可。
(2)蒋 酒客中虚嘈杂，木胜风动，头旋掉眩，兼以手振，此内风挟痰为患。须戒酒节欲为要。
天麻 冬术 茯苓 杞子 沙苑子 钩钩 制首乌 当归 白芍 半夏 石决明 滁菊
按：酒客嗜酒，常耽误正常进食，不仅营养不足而致中土虚弱，而且酿湿生痰以致化热伤及阴血。中虚阴伤则令脘中嘈杂似饥。土虚不能固木与血虚不能养肝，均可致木摇而风动，于是上扰清空而头旋掉眩，旁走四肢而兼以手振。对此内风夹痰之症，除以白术、茯苓、半夏健脾化痰、固木定风以外，并以王氏养肝方中天麻、杞子、制首乌、当归，更加沙苑子、白芍，滋阴养血以息风。以其头旋掉眩为主，证明风阳上冒尤甚，故选用凉肝方中钩钩、石决明、滁菊凉肝息风以和阳，可见本方乃养肝与凉肝合用之法。
3 程门雪医案
(1)戴某，女，成年。
初诊：1955年2月4日。
腰、背、挟脊俱酸痛，头眩不清，纳不香。以调补肝肾为主。
酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炒补骨脂一钱半，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，酒炒杜狗脊二钱，酒炒巴戟肉二钱，炒川断三钱，炒香谷芽四钱，左归丸四钱（包煎）。
二诊：
腰、脊酸痛均见轻减，头眩未尽，少腹弦痛，胃纳稍增。
再以归脾出入为治。
炒潞党参一钱半，酒洗当归身二钱，炒冬术一钱半，清炙甘草八分，云茯苓三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，酒炒巴戟肉一钱半，炒川断二钱，穞豆衣四钱，焦白芍二钱，茴木香各一钱，红枣四枚。
三诊：
腰、脊酸痛大减，头眩尚未清。
再以原方出入，续进以治。
大生地三钱，炒川断三钱，炒杜仲三钱，酒炒山萸肉二钱，细石斛三钱，酒炒巴戟肉二钱，枸杞子二钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，酒洗当归身二钱，酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，桑寄生三钱，左归丸四钱（包煎）。
原按：本例腰痛头眩，属于虚证，所用调补之法有三：补心脾用归脾汤；补肝肾用杞菊地黄汤；补奇脉，用左归丸和地黄饮子，法简而效宏。
按：本病证属肝肾亏损无疑。腰为肾之府，背与夹脊乃膂筋之所在，膂筋属肝，腰、背、夹脊酸痛，乃酸软而痛也，此与头眩均属肾精肝血亏损，易于理解。肝虚则疏土无力，肾虚则生土无力，常见食欲不振或虽饥而不欲食，故云“纳不香”。少腹亦为肝所主，此处“弦痛”，乃拘急而痛之意，亦由肝血虚而不濡所致。一诊直接滋补肝肾，二诊欲从补脾以生肝血，至三诊诸症均减，但“头眩尚未清”。“诸风掉眩，皆属于肝”，证明诸证虽涉肝、脾、肾，但主要病位在肝，肝血虚而肝风袭扰为其主要病机。故三诊集中力量从养血息风立法，方以王氏养肝方中大生地为首，伍以石斛、白芍；以枸杞子为首，伍以川断、杜仲、巴戟肉、潼蒺藜、桑寄生；以当归身为首，伍以山萸肉、穞豆衣；并加杭菊、白蒺藜，乃养肝方中天麻、三角胡麻之意。总之，此诊用方，师王氏养血息风之法显而易见。
(2)周某，男，老年。
初诊：1955年3月27日。
腿足不仁，右臂麻木。
治当益气和营，祛风通络，佐以宣化痰湿之法。
炙黄芪五钱，制首乌四钱，竹节白附子一钱，三角胡麻三钱，酒洗全当归四钱，云茯苓三钱，竹沥半夏三钱，化橘红一钱半，生苡仁五钱，左秦艽二钱，酒炒丝瓜络三钱，炙僵蚕四钱，嫩桑枝三钱，九制豨莶丸四钱（包煎）。
二诊：
腿足不仁、右臂麻木均见轻减。
前方有效，毋庸更张，可以续服。
药味同上，豨莶丸改指迷茯苓丸四钱（包煎）。
原按：《金匮》云，“但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”，微为气血虚，数为风邪中，仲景指出此痹属于虚中夹实。《金匮》又云，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜”，因邪在经络，其入尚浅，故仅有麻木不仁的症状。本例老年气血先虚，即属此类。
