关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤方证；重剂浮小麦
病例实录
靳某，女，47岁。初诊日期：2013年4月22日。
主诉：反复心悸10天，加重3天。
现病史：患者于10天前因外感致心悸发作，伴胸闷、冷汗出，于北京平谷区中医院予以输液治疗（抗生素及清开灵），未见缓解。
3天前患者心悸发作加重，情绪焦虑，伴胸闷，一过性血压高，最高160/120mmHg,遂就诊于我处。
刻下症：心悸，每于夜间发作，眠中易惊醒，冷汗出，情志焦虑，心悸每天夜间发作1-2次。眠差，每晚睡眠约4～5小时，偶有咳嗽，咯黄粘痰，手放置于前额方觉舒服。常喜悲伤欲哭。不欲凉食，身微恶寒，口干口苦，腹胀，大便平素较干，1日1行，小便调。
查体：体形中等，面色偏白略红，舌淡红，苔黄中部厚腻，脉细弦。
辅助检查：冠脉CTA未见异常。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。本案患者症见心悸，每于夜间发作，眠中易惊醒，情志焦虑，心悸每天夜间发作1-2次。眠差，每晚睡眠约4～5小时，口苦，腹胀，大便平素较干，舌淡红，脉细弦。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故方证辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”笔者认为甘麦大枣汤的方证是：脏躁（更年期，不限男、女、儿童），喜悲伤欲哭，容易紧张。本案患者的一个典型症状是常喜悲伤欲哭。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。
诊断与治疗
中医诊断：心悸 柴胡加龙骨牡蛎汤证 甘麦大枣汤证。
西医诊断：1.心脏神经官能症 2.高血压病（3级）。
治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤。
柴胡15g，黄芩18g，生姜6g，磁石30g，党参30g，桂枝15g，茯苓20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，清半夏15g，酒大黄6g，大枣15g，生甘草15g，浮小麦90g。
4剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者自诉心悸缓解约70%，偶有夜间被声音惊醒，诱发心悸，但很快就缓解。情志明显改善，喜悲伤欲哭症状消失，偶有腹胀。舌淡红，苔中部厚腻，脉细弦。
治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤合黄连温胆汤合栀子厚朴汤。
柴胡15g，黄芩18g，生姜6g，磁石30g，党参30g，桂枝15g，茯苓20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，清半夏15g，酒大黄6g，大枣15g，生甘草15g，浮小麦90g，枳壳12g，竹茹18g，陈皮18g，厚朴15g，栀子12g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
3剂后患者诸症消失。
2周后患者专门打电话给笔者，表示十分感谢，诉心悸再未发作，并且心情舒畅。
按语
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤加减而成，功效为和解少阳，通阳泻热，重镇安神。本案中采用磁石30g，是笔者的临床经验——用来替代铅丹，因为铅丹在药房中无药，而磁石、铅丹二者药性基本相同，可以替代。
甘麦大枣汤出自《金匮要略》，是仲圣用来治疗脏躁的专方，本案患者的一个典型症状是常喜悲伤欲哭，符合甘麦大枣汤的方证，故合用之以养心安神，缓急止燥。
方证总结
✦柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。
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