三尖瓣环贴靠的难点
特别是合并较长的下位峡部时，导管很难贴靠固定在瓣环上。从右前斜位看，从冠状窦开口（根据冠状窦电极的转折点位置判断）到下腔静脉的距离，在下腔静脉所有导管均重叠在一起，因此可选择合适的导管贴靠方法。若失败，导管可沿着右房游离壁打个大弯反向贴靠三尖瓣环（图12.1）。当完全反向时，通过松弯可确认是否贴靠。
另外一个替代方法是使用长、预成形或可调弯鞘来稳定导管并维持导管—组织之间的良好贴靠。
三尖瓣环前侧部分
在三尖瓣环周围，很难维持导管的稳定贴靠。经颈内静脉或锁骨下静脉的上腔静脉途径相对容易贴靠三尖瓣环（图12.2）。
冠状窦
经股静脉途径很难进入冠状窦近端，特别是近端分支，如心中静脉。在冠状窦口直接造影，例如使用AL2弯曲导管，可明确看到任何畸形改变，譬如不同大小的憩室，将导管直接贴靠于憩室颈部还是很困难的。经上腔静脉途径相对容易放置冠状窦电极，即使冠状窦入口存在较大的静脉瓣（图12.3）。
永存左上腔静脉
永存左上腔静脉发生率大约为0.3％，其通过冠状窦直接进入右房（图12.4）。这提示左房斜静脉（Marshall静脉）完全开放。其沿着左房侧壁在左心耳和左肺静脉之间从上至下，然后沿着后壁和下壁与冠状窦汇合。通常这些病例存在冠状窦扩张。由于冠状窦的扩张，冠状窦壁似乎很薄，但部分病例可内嵌有肌袖。扩大的冠状窦可能会被误诊为房间隔缺损。一旦怀疑存在左上腔，可直接造影证实冠状窦扩张（图12.4）。
肺静脉造影
相比于其他肺静脉，有时候部分肺静脉开口很难进入。对于很多术者，导管进入右下肺静脉难度最大，主要是因为太靠近卵圆窝。直接前送导管很容易导致穿间隔鞘管退出左房，采用多功能造影管的逐步方法非常有用（图12.5）。
一个替代的方法为根据左前斜位选择导管，然后朝左房后壁旋转，同时进行造影。该技巧类似于可调弯鞘管的打大环固定（图12.6）。
导管操作技巧
特别是操作非直线性导管如环状导管，应谨慎操作避免导管嵌顿在乳头肌或二尖瓣环（图12.7）。另外一个要点就是保持导管与尾线连接而随时记录心电信号以指导导管操作：腔内电图的心室信号清晰可见时表明导管已经很靠近二尖瓣环；心房电位消失时必须即刻进行两个垂直体位透视，以排除导管误入心室。
常见左房穿孔位置
最常见的左房穿孔位置之一为与房间隔穿刺点相反方向而靠近顶壁的位置。尽管穿刺装置的扩张管头端相对柔软，但由于内嵌了穿刺针（即使穿刺针没有伸出扩张管），其头端还是很锋利。左房顶壁靠近左上肺静脉开口处很容易穿孔，而术者很难于第一时间发现，所以在较短时间内导致心脏压塞。鉴于穿孔为机械性撕裂伤口，而非穿刺所致，多数病例需要外科手术修补（图12.8）。相比于常规房间隔穿刺位点，经过未闭卵圆孔的穿刺点位置更高，使得左房顶壁的穿孔风险增加。
房间隔穿刺过程中的心脏穿孔
若房间隔穿刺点距离常规卵圆窝的位置过高，穿刺鞘管可能穿出心脏，直接进入大动脉。主动脉靠前贴近卵圆窝的前边缘，而肺动脉干更加靠前。若穿刺点特别靠前，就有可能损伤肺动脉（图12.9）。于右前斜位仔细检查确定房间隔穿刺位点，借助His束电极或无冠窦内的猪尾巴导管明确标记主动脉，可减少并发症发生风险。如果房间隔穿刺点特别靠上，就可能穿破左房顶壁和肺动脉分叉处或者左肺动脉。于心腔内监测房间隔穿刺针头端压力，若记录到典型的左房压力就可确认房间隔穿刺针顺利进入左房。当房间隔穿刺针继续前送顶住左房壁或顶壁时，压力曲线再次变平坦或升高，这一现象警示术者可能即将出现心脏穿孔。
来源：Dobutamine
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