治用白附子辛温祛风，与僵蚕相配，有牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）之意。又佐以当归、首乌、胡麻仁等养血润燥之品，以为颉颃，制其辛温，润其经络。除“制”与“润”二种意义外，养血亦即有祛风之意。
按：此内风、外风合治之法。内风以麻为主，外风以不仁与木为主。内、外风皆可兼夹痰湿之邪，以致不仁与木更为显著。方中以制首乌、三角胡麻、全当归重在养血以息内风，兼以和血，主治其“麻”；秦艽、丝瓜络、僵蚕、桑枝、豨莶丸重在祛风通络以驱外风，主治其“不仁”及“木”。以其“不仁”及“木”尤甚，故佐以茯苓、竹沥半夏、橘红、苡仁宣化痰湿。其用黄芪，则既助养血，亦助祛风，亦助化痰也，以其老年病患，病必已久，气虚故也。
原按认为三角胡麻乃“胡麻仁”，错误。程氏所编《<西溪书屋夜话录>歌诀》的自注中明确指明三角胡麻为“茺蔚子”，云“茺蔚子即三角胡麻也”。李时珍《本草纲目》专门有胡麻仁与茺蔚子之辨：“胡麻即脂麻也……其茎皆方……节节结角，长者寸许，有四棱、六棱者，房小而子少；七棱、八棱者，房大而子多……苏恭以四棱为胡麻，八棱为巨胜，正谓其房胜巨大也……今市肆间，因茎分方圆之说，遂以茺蔚子伪为巨胜……茺蔚子长一分许，有三棱……不可不辨。”可见，正因为茺蔚子有三棱，横切面呈三角形，才称其为“三角胡麻”，实则本非胡麻也。
4 笔者医案
(1)孙某，女，64岁。住石家庄市槐北路。2005年6月4日初诊。
因近三月来时时不自主摇头而就诊。
近五年以来晨起醒后脊背酸困，颈项板滞，下床活动可以减轻，而且伴口干、两目多眵而黏。近一年来常觉两手指发麻。脉弦细偏软。舌暗红，苔薄白。
予王氏养肝方加味。
当归、枸杞子、怀牛膝、制何首乌、生地黄、茺蔚子、天麻、钩藤、益母草、葛根、白芍、槐花各10克，生龙牡各30克（先煎），炙甘草6克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：6月11日。
脊背酸困难受感已除，颈板滞、手麻、口干、目多眵而黏，仅余十之一二。但摇头仅减十之二三。
原方继服14剂。
三诊：6月25日。
摇头已减十之六七，余症均除。
原方继服14剂。
四诊：7月9日。
摇头消失，诸症痊愈。
按：本病俗称“摇头风”，比较难治，只是由于病程较短，因而取得了较好效果。患者晨起脊背酸困、颈项板滞，活动后可减，既属肝脏阴血亏虚而筋脉失养，亦因肝血瘀滞而经络不通；其摇头、指麻均属阴血不足、虚风内动之象；口干，两目多眵而黏，则因阴虚肝热。方以王氏养血息风养肝法全方，更加白芍、甘草养阴柔肝，钩藤、生龙牡平肝息风，益母草、葛根活血通络，槐花清泄肝热，药证相应，因而取得理想疗效。
(2)李某，女，60岁。河北省平原县人。1991年11月18日初诊。
患者因右面神经痉挛，颜面肌肉抽动，右眼睑跳动，已1年半，近半年来更加频繁而就诊。另嘴角偏向左歪已有10年。近10年来动则气短，走路时汗出，胸骨后悸动不安，手发胀，但睡醒后则不胀。腰痛，干活儿加重，伴肩痛、腘窝处筋痛。夜卧咽干。查出血压高已3年，现血压为190/110mmHg，却无头晕等不适感觉。服复方丹参片多年。身体偏肥胖，诉有时下肢稍有水肿，现不肿。脉沉弦紧有力。舌淡红润而颤，苔薄白。
以王氏养肝方加味。
当归、枸杞子、怀牛膝、制首乌、生熟地、茺蔚子、天麻、白芍、川断、桑寄生、麦冬、五味子各10克，沙参20克，黄芪15克，炙甘草6克。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月21日。
患者未服降压西药，现血压180/100mmHg，自觉面部抽动减轻。
原方7剂。
三诊：11月28日。
走路气短及手胀感、面部抽动感均减4成。
上方加防风、僵蚕各10克，全蝎6克。7剂。
四诊：12月5日。
气短、手胀及心悸、汗出均明显减轻，面部抽动感已减7成。
上方加丹参10克。7剂。
五诊：12月12日。
已不气短，心悸、汗出均除。右上下眼睑及右口角抽动已除，仅偶尔右颧面部有紧张感，嘴角偏左歪依然。脉弦而有力。
原方继服30剂。服后来诉，右面神经痉挛已愈，面部抽动已止。但血压仍为180/100mmHg。
