关键词：神奇的肝郁舌；木郁达之；旋覆代赭汤（痰气痞塞，土虚木乘）
病例实录
吕某，女，61岁。初诊日期：2013年4月11日。
主诉：阵发性心慌、气短4年，加重7天。
现病史：患者4年前开始出现间断心慌、气短，2012年于北京健宫医院行冠脉造影后被诊断为冠心病，之后长期服用酒石酸美托洛尔治疗。
7天前患者因感冒出现心慌、气短加重，服用酒石酸美托洛尔后不能缓解，遂就诊于我处。
刻下症：阵发性心慌、气短、乏力，且于早上和下午3-4点时发作厉害，近3天每天发作3次，每次约10分钟。自汗，汗多，食欲不佳，偶有恶心，两肋部闷痛，口干不苦，易急躁。眠差，纳可，二便调。肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），舌胖偏暗，有裂纹，苔薄黄腻，脉左寸弱无力，右弦，结代。
既往史：高血压病史7年，最高达160/90mmHg，间断服用缬沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。血脂异常病史4年。腔隙性脑梗塞病史4年。
辅助检查：心电图：心房纤颤。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心律失常 阵发性心房纤颤 心功能2级 2.高血压病2级（很高危组） 3.血脂异常 4.陈旧性腔隙性脑梗塞。
方证辨证
本案患者症见肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），单凭这一点，即可考虑患者发病与情志不畅有关，可以使用柴胡类方或逍遥散等，患者又症见：两肋部闷痛，口干不苦，易急躁。眠差，食欲不佳，偶有恶心，脉左寸弱无力，右弦，结代。更符合逍遥散的方证，故方证辨证为逍遥散证。
病机辨证
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”关于甘麦大枣汤，清代莫枚士《经方例释》说：“此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之，凡盗汗、自汗皆可用。《素问》麦为心谷，《千金》曰麦养心气。”本案患者症见阵发性心慌、气短、乏力，自汗，汗多，食欲不佳，偶有恶心，脉左寸弱无力。符合甘麦大枣汤心神失养，脾气（阴）不足之病机，故用之以养心安神，补脾和中。
诊断与治疗
中医诊断：心悸 逍遥散证 甘麦大枣汤证。
治疗：方用逍遥散合甘麦大枣汤。
柴胡12g，茯苓12g，薄荷3g，当归15g，炒白术15g，赤芍10g，生白芍10g，炙甘草20g，生姜8g，大枣12g，浮小麦60g。
6剂，水煎服，日1剂 分2次早晚服药。
二诊：患者诉偶发心悸（近2天仅发作1次），胃脘上口堵塞不适，喜按，活动或劳累后微恶心欲吐，纳可，眠尚调。肝郁舌，舌暗苔白，脉弱无力。
治疗：方用逍遥散合甘麦大枣汤合旋覆代赭汤。
柴胡12g，茯苓12g，薄荷3g，当归15g，炒白术15g，赤芍10g，生白芍10g，炙甘草20g，生姜8g，大枣12g，浮小麦60g，旋复花20克，党参20g，代赭石15g，清半夏18g。
水煎服 日1剂，分2次早晚服用。3剂后患者诸症若失，肝郁舌消失。
按语
“木郁达之”是治疗肝郁气滞证的基本原则。“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》。王冰注：“木郁达之，谓吐令条达也。” 金代李杲《内外伤辨惑论》认为是肺金抑遏肝木。木郁，指肝气郁结；达，疏泄畅达。对于“木郁达之”，笔者常用的代表方剂有逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸。本案患者症见肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），单凭这一点，即符合逍遥散的方证（也可以用小柴胡汤），加之患者还症见阵发性心慌、气短、乏力，食欲不佳，偶有恶心，两肋部闷痛，易急躁。纳可，二便调，脉右弦。更是符合逍遥散的方证，故用之以疏肝理气。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》云：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”旋复代赭汤是医圣仲景为痰气作痞证而设。近代伤寒大家聂惠民谓旋复代赭汤的病机不仅仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且有“土虚木乘”的病机，肝木郁结太过，可以克伐脾胃，致脾胃虚弱。反之脾胃虚弱，肝木亦可侮乘，即所谓“土虚木乘”。故旋复代赭汤的功效是调和脾胃，镇肝降逆（聂惠民《三订聂氏伤寒学》）。已故经方大家叶桔泉认为旋复代赭汤的辨证要点是：心下痞硬，嗳气频频，吞酸嘈杂，呕吐反胃，大便秘或逆上感，病情属于慢性偏虚者。笔者认为旋复代赭汤的方证是：心下痞硬（痞满），喜按，嗳气或呃逆，苔白，脉弦或脉偏虚。本案患者二诊时症见胃脘上口堵塞不适，喜按，活动或劳累后微恶心欲吐，纳可，眠尚调。肝郁舌，舌暗苔白。符合脾胃不和、土虚木乘的病机，故用之。
方证总结
✦旋复代赭石汤方证：心下痞硬（痞满），喜按，嗳气或呃逆，苔白，脉弦或脉偏虚。
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