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《金匮要略》当归芍药散有独特的方证特点，通过列举强直性脊柱炎疼痛、多囊卵巢综合征不孕症、乳腺癌术后上肢水肿、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级子宫全切术后糖类抗原125升高、卵巢癌晚期癌性腹水5则医案，从中可以体会应用当归芍药散辨治疑难病的思路和经验。【摘要】总结《金匮要略》当归芍药散方证特点，学习历代医家的临床应用思路，结合临床实践经验，通过列举强直性脊柱炎疼痛、多囊卵巢综合征不孕症、乳腺癌术后上肢水肿、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级子宫全切术后糖类抗原125升高、卵巢癌晚期癌性腹水5则医案，介绍临证应用当归芍药散辨治疑难病的心得体会。
当归芍药散出自《金匮要略》，在全书中凡见两处。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治二十》曰：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人产后病脉证并治二十二》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散原方由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻和川芎六味中药组成，全方养血柔肝、益气健脾、活血除湿，原为治疗肝郁血虚、脾虚湿滞之妇人腹痛而设。笔者在临床工作中，研习《金匮要略》，认真学习历代医家对当归芍药散的应用经验，用此方治疗临床各种疑难病证，常收满意疗效，介绍疑难病验案数则如下。
1 强直性脊柱炎疼痛案
男，37岁。2019年8月23日初诊。因“颈项及腰骶部僵硬疼痛反复发作10余年，加重3月余”来诊。患者于10年前无明显诱因出现颈项及腰骶部疼痛不适，伴有晨僵，时有胸前区憋闷不适，遇劳遇寒则症状加剧。3个月前患者疼痛症状加重，曾在某综合医院就诊。实验室检查结果示：人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，类风湿因子（-），红细胞沉降率36mm/h，抗链球菌溶血素O（-），C反应蛋白6.8mg/L。双侧骶髂关节磁共振检查（MRI）示：符合骶髂关节炎2级改变。诊断：强直性关节炎（活动期）。给予甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等免疫抑制剂药物治疗3月余，药效不显，遂来就诊。刻诊：颈项及腰骶部僵硬疼痛，夜间及劳累后症状更为明显，晨僵持续30～40min，时有胸前区憋闷不舒（经心电图及心脏彩超检查排除了冠心病心绞痛），伴有口苦，小便黄，大便尚可，舌质暗淡，舌苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：痹病，辨证属瘀血阻滞。治以活血通络、逐瘀止痛。方用当归芍药散加味：当归9g，川芎9g，白芍15g，赤芍15g，生白术12g，泽泻25g，茯苓12g，炙甘草30g，徐长卿15g，刘寄奴15g，独一味10g。30剂，日1剂，水煎400mL，分2次温服。