按：本例患者虽查出高血压三年，但血压高亦无头晕等不适感，可以推断其高血压病一定存在多年。其脉弦紧而有力即体现此肝阴不足、肝血亏损而筋脉失濡、虚风内动之象。面神经麻痹、嘴向左歪已10年，近1年半又发右面神经痉挛而抽动不止，皆与此虚风有关。由于患者动则气短、心悸、汗出，证明心肺气阴亦虚，故处方以王氏养血息风之养肝方为主，另加黄芪生脉饮补益心肺气阴，川断、寄生补肝肾，白芍、甘草滋肝阴。三诊更加防风、僵蚕、全蝎以增息风之力，终于使面神经痉挛痊愈。但因病已久，其高血压及面神经麻痹之口歪症未愈。
(3)马某，女，50岁。河北医科大学中医学院职工。1993年3月17日初诊。
患者于1982年夏季曾因患慢性肾小球肾炎继发尿毒症，全身高度浮肿，日尿不超过50mL，呕吐不止，住市某医院，但以中西药治疗无效，院方已下病危通知，后经笔者予胃苓汤加味肿消病减，终予金匮肾气丸合十全大补汤加减治疗1年始愈。愈后除身体时觉乏力外，各项检验及纳、眠、二便均正常，一直参加工作。但从1989年始，左臂及两胁下瘙痒，日夜搔抓不止，直至1年前痒发更甚，痒感遍及全身，身上搔抓血痕满布，夜不能眠，十分痛苦，虽经笔者及院内多位中西医专家治疗亦无效验，只好忍受痛苦至今。今来就诊，非为治痒，乃为治其手麻。诉3天来两手发麻，较身痒更为难忍，动则尤甚，以手按压其麻可减。夜不能眠，并伴头痛、头晕，躺卧可稍减。诊其脉虚软无力。舌淡润苔薄白。笔者突然想到，此正为王氏所云“肝风走于四肢”之“麻”症，此前身痒，其实亦属此证，只是由于认识不清，而用一般荆、防、蝎、蜈伍以补气、活血、养血之法，与病证不符，所以无效。今其手麻，血虚之象暴露无遗。笔者故曰：“这次不仅手麻可愈，即身痒亦可除。”
予王氏养血息风养肝方加味。
熟地黄20克，制首乌、黄芪各15克，当归、白芍、川芎、天麻、桑枝、怀牛膝、茺蔚子、枸杞子、菊花各10克。5剂，每日1剂，水煎服。
二诊：3月22日。
患者手麻已除，尤可喜者，身痒亦明显减轻，躯干痒已止，仅四肢偶痒，夜已能正常睡眠。
再予原方7剂。
三诊：3月29日。
患者手麻未发，身痒全除，夜眠及饮食、二便一切正常。脉已较有力。
原方7剂续服。
四诊：4月5日。
诸症痊愈，停药。至今未再复发，身体一直健康。
按：由此案可知，对痒、麻诸症，首应分清虚实。痒虽有虚有实，但麻则多属血虚及气虚。而痒已兼麻，则证明此痒属虚证已暴露无遗。这是此案最终能迅速获效的基本辨证要点。从中亦可体会到王氏养血息风养肝方治此确有肯定疗效。
（四）心得发挥
论脉沉取之有力并非辨实证的依据。
中医辨证，其三要素为病因、病位、病性。其中辨病因最为重要。辨病因即为辨虚实。《内经》云，“邪气盛则实，精气夺则虚”，可见，判断虚实即判断人体疾病到底是由于正气虚而引起，还是因邪气实而引起，因此是辨病因。一般教科书及诸家论述均认为，对切脉而言，有力为实，无力为虚，当然，这里的有力、无力是指沉取。但实际临床中却在很多情况下并非如此。许多沉取有力的脉象，其病却为虚证。这就给临床判断疾病本质带来了极大困难，也为脉象在中医诊断学中的重要性和可靠性打了问号。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”一般顺文衍义，往往将“脉大为劳”解释为脉大而无力为劳，然而，“极虚”实际上就是无力了，那么岂不是前后重复了吗？其实，这句话是说，脉按之极为有力是虚劳，脉按之极为无力也是虚劳。这与临床实际也是相符的。如张景岳在《景岳全书·脉神章》中说：“弦强类实，而真阴、胃气大亏及阴阳关格等证，脉必豁大而弦健，是强不可概言实。”又说：“凡脉见弦急者，此为土败木贼，大非佳兆。”既然如此，到底应当如何正确辨脉呢？张景岳说：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者，何也？盖证有真假，脉亦有真假，凡见脉证有不相合者，则必有一真一假……病而遇此，最难下手，最易差错。”那么如何取舍呢？张景岳说：“大都证实脉虚者，必其证为假实也；脉实证虚者，必其脉为假实也……盖实有假实，虚无假虚，此其所以无假也。