原创
王蓄之
天下无疾
2024-07-02 08:30
北京
中医诊断学的重要性，不言而喻。毕竟看病，就是从诊断开始的。不过，身为学生，真实体验却未必如此。大一下学期，中诊开课时，本是兴冲冲的。但是一两个月过去，这种兴致已经被消磨掉了大半。学中医诊断，就是靠背，然后顺利通过考试，就完事了吗？
中医诊断学，包括四诊和辨证两部分。该讲的内容，老师在课上，一定是都讲过了；只可惜没留下太多印象，尤其望闻问诊法的部分。直到日后，无疾自己做老师，开始讲中医诊断，才慢慢意识到问题所在：缺少实践。
这里说的实践，还不是到临床去跟诊，更不是亲手诊治，而是说老师的实践积淀，以及在讲课时可以融汇的实践案例。
回顾初登讲台的一段时间，无疾自己对此的感触颇深。二十多岁，硕士毕业，直接走上讲台，连医师资格还没拿到，更不用说成规模的临床经验了。当时的自己，能讲出什么内容，是可想而知的。如今看来，那其实不是在讲课，只是知识的搬运工。从书本文字，搬到课堂口语；从彼课堂所学，搬到此课堂来讲。课上，没有我，没有我的经历，我的感受，我的认识；最多是对知识做些整理，让条理清晰一些。而老师，本该如此吗？
回到当年的中诊课堂，讲到脉诊时，有件事印象颇深。老师说：现在讲的脉象，你们以后恐怕很难记得住。能把脉象的分类记住，就不错了。所谓的分类，就是浮沉迟数虚实等六脉为纲，对28种脉象所做的类别划分。具体即：浮洪濡散芤革，沉伏牢弱；迟缓涩结，数疾动促；虚细微代短，实滑弦紧长。老师如此讲，做学生，自然视作珍宝，一通背。之后呢？完全不知道有什么用，该怎样用。
出于不满足，无疾又自行背诵了《濒湖脉学》，想来应该有所帮助。而实际情况，仍不能满意；除了开口朗朗的歌诀，一无所获。对于脉诊，学完诊断，只能说，一窍不通。这种情形，与近年来无疾对爱好者讲授脉诊的效果，形成鲜明对比。一个中医小白，短短三天时间，就可以基本掌握临床最常见的四五种脉象，为什么大学一个学期下来，对脉诊的认识，还是“指下难明”呢？甚至不只是一个学期，做了十几年医生，提到脉诊，还是一头雾水的情况，也不罕见。问题到底出在哪呢？
首先是认识，其次是方法。脉诊到底有没有意义？到底重要不重要？如果心里认为，脉诊就是故弄玄虚，是骗人的，连提起来都觉得羞耻；有这样的想法，最好的出路，是远离中医界，免得误人误己。如果认为，脉诊或许有用，但是可有可无，不掌握脉诊，对学好中医的影响不大；这样的朋友，搞中医临床或许可以，但作为主讲中医诊断的老师，大概是不称职的。最后，如果心里认可脉诊的价值，但无奈不知从何处入手，这时最需要的，是方法。
讲到脉诊学习的方法，无疾很有些话想说。走过一系列弯路，碰过一堵堵墙后，无疾发现，我们学脉诊时，有一个无比巨大的坑，几乎坑过所有人。其中的大部分，或许从此再没机会，从坑里爬出来。这个坑就是：学脉诊，而不是练诊脉。
说到底，脉诊是一项技能，而不是一门学问。我们需要的，是通过诊脉，获知体内气血状况的技术和能力，而不是滔滔不绝的理论阐发。要获得能力，最需要的途径，就不是读书背诵理解，这种学习知识的方法，而是需要不断的练习。只有通过一次又一次的体验，典型脉象的感觉，才会刻在心里，擦拭不去。但中医诊断的课堂学习过程，或许教学形式所限，或许老师认识受限，始终是以传授知识为主，实践体验极少，甚至几乎没有。
回想无疾当年，诊断课上讲到脉诊部分，基本是不掺杂实践内容的。至于同学间相互诊脉，也并非出于老师的刻意安排，当做个人兴趣理解，在小范围内施行，比较准确。这也是造成无疾学习困境的主要原因，课上听不懂，背书也没用。因为脉诊，压根就是要练的；老师此时的角色，应该是教练才对。
当然，教练也要有教练的方法。教练需要考虑的，是如何把课本知识，凝练成实践过程中，最有操作价值的几句话。教练需要做的，是手把手带学生体验，让学生亲身感知到，指力轻重的差别有多大，弦脉的绷紧感，会绷到什么程度。至于其他，怕教学任务完不成，就调整内容比例；教室教学不方便，就单独申请开实践课；二十多种脉象，根本找不全，也没法实践，那就先找最基本的三五种脉象来带。一周不行就三周，三周不够就五周。再普通的中医学生，这样的一个学期过来，无论如何，脉诊也能入门了。这，才是一个中医诊断老师应该做的。