9月22日二诊，患者颈项及腰骶部僵硬疼痛减轻，胸前区亦豁然开朗，但近来双侧髋关节及膝关节时有疼痛不适，纳食尚可，舌质暗淡，舌苔薄黄，脉弦滑。上方加怀牛膝15g，30剂。10月24日三诊，患者诉服上方后颈项、腰骶部及髋关节疼痛明显减轻，双侧膝关节在步行上下楼梯时感疼痛不适，小便黄，大便调，舌质暗淡，苔薄黄，脉细涩。嘱患者以9月22日方加水蛭粉3g（另包）冲服，20剂。日服2次。上方间断服用近半年，患者颈项、腰骶部及双髋关节疼痛基本消失，但时有腰部仍感僵硬、双膝关节疼痛，纳可，二便调，舌质淡，苔薄黄，脉沉细。2020年3月7日四诊，患者日前于当地某三甲医院复查，实验室检查结果示：HLA-B27阴性，细胞沉降率12mm/h，C反应蛋白3.6mg/L，均降至正常范围。为进一步巩固治疗，三诊方加盐杜仲10g、细辛3g。继服中药1个月后，诸症消失。复查HLA-B27阴性。复查双侧骶髂关节MRI，同前片对比提示关节虫蚀样改变较前明显改善。效不更方，遂以前方制成丸剂内服，每次6g，日3次，餐后0.5h服用，调理善后。患者能从事正常体力劳动。按：强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，是一种自身免疫性疾病。本病主要因脊柱及骶髂关节受到侵犯，造成患者骨关节及其附件组织功能障碍。患者常以腰背部强直僵硬疼痛、髋膝关节活动障碍为主要症状，可导致脊柱关节病变，出现脊柱僵硬强直、严重功能障碍等，并可累及患者四肢关节，甚至导致多系统疾病。病情严重还可出现脊柱弯曲变形、肌肉僵硬沉重，甚则肌肉萎缩无力等。现代医学认为强直性脊柱炎的病因至今尚未明了，治疗上亦无特效方法，临床多采用非甾体抗炎药和甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等免疫抑制剂药物对症治疗，但疗效并不理想，只能暂时缓解患者疼痛症状，不能从根本上控制病情发展，且长期应用非甾体抗炎药和免疫抑制剂药物不良反应较重。
中医虽无强直性脊柱炎之名，但根据其临床症状可归属于顽痹、骨痹、尪痹等范畴。《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于膝则不仁。”可见强直性脊柱炎病机多为肾虚与瘀血互结，瘀血阻滞，筋骨失于濡养所致，病性为本虚标实，故治疗上主要以益肝肾、补气血、通经络、止痹痛为根本大法。本案患者疼痛为瘀血阻滞，不通则痛，故以当归芍药散逐瘀止痛，更加徐长卿、刘寄奴、独一味祛风除湿、通经止痛、强筋壮骨，并重用炙甘草至30g，与方中赤芍、白芍配伍组成芍药甘草汤，取芍药甘草汤缓急止痛之意。二诊时针对患者双髋及膝关节疼痛加怀牛膝补益肝肾、强筋健骨；三诊加水蛭粉（另包）吞服以破瘀通经。历经三诊而效彰，四诊更加盐杜仲、细辛补肾通痹，其后遂改用丸剂缓图巩固疗效。
2 多囊卵巢综合征不孕案
女，30岁，2018年6月20日初诊。因“结婚3年余未避孕而未孕”来诊，既往无孕产史，月经2～3个月一行，月经量少，颜色紫暗，夹有瘀血块，经行则小腹坠痛不适，末次月经时间：2018年5月1日。患者形体肥胖，平素时腰酸畏寒怕冷，无小腹疼痛不适，带下色白量多，纳食可，睡眠基本正常，大便秘结，3～4d一行，小便尚调，舌质黯淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。体质量指数26.8（77.5 kg/1.7m2）。5月3日（月经第3天）查性激素六项，促卵泡生长激素（FSH）：5.47mIU/mL，黄体生成素（LH）：12.9mIU/mL，雌二醇（E2）：31.29pg/mL，垂体泌乳素（PRL）：231.1mIU/mL，睾酮（T）：0.62ng/mL，孕酮（P）：0.15ng/mL。子宫附件彩超示：双侧卵巢呈多囊性改变。其丈夫精液常规检查无异常。西医诊断：①原发性不孕；②多囊卵巢综合征。中医诊断：①不孕症；②月经后期。辨证属肝郁脾虚、痰瘀互结证。治宜疏肝健脾、化痰逐瘀。方用当归芍药散加减。处方：当归15g，白芍15g，川芎12g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻25g，全瓜蒌10g，鸡血藤15g，桃仁10g，醋柴胡12g，郁金10g，鸡内金30g，生麻黄6g，10剂。水煎服，日1剂。并指导患者合理安排起居作息，控制饮食和增加运动以减轻体质量。