大凡脉证不合者，中必有奸，必先察其虚，以求根本，庶乎无误，此诚不易之要法也。”笔者在临床中反复实践，体会到张景岳此论完全正确。例如癌症病人，虽有肿瘤在体内，病属晚期，肿物很大，凭此一点完全可以视作实证，但如脉虚弱无力，却应当作虚证看，予以补益方可缓解病情，如一味攻逐，则足以促其早亡。又如肝风病，乃纯粹虚证，但按脉却弦劲有力，此时如作实证看，妄予或清热、或攻下，病即迅速恶化以致不救。那么，如何区分脉之有力何者为真实，何者为假实呢？笔者认为，《内经》早已给出答案。《素问·玉机真脏论》曰：“脉弱以滑，是有胃气。”这里的“滑”，即有力之义，而这里的“弱”，并非虚弱无力之谓，而是言其从容和缓之象。故张景岳引高阳生言“阿阿软若春杨柳，此是脾家脉四季”。可见，不论脉之有力到何种程度，只要按之从容和缓，即为真正实证之脉，反之，毫无和缓之象，而是责责然劲急坚韧，则此种有力必为大虚之证。本节所选笔者(2)案，脉弦紧有力即为此种脉象，但结合全部症状，却纯属血不养肝，肝风窜扰经络之虚象，故最终予王氏养血息风之养肝方药合黄芪生脉饮而效。在肝风病中，此类脉象十分常见，故在此特加强调，以备临床不时之需。
六 暖土以御寒风
（一）原文
一法曰：暖土以御寒风，如《金匮》《近效》白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。
（二）讲解
此治肝第十三法。《近效》白术附子汤载于《金匮要略·中风历节病脉证并治》之附方中，“治风虚头重眩苦极，不知食味，暖肌补中，益精气”。方由白术二两、附子一枚半（炮，去皮）、甘草一两（炙）组成。以上三味，锉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七成去渣，温服。
对于王氏此法此方，《中医各家学说讲义》（二版教材）说：“脾胃阳气虚弱，外则易遭风寒之邪侵袭，内则易为肝肾浊阴上犯，故不论外感内伤，凡因中气虚弱引起的头重眩晕，都属于风虚范围。这类病证，欲治其风寒，必须先补其已虚的中气，即所谓’扶正达邪’之义。方如《近效》白术附子汤，治风虚头重，眩苦极，不知食味，即属此法。”而且，在此后谈到《夜话录》的不足之处时并说：“这是一套比较完整的肝病治疗方法，若非学识经验两皆丰富，很难达到这个境地。不过，其中也有不尽然处……暖土御风寒（笔者按：王氏本谓“暖土以御寒风”）一法，用大建中或附子理中，其效尤捷于白术附子汤。”
对于此讲义的说法，笔者认为其中固然有合理的可参考处，但亦有“不尽然”处。对于王氏这段原文，有两个词汇最应注意，一个是“寒风”，一个是“风虚”。“风虚”一词，在《金匮》原文中已有，从其“暖肌补中，益精气”之句看，此“风虚”根本与外感无涉。既然如此，王氏所谓“暖土以御寒风”之“寒风”，当亦纯属内伤，否则，当不曰“寒风”，而直称“风寒”可也。或曰“此乃在外之风寒之邪乘虚侵袭”，果然如此，则应取王氏其后“搜肝”之法，即搜风之药与补中之品共用，但此处却绝无搜风之药，乃纯粹“补中”。可见，这里的“寒风”纯由内伤虚证所出，并无邪实可言。此乃土虚而木动之证。由于脾土阳气大衰，阳虚则生内寒，阳虚则土湿不运，阳虚则中土不实、不固，于是，土中之木根本动摇，最终导致肝木亦虚，肝木为风脏，故曰“风虚”。“风虚”者，“风”之“虚”也，故呈现头沉重而难举，目眩晕而苦极之象。此时脾土不运，当然毫无食欲，食亦不知其味。此种病证类似外感风邪，亦类似寒邪外中，但仅仅症状相似而已，却无任何外感症状并见，如“脉浮、头项强痛而恶寒”，如“发热”，或如“鼻塞、喷嚏、流涕”之类。因此，王氏才称其为“寒风”而不称其为“风寒”。此由阳虚内寒而生风，故必须从本施治，“暖土”即可，而不必再散寒、散风。方取《近效》白术附子汤，其中除以炙甘草、生姜、大枣补益中气以调和营卫外，更用白术与附子相伍，从中焦温健脾阳，崇实脾土，如此则肝木牢固于中，不再动摇不定，反而可成中流砥柱，以上诸症自然痊愈。学者应对土虚则木动、木动则风摇之理深加体会。