再补充一点。学脉诊还有一个要点：要多对比，而不是一直看自己。脉诊学习的关键在脉象，也就是所谓的弦脉、滑脉、细脉等。对医生来说，这些脉象的本质，是手指触碰到脉搏跳动时，手指下产生的感觉。对普通人，未经专业的脉诊练习训练的话，手指下能分辨出的感觉，主要就是两种：跳和不跳。不过，悉心体会一下就会发现，这些脉在跳动时，手指下的感觉，是不一样的。有些力量大，有些就很无力；有些绷得很紧，有些就很松软；有些很粗壮，有些很细小。这些感觉，就是脉象。
感觉这个东西，和知识不一样。知识可以用头脑去分析，去理解；感觉只有用心体验。在体验的过程中，如果一件事物是一成不变的，心会很快适应这种节奏，不再敏感。让心重新敏感起来的办法，最有效的，就是变。刚才跳的很有力，现在怎样一下没劲了？刚才看到的，是绷紧的，怎么现在变软了？这样通过对比观察变化，认识不同，是快速掌握脉诊技术的关键。
一讲脉诊话就多。暂时打住，总结一下：脉诊学习，一重体验，二要对比。
对诊断二字，无疾在读书时理解尚浅，只知道中医诊断分为四诊和辨证两部分。随着认识深入，发现所谓诊断，其实是诊法与断法的合称。诊法，即诊察之法，要在明察秋毫，尽可能丰富的掌握病症信息。断法，即判断之法，要在决断分明，断出病位病性病因病势。诊法相通，止有四诊。断法，却有八纲、脏腑，六经、温病的区别，即各种辨证体系。相当于，各不同流派的医生，在各自学术观点的指导下，对四诊得来的信息，加以分析统合，最终得到各自对病位、病性等的判断，进而给出相应的治疗方案。
一句话，诊察方法、内容和结果，大体是通用的；而断法给出的判断，可以因医生、学派、观点的差别有异。实际上，中医丰富的各家学说，体现在临床上，差别首先就在断法。选择怎样的断法，重在断脏腑，断六经、卫气营血，还是断经脉，直接决定着医生对病情的认识，以及接下来的治疗思路。在各种断法体系，也就是辨证体系中，对今天以内科病为主体的中医临床来说，脏腑辨证，无疑是最重要的辨证体系；也是中医诊断学的重中之重。问题是，对如此重要的脏腑辨证，应该怎么教？怎么学？
回顾当年，中医诊断课上，脏腑辨证，基本上就是一道排列组合题。老师对最初几个证型，粗略讲解后，剩下的大部分内容，都是由每个同学，自己上台讲的。当时不懂，只觉得中医诊断，非常非常容易。几个固定证型，背下来，就会看病了。甚至也不需要背，只要大概记住几个点，比如见到舌红苔黄脉滑数，必属痰热；见到五心烦热，一定阴虚。
直到自己上临床，当老师，才逐渐意识到，问题出在哪。不错，脏腑辨证的基础知识并不复杂。但断法和诊法一样，本质上，不是知识，而是能力。患者需要的，不是会做题，拿满分的考生，而是根据自己的实际问题，给出明确诊断，开出有效处方的医生。这种诊断能力，同样不是靠学出来，背出来的，而是靠练出来的。如果学习的目的不只是应付考试，更是要成为一名合格的医生，那么课堂教学的内容，那些大段雷同的，学生完全可以自学的部分，为什么不让位给诊断练习呢？
现代中医教育备受质疑，很大的一个点，就是学生读完大学，不会看病。实际上，看病需要的是诊断能力，而学校教的是诊断知识。二者有联系，密不可分，但始终是两件事。缺少练习，诊断知识，不会自动转化成诊断能力。所以大学学了五年，前四年都在学知识，最后一年在打杂，没机会上手练，怎么能会看病呢？
再说老师。教中医诊断，需要两个老师。第一个传授知识，关键是要把内容讲明白。对老师的要求是，勤于思考，善于分析，把症状背后的机理推究明白，再清晰地表达出来。第二个带教练习，主要工作内容是整理案例。无论自己的实战，还是他人的医案，从易到难，把案例分类、分组，指导学生练习，并指出练习中出现的问题。两个老师，当然可以是一个人。
#artContent img #artContent h1#artContent p img#artContent table
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=37874
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