7月1日二诊，患者带下量减少，大便有时不成形，以前方加炒苍术30g，继服 10剂。7月11日三诊，患者诉腰酸怕冷症状明显改善，大便成形，每日1次，体质量下降1kg，子宫附件彩超显示：右侧卵巢最大卵泡1.5cm，子宫内膜厚度6.5mm，嘱患者上方继服10剂。7月16日，患者电话告知月经来潮，月经量中等，夹有瘀血块。嘱患者经期停服中药。7月22日四诊，患者诉无明显不适症状，因考虑患者多年未孕求子心切，处方以活血化瘀、调经促孕为主，中药仍以当归芍药散化裁兼以补肾促孕中药，调方如下：当归9g，酒白芍15g，川芎12g，白术15g，茯苓15g，泽泻25g，老鹳草30g，决明子30g，枸杞子15g，菟丝子15g，补骨脂15g，淫羊藿15g。14剂。8月5日五诊，患者时有小腹不适，偶有腰部酸软，纳食欠佳，有恶心感，二便调，体质量下降总共6kg，体质量指数：24.7（71.5kg/1.7m2）。月经未按时来潮，患者查尿妊娠试验示：尿妊娠试验（+），进一步查血人绒毛膜促性腺激素为166mIU/mL，孕酮15.29ng/mL，遂停服中药，嘱按时起居以养胎，定期产检。2019年4月20日，顺产一健康女婴。
按：多囊卵巢综合征以排卵障碍、高雄激素表现和卵巢多囊改变为主要特征，发病率较高，临床表现复杂多样，具有高度异质性，这些复杂的证候都符合痰、湿、瘀的证候特点。痰瘀互结，壅滞于胞宫可见月经稀发、闭经、不孕、卵巢呈多囊性改变等症状，痰浊阻滞于肌肤可见肥胖、痤疮、多毛等高雄激素表现，因此中医治疗多从理痰湿化瘀血入手。《金匮要略》云：“血不利则为水”，并提出了痰瘀并治的思想。本案患者素体肥胖，肝郁脾虚，痰湿体质，阻滞冲任，胞脉不通，痰瘀互结，致月经稀发，甚至不孕。方选当归芍药散加味，方中当归、酒白芍、川芎养血活血；白术、茯苓健脾利湿；泽泻、桃仁、鸡血藤，活血利水调经；柴胡、郁金疏肝解郁；全瓜蒌化痰散结；加入少量生麻黄乃妇科圣手刘云鹏经验，《神农本草经》谓麻黄“破坚积聚”，《日华子本草》谓麻黄“通九窍，调血脉”。重加鸡内金除痰湿化瘀血，张锡纯认为鸡内金不仅消脾胃之积，尤善化瘀积。诸药相伍，共奏补肾健脾、活血除湿之效。二诊时患者出现脾虚泄泻，重加苍术以健脾祛湿。三诊患者诸症改善，体质量开始呈下降趋势，彩超检查发现优势卵泡，效不更方，守方继服巩固疗效。四诊考虑到患者久婚不孕求子心切，拟方以调经促孕为目的。老鹳草、决明子药对乃我国著名药学家叶橘泉老先生治疗女性不孕症经验，有促进排卵之功效；枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿乃李可老中医“肾四味”，补肾益精，阴阳双补。五诊时查血人绒毛膜促性腺激素证实患者已怀孕，至此患者体质量明显下降，随访患者足月顺产。本案历经五诊，病程虽迁延日久，但始终抓住痰湿瘀血互结的病机特点，以当归芍药散灵活化裁而取效。
3 乳腺癌术后上肢水肿案
女，45岁。2018年8月1日初诊。患者因“左侧乳腺癌术后1年余，左上肢水肿3个月”就诊。患者于1年前在某综合医院行“左侧乳腺癌根治术”，术后行常规化疗及放射治疗，3个月前出现左上肢肿胀疼痛，进行性加重，在外院经西药扩管、糖皮质激素治疗无效。遂求中医诊治。刻诊：左上肢肿胀疼痛，麻木，上举困难，不能举过头顶，舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为水肿，辨证属瘀血阻络、水湿内停，治宜通络逐瘀、利水消肿。方用当归芍药散加味。处方：赤芍20g，白芍20g，当归尾9g，川芎9g，泽泻25g，生白术12g，茯苓12g，地龙9g，五加皮12g，蜈蚣2条，泽兰10g，桑枝30g。30剂，水煎，早晚分服。2018年9月5日二诊：患者左上肢肿胀消除大半，疼痛亦明显缓解，仍觉左上肢麻木不适，原方加蚕沙9g、木瓜15g，20剂，服法同前。