至于讲义所云此方不如大建中汤及附子理中汤效捷，笔者以为未必。盖三方各有其主症在。如头目眩晕特甚，以致头沉重而不能抬举，并伴不知食味，则此方疗效最佳。而如头旋虽甚，但非头重不举，而是腹中疼痛剧烈，上冲皮起，出见有头足，伴严重呕吐，则用大建中汤；如手足不温，腹痛便溏，则用附子理中汤。王氏此法乃从实践中来，并被实践检验而证实者，吾辈当笃信不疑。
本书既言治肝，为何又选用“此非治肝，实补中”之方？盖“诸风掉眩，皆属于肝”，病已头重眩苦极，乃土虚而木动，最终已影响及肝，不过此乃最终病位，非原发病位。另外，肝气、肝风、肝火诸病，其头眩多伴有头胀，而此头眩主症却为头重，即头沉重，低头而不能抬举，可见乃有疑似辨证对比之意义在，示后人应分清原发病位是在脾还是在肝，慎勿误治也。此后第十八法，“补母”以“六味丸、大补阴丸之类”，同样寓有治标与治本、治原发病位与治最终病位之辨，读者可互参。
（三）医案印证
1 叶天士医案
(1)周 大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹、肉瞤、心悸、汗泄、烦躁，乃里虚欲暴中之象。议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧。
人参 黄芪 附子 熟术
按：此《近效》白术附子汤去草、姜、枣，加参、芪法，叶氏称此为“封固”法。大寒节为冬季之末，《内经》认为土寄旺于四季，故云“大寒”为“土旺节候”。土旺则阳气本应封藏稳固，且正值中年，体力尚壮，更应如此。但因“劳倦”，即由于内伤，脾土之阳气反而不能收藏，以致植根于土中之肝木动摇不定，而呈“内风动越”之“麻痹、肉瞤、心悸、汗泄、烦躁”诸象。“里虚”而脾阳不藏，则在外之卫阳不固，恐有“暴中”即猝然昏仆之可能，此时即使夹有痰饮之邪，亦无暇东顾，只能以封固之法，固其脾肾阳气，否则肝风动摇，风阳外泄，大汗一出，即气脱矣。可见，《近效》白术附子汤乃封固脾土阳气之祖方，另加参、芪，不过增其补气之力而已。封脾土而固阳气，从而制止肝风之动越，其中孰为标，孰为本；孰为原发病位，孰为最终病位，不言自明。
(2)某二一 脉细自汗，下体怯冷，卫阳式微使然。
黄芪三钱 熟附子七分 熟白术一钱半 炙草五分 煨姜一钱 南枣三钱
按：此亦属汗证。自汗虽因卫阳式微不固，但脉细而下体祛冷，则证明脾肾阳虚，阳虚而封固无力，且卫气出于下焦，故卫阳式微而自汗。此时亟当封固，故培之、补之，方以《近效》白术附子汤原方加黄芪而效。近代医家张锡纯认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝，故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”张氏除用山萸肉补肝固脱外，亦常用黄芪，认为“黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用……凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主……服之覆杯即见效验”。《近效》白术附子汤所治之“风虚”证，实即肝虚证，以肝为风木之脏也。但此乃因脾阳虚衰而导致的风木不固之虚，故以此方封固之，而加黄芪，恰好补其肝虚，并且固护卫阳，一举两得，此所以叶氏常用也。
以上两案，均为汗证，且均以《近效》白术附子汤封固之。(1)案之“麻痹、肉瞤、心悸”诸症，乃肝风病所常见，叶案虽无用本方治疗“头重眩苦极”者，但触类旁通，举一反三，知“头重眩苦极”当亦属此病。肝风病乃纯虚之证，故曰“风虚”。此笔者强调其为内伤，而丝毫不涉外感之理由所在。
(3)脉小肢麻，属阳微失护，痰饮内阻。日久有类中之患。
术附汤
（选自《未刻本叶氏医案》）
按：此“术附汤”即《近效》白术附子汤，在《临证指南医案·附录集方》中有载，其方即由白术、附子、甘草、生姜、大枣组成。
所谓“阳微失护”，与前二案所谓“阳气不藏，内风动越”以及“卫阳式微”之意相同，因此(1)案才有“欲暴中”之虑，(2)案才有自汗之象，而此案则更云“日久有类中之患”。“暴中”与“类中”，均属肝风动摇之最甚者，以致猝然昏仆，不省人事，而溯其根源，却在于脾土之阳虚。此案脉小，即土虚之象；而肢麻，则为风动之象。土虚则木摇，木摇则风动，正合乎运用术附汤之机理。至于“痰饮内阻”，(1)案认为已无暇顾及，仍当以此方“封固护阳为主”。可见，在有些情况下，类似《近效》白术附子汤证病情是可以出现痰饮证候的，只是叶氏认为一旦脾阳壮旺，痰饮可随之消失，故仍当以术附汤补中为主，而不必再加化痰之品。
