洪某，女，67岁，初诊日期：H22017年4月7日。
主诉：反复失眠7个月，口干3年。
现病史：患者口干、舌干3年，约7个月前又出现反复失眠，眠后全身乏力，为求中医治疗，就诊于我处。
刻下证：患者每天晚上11点左右即可入睡，无入睡困难，但凌晨1-3点左右即醒，醒后3个小时之后才能再次入睡，一般可睡到早上8点，醒后感觉全身乏力，有疲劳感。口干、舌干，自觉舌头和上腭黏在一起，脾气急，偏怕冷，大便1日1次，偏干。
查体：体型偏瘦，面色萎黄，舌暗红，根部黄腻，脉弦细。
方证辨证
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠，夜里醒后入睡困难，醒后感觉全身乏力，有疲劳感，脾气急，脉弦细。符合酸枣仁汤的方证，故方证辨证为酸枣仁汤证。
诊断与治疗
诊断：失眠 酸枣仁汤证。
治疗：方用酸枣仁汤。
酸枣仁65g，川 芎18g，知 母18g，茯 苓18g，生甘草9g。
７剂，日1剂，水煎服，酸枣仁先煎半小时，早上不服用药，分2次，晚饭前半小时服用1次，晚饭后半小时服用1次。
二诊（４月17日）：患者诉2剂药后诸症均有好转，夜里醒后10分钟内即可再次入睡，无全身乏力症状，口干愈。
治疗：效不更方，继服前方，只做剂量调整，方药如下：
酸枣仁70g，川 芎18g，知 母18g，茯 苓18g，生甘草9g。
７剂，日1剂，水煎服，酸枣仁先煎半小时，早上不服用药，分2次，晚饭前半小时服用1次，晚饭后半小时服用1次。
随访：7剂后，患者诉失眠痊愈，夜里醒后能马上再次入睡，口干、全身乏力均痊愈。
随访2周无复发，患者的满意高兴溢于言表。
按语
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方 酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两（《深师》有生姜二两）。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”酸枣仁汤的病机是血虚生热，上扰心神，是以养血安神为治法。如清·徐彬《金匮要略论注·卷六》中提到“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气不顺也。其过当责心，然心之火盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火，故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为君，知母凉肺胃之气，甘草泄心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。”由此可见肝血不足，虚热自生，热扰于心，则心烦不得眠；虚热上炎，则咽干口燥，舌苔黄燥等，用酸枣仁汤养血安神佐以清热除烦皆可除去。
清·陈修园在《金匮要略浅注·卷三》中认为“又一种心火炽盛，实由肝郁而成。木能生火，火盛则肝魂不安，此虚劳兼见之症，亦虚劳常用之症，故特为之分别曰虚劳，虚烦不得眠，以酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母 茯苓各二两 川芎一两。”这个关于《金匮要略浅注·卷三》记载的酸枣仁汤的剂量，特别有意思，陈修园主张酸枣仁汤中的川芎减为一两，这个在临床上有很意义。实际上，临床上如果运用酸枣仁汤原方不效（当然用原方原量也经常有效），减少川芎的用量则变为有效。原因可能是川芎，味辛温，量大易导致失眠。笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠，夜里醒后入睡困难，醒后感觉全身乏力，有疲劳感，脾气急，脉弦细。符合酸枣仁汤的方证，故投之以治失眠。
另外，笔者体会到酸枣仁汤想要达到理想的疗效应注意三点：一为酸枣仁用量要大，且遵循仲景原意应先煎；二为尽量遵从原方比例，即甘草：知母：茯苓：川芎应为1：2：2：2，如不效，可以遵循陈修园《金匮要略浅注》之意，减少川芎用量；2，三为服用时间以晚饭前后半小时效佳。
方证总结
酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。
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