2018年9月26日三诊：患者左上肢肿胀疼痛麻木诸症基本消失，继以原方加减调治以巩固疗效。按：乳腺癌术后患侧上肢水肿，是由于行腋窝淋巴结清扫术致腋窝淋巴管网受到破坏，造成淋巴液回流不畅，加之放疗导致局部组织纤维化压迫，形成回流障碍而引起的软组织非凹陷性水肿。轻者随着侧支循环的建立可自行缓解，严重者可导致上肢功能障碍、活动受限，对患者的生活质量造成严重的影响。在治疗方面，现代医学无特效方法，除施以静滴扩管药物、局部按摩外，常以弹力袜或低弹性绷带加压包扎防止水肿加重，收效甚微，难以从根本上解决问题。笔者认为，该案患者左上肢水肿继发于左侧乳腺癌术后，由于在手术过程中损伤了脉络，血不利则为水，瘀血与水湿互结停留于患侧上肢而造成疼痛、麻木、肿胀。故治疗当以逐瘀通络、利水消肿为法。当归芍药散“血水同治”，与本案之方证甚为合拍，更加五加皮通络祛湿，重用桑枝以枝走肢通络，泽兰、地龙、蜈蚣活血逐瘀。二诊针对患者左上肢麻木之症加蚕沙、木瓜以舒筋活络。诸药合用，共奏逐瘀通络、利水消肿之效。
4 宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级子宫全切术后糖类抗原125（CA125）升高案
女，62岁。2019年8月1日初诊。患者因“宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级子宫全切术后1年余，左下腹疼痛月余”就诊。患者于1年前在某综合医院检查确诊CINⅢ级，遂行“子宫全切术”，1个月前因左下腹疼痛不适在医院检查发现肿瘤标志物CA125值为76IU/L（正常参考值0～35IU/L），患者担心患妇科恶性肿瘤，恐惧不安，遂就诊于妇科。妇科常规检查未见异常，子宫附件彩超亦未发现占位性病变，患者仍是忐忑，遂来就诊。刻诊：左下腹部时有疼痛不适，左下肢水肿，大便干，3～4d 一行，小便尚可，夜寐差，舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为腹痛，辨证属肝郁脾虚、瘀血阻滞，治宜调肝理脾、逐瘀止痛。方用当归芍药散化裁。处方：酒白芍15g，赤芍15g，川芎10g，当归10g，泽泻25g，茯苓12g，生白术12g，醋莪术10g，醋三棱10g，水蛭粉（冲服）3g，桂枝6g，黄芪30g，汉防己10g。15剂，水煎服。2019年8月17日二诊：患者腹痛减轻，大便1～2d 一行，原方加延胡索15g、徐长卿15g、北刘寄奴15g，30剂，水煎常规服。2019年9月17日三诊：患者腹痛较前明显减轻，大便每日一行，复查肿瘤标志物CA125值为50IU/L，仍超出正常范围。于8月17日方加山慈菇6g，30剂，水煎服。2019年10月16日四诊：患者腹痛消失，饮食二便正常，无明显不适。复查肿瘤标志物CA125结果无异常。
按：CIN Ⅲ级是宫颈上皮部位高级别的癌前病变，CA125是妇科恶性肿瘤的相关肿瘤标志物之一，CA125升高常与妇科恶性肿瘤密切相关，CIN Ⅲ级子宫全切术后CA125升高，如不积极干预，癌变的风险很高。至虚之处便是容邪之所，本案患者CA125升高发生于子宫全切术后，由于手术耗损正气，致气血亏虚，无力推动血行，血不利则为水，加之手术损伤脉络，瘀血与水湿互结停留于少腹部而成腹痛、下肢水肿，故治疗当以益气活血、逐瘀止痛为法。当归芍药散活血化瘀止痛，加醋莪术、醋三棱破滞行瘀，方中汉防己、茯苓、黄芪、桂枝配伍即为防己茯苓汤之主药，利水通瘀益气。防己茯苓汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动，防己茯苓汤主之。”血不利化为水，“腰以下肿，当利小便”，故治疗以利水通瘀为大法，可兼顾补气，此即为防己茯苓汤的组方原则。当归芍药散以气血同治为立方之旨，防己茯苓汤以利水通瘀益气而立论，当归芍药散合防己茯苓汤与本案之方证甚为合拍，故选而用之，更加水蛭粉活血通络逐瘀。二诊针对患者腹痛症状加延胡索、徐长卿、刘寄奴以活血止痛。三诊针对患者肿瘤标志物CA125异常升高，在辨证选用当归芍药散化裁的基础上结合辨病论治，加入山慈菇散毒抑瘤；现代药理学研究也证实山慈菇具有抗肿瘤血管生成的作用，故三诊加入山慈菇控制肿瘤标志物升高，防止癌变。诸药合用，共奏益气活血、逐瘀通络、利水消肿、散毒抑瘤之效，全方消补兼施，辨证与辨病结合，相得益彰，故疗效卓著。