2 王旭高医案
顾 头眩心悸，脉沉弦者，饮也。病发则呕吐酸水，满背气攻作痛，得嗳则痛松。此浊阴之气上攻阳位，当以温药和之。
熟附子 桂木 半夏 陈皮 冬术 川椒 茯苓 沉香
按：遍查《环溪草堂医案》，亦未见选用《近效》白术附子汤原方之案例。本案所拟乃其加减方，用治痰饮病者。此前选录之叶氏三案，(1)(3)两案均谈到此方证有涉及痰饮之可能，从本案恰可得以证明。对此类证候到底应否顾及痰饮，值得探讨。徐灵胎对叶氏(1)案即有“此当扶正托邪，岂一味蛮补，病发不治矣”的批评。王氏此案，痰饮征象更为明显，诸如头眩心悸、呕吐酸水、满背气攻作痛、得嗳则痛松以及脉沉弦等，固然亦可用土衰而肝风动越解释，但确有饮邪，即“浊阴之气上攻阳位”作祟。溯其本源，仍由脾肾阳微所致，故仍以术、附补中为主，此外尚配伍陈皮、半夏、茯苓化痰祛饮，桂枝、川椒、沉香平降肝逆。如此则恰与徐氏“扶正托邪”之论相合，达到补脾与化饮同治的目的。可见徐氏之论确有可取之处。
3 程门雪医案
余某，男，成年。
初诊：1955年6月13日。
脉濡软，苔薄白，精神疲乏，头眩甚剧，短气，寐欠安，大便溏。
书云“头眩苦风虚者，近效白术附子汤主之。”今仿其意，增损以进。
黄厚附片一钱（先煎），炒白术一钱半，煅牡蛎四钱（先煎），煅龙齿三钱（先煎），抱茯神三钱，炙远志一钱，淮小麦四钱，焦白芍一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，炙甘草八分，炒香谷芽四钱，荷叶边一圈。
二诊：
近效白术附子汤加味，尚觉合度。头眩短气、神疲乏力较见轻减，便溏已实，胃纳稍香，小溲黄，苔薄腻，脉濡软。
再以原法出入治之。
炙黄芪三钱，黄厚附片一钱（先煎），炒白术一钱半，炙甘草八分，辰茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，煅龙齿四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎），酒炒大白芍一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，淮小麦四钱，炒香谷芽四钱。
三诊：
头眩气短、神疲乏力续见进步。眠欠安，纳稍香，小溲黄，脉濡软，苔薄腻。
仍从前法出入以进。
炙黄芪四钱，黄厚附片一钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎），煅龙齿四钱（先煎），辰茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炙甘草八分，炒冬术一钱半，大熟地三钱，酒炒菟丝子一钱半，川黄柏一钱半，淮小麦四钱，炒香谷芽四钱。
原按：风虚之眩，由于肾阳不温中土，中焦虚馁，无以御风，风性鼓动，故其眩甚剧。纳食减少，下为便溏，神疲乏力，亦均阳虚之征。《近效方》说：“风虚头重眩，苦极，不知食味。”“苦极”二字，形容甚似。
近效白术附子汤，原方主治，“暖肌补中，益精气”，是温肾补脾之法。本例又参以仲景真武汤、甘麦大枣汤等方治之，以芪、附固表暖肌，用以御风，并佐以安神镇定、和胃升清之品，故见效甚速。三诊加入熟地黄、菟丝子与附子、黄柏相配，有平衡阴阳，且泄湿热（溲黄）之作用。
按：本案处方并非如二诊所谓“近效白术附子汤加味”，而是“近效白术附子汤加减”，是原方去生姜、大枣，再加诸药。其加味药物，基本上来源于两法。一为王旭高“缓肝”法，即一诊至二诊所用的焦白芍、陈广皮、淮小麦、炙甘草，并用炒枣仁代替大枣，此代替法亦为叶天士及王旭高所常用。二为上海火神派代表人物祝味菊先生运用附子时的“温潜”法，即加用龙齿、磁石、酸枣仁、茯神四药，与附子相配伍。本案虽未用磁石，但另加煅牡蛎，其意相同。至于三诊所加大熟地、川黄柏、菟丝子与附子、甘草同用，似又有火神派所推崇的滋肾丸、封髓丹两方之含意。可见程老学术之兼收并蓄，而无门户之见。
本案所拟方药太杂，而无中心思路，是其一大缺点。仅用附子一钱、白术一钱半、炙甘草八分，早已淹没于其他大量药物之中，失去了制方之本意。脉濡软，证明脾虚而湿甚，亦不适合牡蛎、龙齿重镇之品。既无“肝气甚”之象，用甘麦大枣汤亦无着落。其实，综合一二诊全部症状以及三诊的“小溲黄”，均证明脾虚蕴湿，除神疲便溏、纳不香外，在上则因清阳不升而头眩、短气、寐不安，在下则因浊阴不降而小溲发黄，方取李东垣半夏白术天麻汤最为适宜。该方以黄芪合六君子汤健脾化湿，从中焦升清降浊，更以天麻息风治其头眩，苍术、黄柏、泽泻清化下焦湿热以治溲黄，药证相对，丝丝入扣，效果当更好。
4 笔者医案
冯某，男，50岁。河北省井陉县微水镇农民。1994年10月18日初诊。
患者3天前突发头目眩晕，不能抬头，觉头沉重以致必须低头，周身倦怠无力，不能行走，由他人搀扶来到诊室。询其有否呕恶之感，诉无。询其有无天旋地转之感，诉亦不明显，只是不能抬头，抬头费力而晕甚。再询其近来饮食如何，诉发病后即毫无食欲，对任何食物均丝毫不感兴趣，只是在家人劝说下才勉强吃上几口。大小便正常。只是身着厚衣，畏惧寒冷。两手微冷。诊其脉浮软宽大而无力。舌淡润苔薄白。
予王氏暖土以御寒风法。
制附片10克（先煎），白术10克，炙甘草10克，生姜3片，大枣6枚。1剂，水煎两次，分上下午服。
二诊：10月19日。
今晨患者来诊，诉服上方仅1煎，眩晕即大减，已能抬头视物；再服1煎，眩晕消失，食已知味，精神体力明显好转。
再予原方2剂，每日1剂，水煎服。
三诊：10月21日。
患者来诉，一切症状消失，饮食正常。嘱其停药。
按：此例是笔者于1994年10月去井陉县中医院带学生实习时所诊患者。此前从来没有用过《近效》白术附子汤，对论中所云“风虚头重眩苦极”，亦缺乏理解。经此例诊治，方知所谓“头重”，是头觉沉重，难以抬举而被迫低头之意。“眩”，即头晕之甚者，而且是在“头重”的伴随下发生的。换句话说，非“头重”之“眩”，则不属本方证。患者确实“不知食味”，对任何食物也吃不出滋味，高度厌食。脉象必见虚软无力。由此可见，《金匮》对《近效》白术附子汤证的主症交代得一清二楚，只要遵其应用即可，而且确有肯定疗效。从中亦可体会到，本证并无外感症状，纯属内伤虚证。由于在临床中并不多见，故人多忽视。本方药物很少，主要药物仅附子、白术、甘草，因此在临床应用时，为体会本方与证候的相互对应性，应当不予加减为好。否则过多地加减药物，反而证明不知其主症何在。模糊了方剂所对应的主症，也就离开了立法制方之本意，就会错过准确运用该方剂的机会。
（四）心得发挥
由“头重”引发的联想。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》在谈到《近效》白术附子汤证时说：“治风虚头重眩苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”对这段话，应分三部分理解：①“风虚”，指本方证的病机，即病因、病位。②“头重眩苦极，不知食味”，是本方证的症状，其中有三，一是“头重”；二是“眩”，“苦极”是言其痛苦程度，超出了一般疾病的头重及眩；三是“不知食味”，即不知食物之滋味，厌食。③“暖肌补中，益精气”，是本方的功用、功能。“暖肌”，是指本方作用的病位在于肌肉，既然是“暖”肌肉，证明原来肌肉必然不暖，不暖则意味着有寒、有湿，肌肉缺乏阳气的温煦。“补中”，即实脾；“益精气”，肾藏精，益精气即为补肾。联系本方药物，虽然有5味，但主药却只是白术、附子、炙甘草。白术、炙甘草，可以视作半个理中汤，重在补中；附子、炙甘草，可以视作半个四逆汤，重在益精气。其中均有炙甘草坐镇中焦；并有生姜、大枣协助，从中焦调和营卫，化生气血，证明本方主治的原发病位主要在脾，其次在肾。在脾，是补脾气；在肾，是温肾阳。补脾气则化湿；温肾阳则祛寒。证明本方有祛除中下焦寒湿的作用。人体上为阳，下为阴，阴邪，即中下焦寒湿之邪，往往在人体阳气不足的情况下，乘机上逆，谓之“阴来搏阳”，亦谓之“浊阴上逆”。本证是由于浊阴上逆于头，寒湿之邪浸渍于头及颈项部肌肉，而致头重难举。