5 卵巢癌晚期癌性腹水案
女，51岁，2019年10月31日初诊。患者因“卵巢癌术后放化疗后1年余，下腹部胀满疼痛月余”入院。2018年1月，患者因卵巢癌在某医院行“全子宫+大网膜”切除术，术后行病理切片示：卵巢浆液性癌。术后行紫杉类及铂类化疗药化疗6周期。2018年11月，患者肿瘤复发，再次行化疗9周期（化疗药物包括多西他赛、吉西他滨、白蛋白紫杉醇、奈达铂等），病情仍有进展。2019年7月24日做正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：腹腔内大网膜、肠系膜、盆腔腹膜转移。近1个月来，患者感下腹胀满疼痛，进行性加重，在当地医院检查示：腹盆腔大量积液，肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：2140IU/mL。西医建议继续行化疗，患者不堪化疗之苦，遂求治于中医。症见：下腹部胀满疼痛，纳差返酸，夜寐差，大便干，小便量少。舌质暗淡，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断为臌胀，辨证属肝郁脾虚、瘀血阻滞，治以疏肝健脾、利水消胀、逐瘀止痛为法，方用当归芍药散加味：赤芍15g，白芍15g，当归10g，泽泻25g，炒白术12g，茯苓30g，川芎10g，枳壳30g，延胡索10g，川楝子10g，鸡内金30g，益母草30g，川牛膝15g，桃仁10g。7剂，水煎服。2019年11月7日二诊，患者服上方后大便通畅，小便量增多，腹痛亦稍有减轻，效不更方，继以前方14剂，水煎，分2次服，日1剂。2019年11月21日三诊，患者诉服上方后精神饮食渐佳，大便日行2～3次，质稀，腹胀腹痛症状消除大半，复查彩超示：腹盆腔积液（中量）。患者信心大增，要求继服中药治疗，遂以前方加酒大黄10g、土鳖虫10g、水蛭粉（冲服）3g。14剂，水煎，分2次服，日1剂。2019年12月6日四诊，复查彩超示：腹盆腔积液（少量），患者微觉口渴喜饮，遂加天花粉30g、煅牡蛎30g，继服中药1个月后，患者临床症状消失，复查彩超示未见腹盆腔积液。
按：本例患者癌性腹水（腹盆腔积液）继发于卵巢癌晚期，因腹盆腔广泛转移，瘀血与水湿互结停留于腹盆腔而造成癌性腹水（腹盆腔积液），导致患者下腹部胀满疼痛。治疗当以逐瘀通络、利水消肿为法。当归芍药散“血水同治”，与本案之方证甚为合拍，故选而用之。更加枳壳、延胡索、川楝子行气止痛，益母草、川牛膝、桃仁活血逐瘀利水，鸡内金健胃消食、化瘀消积，祛邪不忘扶正，处处不忘保胃气。三诊加酒大黄、土鳖虫、水蛭粉以破瘀通经、利水消肿。四诊患者口渴，考虑中药逐瘀利水伤阴所致，遂加天花粉、煅牡蛎，取生津止渴之意，津液得生，则口渴自解。本案患者病程迁延日久，历经西医手术及放化疗，临床症状及病机复杂，可谓《伤寒论》所称“坏病”，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。本案之癌性腹水患者历经四诊，患者服中药40余剂，病程虽迁延日久，但始终抓住瘀血与水湿互结“血水同病”的病机特点和“血不利则为水”的病理基础，“血水同治”，以当归芍药散为基本方灵活化裁加减，疗效明显。
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