此时，清阳被寒湿蒙蔽，而致眩晕不清。由于病发于中下焦，而寒湿之浊阴上逆严重，故病人“苦极”，即痛苦极甚。对此证为何称作“风虚”？这就涉及脾与肝、肌肉与筋的关系。本病原发病位在脾，寒湿困脾，故“不知食味”，由此影响到脾所主的肌肉。但脾属土，肝属木，脾虚而湿渍，植根于脾土中的肝木既不荣且不固，于是木动则风摇，而头眩；肌肉失去脾的营养，并且被寒湿之邪浸渍，不仅失去束骨、利机关之力，而且失去了向筋输送气血津液的功能，导致了筋虚而无力。肝木失荣而不固，筋失养而无力，均属风之虚象，故曰“风虚”。“风虚”者，肝虚也，筋虚也。可见，导致“头重”而“眩”的最终病位，其实是在肝与筋。只是由于原发病位在脾，王旭高才说“此非治肝，实补中也”。
这里需要着重研究的是：同是“头眩”，怎样区别原发病位在脾还是在肝？
治肝第九法曰，“肝风初起，头目昏眩”，此法曰，“风虚头重眩”，其症状区别只是在于“头重”与否。据临床体会，凡头晕眩，伴有头胀而有轻飘之感，则属于肝风，此时因血不养筋，则颈后筋肉觉僵硬而板滞；如伴有头沉而重着之感，则属于脾湿，此时因湿邪浸渍，则颈后筋肉觉柔软而沉重。正因如此，凡肝风者，觉头部左右转动板滞不灵；而脾湿者，则觉头部向上挺抬沉重无力。肝风本为虚证，如阴血虚甚而需息风潜阳滋肝之法者，并自觉头脑中发空，虽头胀亦喜按。脾虚而湿渍，浊阴上逆，其标则偏实，如脾虚不甚，湿邪亦不甚，仅仅“头重如裹”者，只要化湿健脾即可，以藿香正气及平胃散之类即效；如脾虚甚而寒湿亦甚，头重以致不能抬举，则只好采用《近效》白术附子汤了。
七 肝风病小结
肝风病，是指病位在肝，表现为游走或动摇不定一类症状的疾病。导致肝风病的原因有二：一为肝血虚，一为肝肾阴虚。导致肝血虚与肝肾阴虚，既可因素体不足，亦可因后天戕伐。就肝病的发展规律而言，则多因肝热与肝火耗伤。肝热与肝火本为实证，久伤肝血与肝肾之阴，病则逐渐由实转虚，发展到纯粹肝风病，则纯粹是一种虚证了。
肝木失于阴血的滋养，则动摇不定而呈风象，故曰“肝风”。此时肝风既可向上，亦可向外，窜扰不定。
肝风向上，即“上冒巅顶”，以头目昏眩为主症，多属阴亏于下而阳亢于上。初起仍有肝热与肝火所遗之热象，如阴亏不甚，尚应“凉肝”，以息风和阳之法，所取药物乃辛散与凉泄并用，如羚羊角、牡丹皮、甘菊、钩钩、石决明、白蒺藜之类。其中牡丹皮并从内清其营热，石决明并从上潜镇肝阳。病久阴血亏虚已甚，热象所遗无几，则当以滋补肝肾阴血为主，所谓“熄风潜阳”，实即滋水涵木，故曰“滋肝”，所取药物以甘润酸敛咸降为主，如生地黄、女贞子、玄参、白芍、阿胶等味。以其头目晕眩而喜凉爽，恐仍有少许热象，故参以菊花辛凉清散；以其头目晕眩而胀，乃阳亢于上，故用牡蛎咸寒滋阴潜阳。
肝风向外，即“旁走四肢”，多因肝血虚而筋脉、肌肤失养。筋脉失养则“经络牵掣”，肌肤失养则“麻”。此时纯属血虚，阳热之象已不存在，只有虚风窜扰动摇不定之状，故应“养血熄风”，谓之“养肝”，药如生地黄、归身、杞子、牛膝、制首乌等品，以其血虚不濡而生内风，故加天麻以息风；以其血虚不运可致络瘀，并加茺蔚子通络。
由于木土关系最为密切，肝风一病常与脾胃相关。
肝风与胃相关，乃因胃阴不足，肝风乘袭，或因肝风袭胃，导致胃阴亏虚，两者常互为标本。发病既有肝风上逆之头目眩晕，亦有胃阴亏虚之纳少。此时当“滋阳明，泄厥阴”双管齐下，故曰“培土宁风”，选药以人参、甘草、麦冬、玉竹滋阴培土，以白芍、甘菊泄木宁风。虽然总属酸甘化阴，但毕竟仍以甘药为主，故亦称“缓肝”。但此缓肝重在养胃阴以息风，与肝气病之缓肝重在补脾气以缓急者有明显之不同。
至于“暖土以御寒风”而用《近效》白术附子汤法，其证则纯属脾土之阳虚，土虚则木动，木动则风摇，其本在脾，其标在肝，原发病位在脾，最终病位在肝。此不仅与凉肝、滋肝、养肝诸法所治病本在肝者不同，而且与缓肝法所治病本同在肝与胃者亦截然不同。可见，此乃对比辨似之论，意在说明另有“非治肝，实补中”之法也。
兹以图7简示于下：
图7 肝风病小结
续：肝火病
2024.09.29..xz·
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